Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г



страница9/10
Дата19.08.2017
Размер1.73 Mb.
ТипОбзор


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Председатели: Член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий отделением хирургии пищевода (2-е торакальное) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, профессор кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Евгений Иосифович СИГАЛ, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Магомед Ахмедович ХАМИДОВ, член правлений РОХ и РОЭХ, главный хирург и руководитель клиники хирургии и онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ, лауреат премии им. Ленинского Комсомола, доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич ЕГИЕВ, руководитель лаборатории новых хирургических технологий Московского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, доктор медицинских наук, профессор Андрей Андреевич ГУЛЯЕВ.


Профессор кафедры хирургических болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, пофессор кафедры факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, заведующий первым хирургическим отделением Дорожной клинической больницы на ст. Ростов – главный, доктор медицинских наук Александр Георгиевич ХИТАРЬЯН, заведующий кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, главный хирург МЗ КБР, доктор медицинских наук, профессор Исмаил Алимович МИЗИЕВ и др. представили доклад «Отдаленные результаты хирургического лечения грых пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопических технологий».

В основу исследования положены результаты обследования и лечения 348 больных с различными типами ГПОД, находившихся на лечении в Первом хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» Северо-Кавказской железной дороги с 1994 по 2012г. У 117 (33,6%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 150 (43,1%)–кардиальные, у 81 (23,3%)–кардиофундальные. Возраст больных варьировал от 26 до 79 лет (средний возраст-46,4±2,1 года), женщин было 191 чел. (54,9%), а мужчин-157 чел. (45,1%). Из общего числа случаев 222 (63,8%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, 42 (12,1%)-лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокрурорафией сетчатым эксплантатом, 76 (21,8%)-лапароскопическая фундопликация по Тупе с задней крурорафией, 8 (2,3%)-лапароскопическая фундопликация по Дору с задней крурорафией.


Наиболее часто ГПОД встречались в возрасте от 40 до 60 лет, причем подавляющее число больных было старше 50 лет. Большинству больных хирургическое лечение ГПОД проводилось в сравнительно поздние сроки после начала заболевания, с анамнезом заболевания до 5 и более лет. 
222 пациента, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, составили общую (эпидемиологическую) группу. В клиническое исследование объединили 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 18 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%)-кардиальные, у 67 (62,7%)-кардиофундальные. В основную группу (n=42) включили 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. Больным основной группы выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом. Контрольную группу (n=65) составили 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) – с кардиофундальными грыжами. В контрольной группе была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней диафрагмокрурорафией.
Для оптимизации тактики выбора оперативного лечения ГПОД нами была предложена собственная методика, основанная на исследовании биомеханических закономерностей течения ГПОД. Суть предложенной нами методики заключается в том, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного, определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле: K=F/d. Данный показатель хорошо коррелирует с частотой послеоперационных рецидивов (коэффициент корреляции 0,89, p<0.001). Поэтому было решено использовать его для выбора тактики хирургического лечения ГПОД. В зависимости от величины коэффициента напряжения выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД: при значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию; при значениях К 0,3-0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы; при значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии. Использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар её вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. Данная методика была оформлена в виде Патента РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы».
Сравнительный анализ отдаленных результатов в основной и контрольной группах показал: у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофундальных ГПОД без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой (контрольная группа) рецидивы грыж были отмечены у 12 (18,4%) в сроки до 3 лет. Рецидивов грыж при выполнении диафрагмокруропластики проленовой сеткой (основная группа) не наблюдалось.
Предложенная методика оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 14 лет.
По мнению авторов, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата.

Главный врач клиники Башкирского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой хирургических болезней и новых технологий БГМУ, Олег Владимирович ГАЛИМОВ, профессор, доктор медицинских наук Владислав Олегович ХАНОВ и др. представили доклад «Лапароскопическая коррекция сложных и рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы».

На клинических базах этой кафедры накоплен опыт выполнения 874 лапароскопических операций с целью коррекции ГПОД. Средний возраст пациентов составил 51,3 года, преобладали пациенты женского пола 525 (60,1%) мужчин было 349 (39,9%). Длительность заболевания составляла от 1,5 до 14 лет. 


Дополнительно при инструментальном обследовании проводили измерение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) хорошо зарекомендовавшим себя, разработанным в клинике способом (Патент РФ на изобретение № 2088158).
Оперативные вмешательства выполнялись нами при наличии воспалительных изменений в нижней трети пищевода с соответствующей клинической симптоматикой, подтвержденной результатами инструментального обследования и не купирующаяся курсами консервативной терапии. 
Из всех оперированных больных 57 (6,5%) человек оперированы на фоне осложненного течения заболевания при наличии пептического эзофагита с явлениями эрозирования и изъявления, на фоне развития рубцовых изменений нижней трети пищевода и эпизодов кровотечений в анамнезе. У 28 (3,2%) пациентов диагностирован пищевод Баррета.
С клиникой рецидива заболевания в стационар поступило 37 (4,2%) пациентов, оперированных в различных клиниках города и республики. После предварительного дообследования все они были оперированы повторно. У 5 (0,6%) ввиду выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости вынуждены были перейти на лапаротомию. 
При выборе антирефлюксной операции предпочтение в 758 (86,7%) случаях отдавалось фундопликации по Nissen как наиболее адекватной процедуре, способной противостоять забросу желудочного содержимого в пищевод. Неполные фундопликации в различных вариантах (Toupet, Dor, Lortat-Jacob и др.) выполнены 97 (11,1%) пациентам, эзофагофундорафия как окончательный этап операции выбрана у 19 (2,2%) больных при снижении клапанной, но относительно сохраненной по данным эндоманометрии жомной функции кардии и возникновении технических сложностей при мобилизации абдоминального отдела пищевода. Последний вариант чаще встречался у пациентов с рецидивными ГПОД.
Выполнение коррекции ПОД считали показанным при его расширении более 3,5см, что было отмечено у 246 (28,1%) больных. Для этого диафрагмокрурорафия осуществлена в 158 (18,1%) наблюдениях и в 88 (10,1%) случаях выполнено протезирование ПОД сетчатым имплантом. 
Симультанные лапароскопические вмешательства наряду с коррекцией кардии включали в 126 (14,4%) случаях включали холецистэктомию, в 47 (5,4%) висцеролиз, в 28 (3,2%) удаление доброкачественных опухолей яичников, в 12 (1,4) различные варианты герниопластики.
Авторами проанализированы результаты лечения всех пациентов с ГПОД в ближайшие, а у 391 (33,3%) в отдаленные сроки до 7 лет после хирургического вмешательства. В наших наблюдениях летальных исходов не было. Интраоперационно у 19 (2,2%) больных отмечено развитие наиболее часто встречающихся для таких вмешательств осложнений, в виде повреждения левого плеврального синуса с развитием пневмоторакса, перфорация задней стенки пищевода, артериальные кровотечения. Конверсия выполнена у 7 (0,8%) пациентов. Наиболее часто в раннем послеоперационном периоде отмечалась преходящая дисфагия – 137 (15,7%), при этом было отмечено, что во всех случаях антирефлюксная операция включала диафрагмокрурорафию. Нарушения функции органов дыхания имели место в 28 (3,2%) наблюдениях. В 3 (0,4%) случаях послеоперационный период осложнился острым суральным флеботромбозом. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией. В отдаленном периоде неудовлетворительный результат в виде рецидива грыжи отмечен у 26 (2,9%) человек, с соответствующей клинической симптоматикой. 
Таким образом, отбор больных на антирефлюксную операцию при ГПОД должен вестись по строгим показаниям, основанным на данных комплексного клинико-инструментального обследования, включающего проведение рентгенологических проб, фиброэндоскопии, рН-метрического и эзофагоманометрического мониторинга. Лапароскопические операции при лечении больных ГПОД являются операциями выбора и при необходимости позволяют без расширения доступа успешно выполнить одномоментную коррекцию сочетанной патологии органов брюшной полости. При наличии рецидива и осложненного течения заболевания оперативное вмешательство должно начинаться с лапароскопического этапа.

Член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий отделением хирургии пищевода (2-е торакальное) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, профессор кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Евгений Иосифович СИГАЛ и др. представили сообщение об эндохирургическом лечении ахалазии кардии.

Авторами был проведен ретроспективный анализ лапароскопических эзофагокардиомиотомий по Геллеру за период с 1998 года по 2011 год. Всем больным лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру дополнена передней модифицированной фундопликацией по Дору с элементами Лорта-Жакоба с использованием трансиллюминационного зонда, для контроля целостности слизистой стенки.

Наиболее оптимальным вариантом признанным многими в мире является эзофагокардиомиотомия по Геллеру предложенная и примененная им в 1913г. Внедрение в 1991 году лапароскопической кардиомиотомии, улучшение инструментов и оптики привело к широкому распространению миниинвазивного доступа в хирургии кардиоэзофагеальной области. Однако, несмотря на малую травматичность доступа, хороший косметический эффект, раннюю реабилитацию больного, имеются специфические осложнения в ходе лапароскопической эзофагокардиомиотомии в виде интраоперационной перфорации слизистой пищевода, которая встречается по данным литературы, в 8-25% случаев. Как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных по данным различных авторов.

В период с 1998 года по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение №2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан 141 больному ахалазией кардии выполнили лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру, дополненнную передней модифицированной гемифундопликацией по Дору с элементами эзофагофундорафии Лорта-Жакоба. Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода в процессе кардиомиотомии использовали трансилюминационный зонд, который вводили в пищевод перед началом операции. Мужчин было – 66 , женщин – 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет).

Положительные результаты малоинвазивного лечения достигнуты у 82,3% больных. Среди осложнений превалировали перфорации слизистой оболочки пищевода у 18% (25) пациентов, которые диагностированы и устранены интраоперационно при помощи трансиллюминационного зонда. Послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных. Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализи-рованной тактики. Летальности и конверсии к лапаротомии во время хирургических вмешательств не было.


Авторы пришли к следующим выводам: эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной фундопликацией по Дору, является операцией выбора в лечении АК 1-3степени; использование трансилюминационного зонда для контроля целостности слизистой оболочки пищевода является элементом своевременного выявления интраоперационой перфорации пищевода; в целом на различных сроках наблюдения послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных.

Кафедра факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Александр Фёдорович ЧЕРНОУСОВ, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Витальевна ХОРОБРЫХ и др.) представила работу «Лапароскопические антирефлюксные операции у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом».

Обладая опытом хирургического лечения более 1000 больных с РЭ различной степени тяжести с 2009 г. авторы начали выполнение антирефлюксных операций с использованием эндовидеохирургических технологий. Лапароскопическую фундопликацию в нашей модификации выполнили 38 больным, лапароскопическую клапанную гастропликацию – 32. Возраст колебался от 16 до 83 лет (средний возраст 56,0 ± 13,9 лет). У всех больных диагностирован РЭ средней и тяжелой степени. Осложнения тяжелого РЭ диагностированы у 46,7% пациентов: 14% пациентов выявлена кишечная метаплазия слизистой пищевода – пищевод Барретта; у 7,7% – короткая пептическая стриктура пищевода; у 8,9% пациентов диагностирована круглая язва пищевода. При этом у 12% больных выявлено сочетание нескольких осложнений. Общая продолжительность госпитализации составила 18,1±4,4 суток. 
Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. У абсолютного большинства больных (96%) получены хорошие непосредственные и отдаленные функциональные результаты и исчезновение клинической симптоматики. Результаты динамического наблюдения и обследования в сроки от 6 месяцев до 3 лет продемонстрировали закономерности, сходные с изменениями качества жизни и клинических симптомов. 
Таким образом, адаптация отработанных открытых антирефлюксных операций для выполнения их из лапароскопического доступа привела к снижению частоты развития послеоперационных осложнений и сокращению сроков пребывания больных в стационаре, не снижая при этом качество и надежность вновь созданного антирефлюксного клапана.

Сотрудники кафедры хирургии и эндоскопии Пензенского института усовершенствования врачей (Ирина Владимировна СТЕШКИНА и др.) представили медико-экономическая оценка различных способов оперативного лечения ГЭРБ и ГПОД.



В клинике ПИУВ используется оригинальный эндоскопический малотравматичный способ, который осуществляется путем фиксации пищеводно-желудочного перехода полипропиленовой лентой, которая, в свою очередь, крепится к передней брюшной стенке. Изучались непосредственные результаты лечения и медико-экономические показатели в трех группах пациен¬тов, перенесших традиционную крурорафию с фундопликацией (11 – 1 группа), лапароскопическую фиксакцию угла Гиса полипропиленовой лентой к передней брюшной стенке (63 - 2) и лапароскопические симультанные операции по поводу ГПОД и холецистолитиаза (12 - 3). При оценке экономических затрат мы пользовались приказом Минздрава РФ №163 от 27.08.02 oб утверждении отраслевого стандарта "Клинико-экономические исследования. Общие положения". Стоимость лечения пациента с ГПОД в стационаре включает: стоимость операции; стоимость послеоперационной реабилитации; стоимость пребывания в стационаре. В расчет стоимости операции мы включили: стоимость обезболивания; амортизацию оборудования; оплату труда персонала; оплату стоимости расходных материалов.
Средняя стоимость интубационного наркоза при различных способах операции (в рублях) в группах составила: 1 – 3720.09±146.36; 2 – 2631.67±64.62; 3 – 2981.26±56.73, т.е. почти в 1,5 раза выше при классическом варианте. Причем в последние годы наблюдается снижение показателя во 2 и 3 группах, что мы связываем с уменьшением затрат времени на выполнение операции, вследствие наработки практических навыков хирурга. 
Себестоимость выполнения операций составила: 1 – 1710.84±198.67, 2 – 1053.06±53.56, 3 – 1448.78±47.15. Опять же стои¬мость операции лапароскопическим способом ниже, даже при выполнении симультанных вмешательств. На выполнение операции во второй группе затрачивается значительно меньше расходных материалов и времени, соответственно, ниже оценочная стоимость работы медперсонала. Выполнение традиционной операции из лапаротомического доступа не требует специального оборудования, что, по идее, должно делать этот способ операции наиболее дешевым, так как снижаются расходы на приобретение и ремонт дорогостоящих инструментов и аппаратов, однако увеличиваются расходы на оплату труда персонала, перевязочный и шовный материалы, операционное оборудование и помещение задействуется на более длительное время.
Затраты на лекарственное обеспечение пациента первой группы почти в 25 раз превышают, чем во второй и почти в 4 раза, чем в третьей (1 - 3 746,43±208.48, 2 - 158,57±11.43, 3 - 1086,54±87.79), это при том, что при симультанных вмешательствах явно просматривается перестраховка. Ежегодное увеличение затрат связано с возрастанием стоимости лекарственных препаратов. 
Возрастает средний срок пребывания пациента в стационаре при классическом доступе, увеличивается и стоимость: 1 – 12,4±2,7к/д - 13 169.53±265.67руб.; 2 – 6,1±0,3к/д - 8 380.58±123.54руб.; 3 - 7,9±0,4к/д - 13 049.81±142.93руб. Средние сроки лечения во 2 и 3 группах могут быть еще меньше при хозрасчётном подходе. 
Общая же стоимость лечения в исследуемых группах составила: 1 - 22 346.89±452.85руб.; 2 - 12 223.88±163.66руб.; 3 - 18 566.39±143.67руб., то есть суммарно почти в 2 раза возрастает стоимость лечения в группе сравнения, и ежегодная стоимость в первой группе увеличивается, а во 2 и 3 – уменьшается.
Анализ экономической эффективности различных способов оперативного лечения показал, что к наибольшим затратам на оперативное лечение ГЭРБ и ГПОД приводит выполнение операции традиционными способами.

Член правлений РОХ и РОЭХ, руководитель клиники общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович ОСКРЕТКОВ с коллегами провёл сравнительную оценку реконструктивно-восстановительных операций у больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.



В клинике видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с различными вариантами эзофагопластики произведена 49 пациентам с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода. Показанием для выполнения реконструктивного вмешательства являлась невозможность дилатации пищевода вследствие облитерации его просвета, наличия протяженной ригидной стриктуры, не поддающейся бужированию, частое рецидивирование рубцового сужения после дилатации пищевода. 
Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода выполнялась из правостороннего торакоскопического доступа. Ключевым моментом вмешательства было выделение пищевода из рубцово-измененной периэзофагеальной клетчатки выше непарной вены, его пересечение и низведение дистальной культи пищевода через тоннель, сформированный под дугой v. аzigos. 
Необходимость конверсии видеоторакоскопического доступа у 3 больных (6,1%) возникла в связи с невозможностью дифференцирования пищевода в рубцовоизмененной периэзофагеальной клетчатке, у 3 пациентов (6,1%) вследствие кровотечения из непарной вены в процессе формирования тоннеля и низведения дистальной культи пищевода. Основанием для продолжения операции из торакотомного доступа у 1 больного (2,0%) явилось вскрытие пищеводно-трахеального свища, в одном наблюдении (2%) выраженные инфильтративно-воспалительные изменения пищевода и окружающих его тканей. Четырем больным, которым произведена торакотомия, реконструктивное вмешательство разделено на два этапа в связи с высокой травматичностью экстирпации пищевода из торакотомного доступа на фоне исходного белково-энергетического дефицита у оперированных больных.
В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую экстирпацию пищевода количество серозно-геморрагического отделяемого по дренажам из правой плевральной полости в течение первых двух суток после операции было достоверно меньше (272,8±45,2 мл. и 255,4±35,8 мл.), чем после операции, сопровождавшейся конверсией торакоскопического доступа (507,1±114,5 мл. и 378,5±91,1 мл.). Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода было развитие пневмонии, которая достоверно реже регистрировалась после видеоторакоскопического вмешательства (39,0% и 87,5% соответственно).
Одномоментная эзофагопластика целым желудком произведена 15 пациентам, трубкой из большой кривизны желудка – 6, толстой кишкой – 14 больным. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофаголастикой целым желудком была выполнена 10 пациентам.
Длительность видеоторакоскопического этапа операции составила в среднем 2 часа, 10 минут. Она была меньшей в группе пациентов, которым в качестве реконструктивного этапа операции произведена видеолапароскопическая эзофагопластика целым желудком (101±5 мин.). При пластике пищевода желудком из лапаротомного доступа видеоторакоскопический этап операции длился 121,6±8,5 мин., у больных, которым выполнена эзофагоколопластика - 137,9 мин. Это связано с постепенным накоплением опыта выполнения видеоторакоскопической экстирпации пищевода. Время выполнения эзофагогастропластики из лапаротомного и видеолапароскопического доступов было практически одинаковым (289,5±11,9 мин. и 290±23,6 мин.). Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной эзофагоколопластикой была самой продолжительной, достоверно отличалась от продолжительности видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (350±6,4 мин.). 
Осложнения, требующие хирургической коррекции после реконструктивного этапа операции из лапаротомного доступа возникли у 10 пациентов (20,4±5,8%). После видеолапароскопической эзофагогастропластики таких осложнений не наблюдалось.
Сокращение сроков стационарного лечения за счет послеоперационного периода отмечено в группе пациентов, которым выполнена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (12,1±0,5 к/д) в сравнении с больными, перенесшими эзофагогастропластику (20,5±3,6 к/д) и эзофагоколопластику (18,9 к/д) из лапаротомного доступа. 
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены путем анкетирования больных с использованием модифицированного опросника SF-36. При сравнении отдельных показателей качества жизни до и после оперативного лечения установлено достоверное улучшение физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности. Показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и психического здоровья после операции существенно увеличивались и приближались к статистически значимой величине (р = 0,06 и р = 0,07 соответственно).
Таким образом, видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой с минимальным числом осложнений позволяет восстановить естественное энтеральное питание, обеспечивает улучшение качества жизни оперированных больных.

Главный научный сотрудник Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич АЛЛАХВЕРДЯН, руководитель хирургического торакального отделения МОНИКИ, доктор медицинских наук, профессор Валентин Сергеевич МАЗУРИН и др. представили доклад «Целесообразность выполнения лапароскопической фундопликации при лечении пептических стриктур пищевода».

В основе исследования - результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж =101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) – параэзофагеальные, кардиофундальные - у 3% (6).


В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая –62,1% (41/66), «открытая» –37,9% (25\66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену – 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике – 11. 
Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)).
Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию – у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25). 
Авторы показали, что лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера. Считаем подобные вмешательства методом выбора в комплесном лечении больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными пептическими стриктурами пищевода.

Сотрудники Одесского национального медицинского университета аспирант кафедры хирургии № 1  Владимир Юрьевич ГРУБНИК, главный хирург Управления здравоохранения Одесского городского совета Владимир Анатольевич ФОМЕНКО и заведующий кафедрой хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета, лауреат государственной премии Украины, член правления и председатель комитета по международным связям ассоциации эндоскопических хирургов Европы доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович ГРУБНИК представили новую лапароскопическую операцию для предотвращения кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка - лапароскопическую периэзофагеальную деваскуляризацию и фундэктомию, которая представляет серъезную альтернативу открытым операциям.

Начиная с 2007 по 2012 год в клинике на лечении состояло 532 пациента с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Среди них у 26 пациентов (4,9%) были массивные кровотечения из варикозных вен желудка. 10 из них имели источник кровотечения в кардии желудка и по малой кривизне совместно с пищеводными узлами (гастроэзофагеальный тип 1). Оставшиеся 16 пациентов имели источник кровотечения в зоне дна желудка. Из них мужчин было 12, женщин – 4. Средний возраст был 49,8±8,6 лет (33-68). У 4 пациентов это был первый эпизод кровотечения, у оставшихся 12 – рецидив (от 2 до 5 эпизодов). 5 пациентам были выполнены срочные операции по жизненным показаниям, 11 – плановые операции. Техника операции заключалась в следующем: мы использовани 4-5 троакаров – расположение их было сходным с таковым для лапароскопической фундопликации Ниссена. Проводили широкую деваскуляризацию большой кривизны. Периэзофагеальные сосуды также коагулировались. В дополнение клипировались левая желудочная артерия и вена. Проводилась резекция дна желудка 60-мм линейным степлером. Для контроля прошивания варикозных вен применялась интраоперационная эзофагоскопия. 
Средняя продолжительность операции составляла 94±12 мин. Средняя кровопотеря составляла 260±70 мл. В раннем послеоперационном периоде была одна смерть из-за несостоятельности степплерного шва, сепсиса и печеночной недостаточности. В одном случае была выполнена конверсия из-за массивного кровотечения из вен кардии желудка. Среднее время наблюдения за пациентами составляло 18,6 месяцев (6-32) За это время у 1 больного был рецидив кровотечения из желудочных венозных сосудов и у 1 больного – из пищеводных.

Таким образом, лапароскопическая периэзофагеальная деваскуляризация и фундэктомия представляет альтернативу открытым операциям у пациентов с кровотечениями из варикозно-расширенных вен желудка при циррозе печени.

Член правлений РОХ и РОЭХ, руководитель санкт-Петербургского Городского центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы, профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова доктор медицинских наук, профессор Григорий Михайлович РУТЕНБУРГ представил с коллегами работу «Современный подход к проблеме послеоперационных вентральных грыж».

Авторы поделились опытом лечения 28 пациентов с данной патологией, которые ранее перенесли традиционные операции: 17 - верхне-среднесрединные лапаротомии, 11 – средне-нижнесрединные лапаротомии. Средний возраст 54 года, при этом женщин 19 (67.8%), мужчин 9 (32,2%). Во всех наблюдениях к стандартному плановому предоперационному обследованию мы обязательно добавляли компьютерную томографию передней брюшной стенки для определения точных размеров грыжевых ворот, а так же выявления всех грыжевых дефектов, так в 20 (71,4%) наблюдениях авторы столкнулись с множественными дефектами. Данные томографии необходимы в первую очередь для подбора протеза адекватных размеров, так как край сетки должен на 5 см заходить за край грыжевых ворот. В тех случаях когда они встречались с множественными дефектами, размер сетки рассчитывался как расстояние между крайними границами + 10 см, а ширина - диметр самого большого + 10 см (максимальный размер дефекта в наших наблюдениях 15 см).


Все операции выполнялись под ЭТН. Троакары: 10 мм (оптический) устанавливаем в мезогастрии слева, максимально латеральнее и только по методике Хасана, учитывая возможный спаечный процесс; 10 мм (рабочий) в левом подреберье по передне-подмышечной линии; 5 мм у крыла подвздошной кости слева по передне-подмышечной линии. Учитывая перенесённые ранее операции, во всех случаях хирурги столкнулись со спаечным процессом, при этом считаем целесообразным применением для висцеро-париетального адгезиолизиса и подготовки площадки под устанавливаемый протез 5 мм ультразвукового диссектора. Во всех случаях авторы столкнулись с фиксированными грыжами, чаще всего это был большой сальник, но в 10 (35,7%) наблюдениях это были петли тонкой кишки, при том, сращения были настолько грубыми, что для низведения кишки в брюшную полость без десерозациии её потребовалось иссечение краёв грыжевых ворот с участком апоневроза. Для адекватной установки сетки есть условие - отсутствие жировой ткани, по этому в во всех случаях нам пришлось отсепаровывать круглую связку печени и складки брюшины ниже пупка. После подготовки площадки, при необходимости (если размер грыжевых ворот был больше 10 см) мы чрезкожно сводили края полипропиленовой нитью с использованием иглы для ушивания лапароскопических доступов. После этого приступали к установке протеза. Свернутая трубкой сетка через 10 мм троакар вводится в брюшную полость, расправляется и прикладывается к передней брюшной стенке полипропиленовым слоем, а неадгезивным покрытием, (которое со временем замещается собственной брюшиной) в сторону брюшной полости. Фиксация протеза происходит с помощью спиралевидного, или стандартного герниостеплера, обязательное условие - фиксация по периметру грыжевых ворот, краю импланта, а расстояние между скрепками не должно превышать 2 см. Операция заканчивалась контрольной лапароскопией, при необходимости на 1 сутки в брюшную полость устанавливался контрольный дренаж. Длительность операции в среднем составила 68 минут. Во всех случаях интраоперационно проводили антибактериальную профилактику. В послеоперационном периоде больные активизировались в 1е сутки после операции, а выписывались из стационара на 3е сутки под наблюдение врача хирурга по месту жительства. Рецидивов в данной группе не было.
Авторы считают, что лапароскопическая герниопластика ПОВГ может быть операцией выбора у определённой группы больных, а дальнейшее широкое внедрение ограничивается стоимостью расходных материалов не входящих с систему ОМС.

Заведующий кафедрой хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета, лауреат государственной премии Украины, член правления и председатель комитета по международным связям ассоциации эндоскопических хирургов Европы доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович ГРУБНИК с коллегами сделали доклад «Актуальные вопросы лапароскопического лечения вентральных грыж».

В период с 2005 по 2012 года на базе Одесской областной клинической больницы было прооперировано 164 пациента с послеоперационным вентральными грыжами. Средний возраст пациентов был 56.4±11.5 лет (от 28 до 79 лет). Пупочные грыжи были у 50 пациентов, околопупочные у 24 пациентов и вентральные послеоперационные грыжи у 91 пациента. Средний размер грыжевого дефекта был 122.7 ± 80.7 см². В первой группе больных (115 пациентов) использовали сетки фирмы Gore-Tex, Proceed с фиксацией их такерами и трансфасциальными швами. Во второй группе (49 пациентов) использовали облегченные ПТФЭ сетки MMDI с нитиноловым каркасом, которые фиксировали несколькими трансфасциальными швами. 


Для проведения лапароскопической операции, с помощью иглы Вереша накладывали пневмоперитонеум. Первый троакар обычно вводили в точке Пальмера на 2 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии, для предотвращения повреждения кишечника из-за спаечного процесса. Все троакары были расположены в виде дуги вокруг грыжевого дефекта. При наличии спаек в брюшной полости выполнялся адгезиолизис, затем выделяли грыжевой дефект, идентифицируя все дополнительные дефекты. Для выделения грыжевого дефекта использовались обычные лапароскопические ножницы вместо электрокоагуляции, для предупреждения термического повреждения кишечника. 
После выделение грыжевого дефекта определяли необходимый размер сетчатого трансплантата с учетом того, что сетка перекрывала грыжевой дефект, отступая от его краев не менее чем на 3-5 см. Затем к центру сетки прикрепляли нить для чрезкожной центровки сетки через центр грыжевого дефекта, с последующей фиксацией ее по углам с помощью нескольких трансфасциальных швов. При введении сетки в брюшную полость избегали ее контакта с кожей для предотвращения инфицирования. Для фиксации сеток у одной группы больных использовались трансфасциальные швы. Во второй группе применялся метод фиксации сеток «двойная корона» с использованием такеров, такеры размещали по окружности сетки в два ряда с интервалом между такерами 3 см, по типу “double crown”. 
У пяти пациентов (3%) была выполнена конверсия. У 6 пациентов выполнялся небольшой разрез над грыжевым дефектом для выделения грыжевого мешка, с последующим ушиванием разреза. 
При проведении данного исследования было два повреждения органов брюшной полости, с повреждением кишечника. Оба повреждения были ушиты лапароскопически. У двух пациентов была диагностирована частичная кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде. Одному пациенту была выполнена релапароскопия, после лапароскопического адгезиолизиса состояние больного улучшилось. Во втором случае консервативная терапия привела к выздоровлению пациента. 
Важным послеоперационным осложнениям для данной патологии являлось образование серомы. У 39 пациентов (23%) было выявлено образование серомы на месте установки сетчатого трансплантата. После использования обычной давящей повязки в течение одной недели после операции у 16% пациентов данная проблема была разрешена (р <0,000). Самый выраженный болевой синдром был у пациентов, которым для фиксации сетки использовали как трансфасциальные швы так и такеры, однако эти данные не являются достоверными (р = 0,078).
Троакарные грыжи были у 2х пациентов. Все грыжи были расположены по средней линии живота, при этом в обеих случаях грыжа образовалась после 10 мм троакара.
Рецидив грыжи наблюдался у 7 пациентов (4,4%) в среднем через 11,6 месяцев после операции (от 6 до 18 месяцев). При использовании такеров частота рецидивов составила 10%, по сравнению другими методами фиксации - 3,3%. Существовала определенная достоверность между использованием такеров и частотой рецидивов, р <0,000. 
Авторы имели возможность прооперировать 7 пациентов с рецидивными вентральными грыжами после лапароскопической герниопластики. У 2х пациентов причинной рецидивов была дислокация сетки в результате неадекватной фиксации ее к мышцам передней брюшной стенки. У 4х % пациентов причиной рецидива послужил не достаточный размер сетчатого трансплантата. И у одного пациента в позднем послеоперационном периоде сморщивание сетки послужило причиной рецидива.
Таким образом, использование лапароскопических методов лечения вентральных грыж позволяет снизить частоту рецидивов, а также уменьшить частоту раневых инфекций. Данный метод лечения может быть оптимальным при наличии сложных грыж и у пациентов с ожирением. Авторы считают, что основными причинами рецидивов является незамеченные дополнительные грыжи, а также использование сеток недостаточно адекватных размеров.

Сотрудники Пермской государственной медицинской академии им. Е. А. Вагнера (заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Аркадьевич САМАРЦЕВ и др.) представили результаты использования миниинвазвных методов гастростомии у 29 больных с дисфагией различной этиологии. У 16 человек наложена лапароскопически дополненная гастростома (I группа), а у 13 эндоскопическая гастростома (II группа).

Показанием к наложению лапароскопически дополненной гастростомы у пациентов I группы были: неопластический стеноз ротоглотки в стадии декоменсации - 7 пациентов, неопластический стеноз шейного и грудного отделов пищевода в стадии декомпенсации -7 пациентов, опухоль головного мозга с дисфагией- 2 пациента. Показаниями к выполнению эндоскопической гастростомы у пациентов II группы были- заболевания центральной нервной системы (гипоксическая энцефалопатия, опухоли и метастазы) с дисфагией- 10 пациентов, неопластический стеноз шейного отдела пищевода в стадии субкомпенсации -3 человека. 
Эндоскопическая гастростома выполнялась в условиях операционной под местной анестезией с внутривенной седацией пациента. При установке эндоскопической гастростомы после проведения эндоскопа в желудок выбирали место для пункции передней брюшной стенки вне белой линии живота и в бессосудистой зоне передней стенки тела желудка. После проведения местной инфильтрационной анестезии в выбранном месте выполнялся прокол брюшной стенки и одновременно желудка с помощью пункционной канюли диаметром 3мм. В просвет желудка через канюлю проводилась петля-проводник, которая под контролем эндоскопа выводилась через рот с помощью эндоскопического инструмента. Петля-проводник фиксировалась с интегрированной петлей наконечника гастростомы. С помощью петли-проводника гастростомическая трубка выводилась через стенку желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Фиксирующим устройством гастростомы со стороны желудка являлся гибкий прижимной диск, со стороны передней брюшной стенки внешний силиконовый диск. Противопоказанием к наложению эндоскопической гастростомы являлся неопластический стеноз глотки или пищевода в стадии декомпенсации, в этих случаях выполнялась лапароскопическая гастростома. Относительными противопоказаниями для установки гастростом у пациентов обеих групп являлись: выраженный асцит, портальная гипертензия, гепатомегалия. Для пациентов I группы - состояние после ранее перенесенных операцией в верхнем этаже брюшной полости. Послеоперационных осложнений и несостоятельности гастростом в обеих группах не отмечено.
Таким образом, лапароскопическая и эндоскопическая гастростома являются эффективными миниинвазивными методами коррекции нарушений энтерального питания. Лапароскопическая гастростома для больных с тяжелыми соматическими заболеваниями является более травматичной, чем эндоскопическая гастростома. Эндоскопическая гастростома является методом выбора для осуществления адекватного энтерального питания у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, а также органическим стенозом пищевода в стадии субкомпенсации.

Совместную работу «Комбинированная методика пластики релаксации левого купола диафрагмы» представили белорусские и польские хирурги главный врач Брестской областной больницы, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич КАРПИЦКИЙ, профессор медицинского факультета Университета им. Я. Кохановского, доктор медицинских наук Сергей Владимирович ПАНЬКО (Кельце, Республика Польша) и др.



В отделении торакальной хирургии УЗ «Брестская областная больница», Республика Беларусь с 2009 по 2012 год было прооперировано 17 пациентов по поводу релаксации левого купола диафрагмы. Показаниями к операции было наличие рентгенологических признаков высокого стояния левого купола диафрагмы до уровня 3–4 ребра с компрессионным хроническим ателектазом нижней доли левого лёгкого и связанными с этим нарушениями функции внешнего дыхания, частыми нижнедолевыми пневмониями.
По ходу операции, которая выполнялась под эндотрахеальным наркозом с однолегочной вентиляцией, методом выбора был избран способ лечения в два этапа. Первым этапом выполнялась видеолапароскопия в положении больного с приподнятым на 300 головным концом, во время которой ликвидировались выявляемые сращения между релаксированный диафрагмальной мышцей и органами брюшной полости. Далее вторым этапом под лапароскопическим контролем, поддерживая пневмоперитонеум на уровне 6-8 мм.рт.ст, после захвата и тракции диафрагмы зажимом книзу, производилось гофрирование релаксированного купола. Ушивание узловыми швами полученной дубликатуры выполнялось из бокового миниторакотомного доступа размером не более 5 см., в 7–м межреберье. Во всех случаях линия шва укреплялась сетчатым аллотрансплантантом.
В восьми (47%) случаях во время выполнения первого этапа выявлены плоскостные и шнуровидные сращения между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости. При этом спайки между диафрагмой и дном желудка встречались у двух пациентов, с ободочной кишкой и селезёнкой — у 6. Рубцовые сращения ликвидированы при помощи аппарата Liga-Sure. Длительность операции составила 87±9 минут. Интраоперационная кровопотеря не превышала 150 мл. Послеоперационный период протекал без видимого ухудшения как в состоянии больных так и в лабораторных анализах. Однако, у 11 пациентов (65%) рентгенологически диагностирована левосторонняя нижнедолевая пневмония, наиболее вероятной причиной которой явилось разрешение компрессионного ателектаза. Длительность стационарного лечения составила в среднем 9 (6-13) дней. 
Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде оценивалась на основании полипозиционной рентгенографии органов грудной клети. Во всех случаях левый купол диафрагмы был низведен до уровня 7–8 межреберья. Рецидива заболевания в раннем и отдалённом послеоперационных периодах за время наблюдения не отмечено.
Сохранение пневмоперитонеума по ходу выполнения второго этапа операции позволило создать воздушную прослойку между релаксированной диафрагмой и органами брюшной полости, что послужило профилактикой их повреждения при выполнении пластики диафрагмы. Кроме того, поддержание пневмоперитонеума на уровне 6-8 мм.рт.ст. облегчает пликацию релаксированного купола за счет его выбухания в сторону левой плевральной полости. Операция завершалась обязательным укрепленим линии швов диафрагмы сетчатым аллотрансплантатом со стороны левой плевральной полости и её дренированием, а также контрольной ревизией поддиафрагмального пространства и дренированием при наличии показаний.
Таким образом, использование вышеописанного вмешательства во всех случаях позволило добиться низведения релаксированного купола диафрагмы до уровня 7–8-го межреберья, без риска повреждения органов брюшной полости, расположенных в поддиафрагмальном пространстве.
28 февраля. 14 часов 00 минут.

Большой зал конгрессов гостиницы «Космос».

Тематическая секция «Оперативная гинекология для общих хирургов».

Модератор секции директор клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель клиники гинекологии и новых репродуктивных технологий Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович ИЩЕНКО выступил с лекцией «Инфильтративный эндометриоз - междисциплинарная проблема».

Лекцию «Лапароскопические операции при беременности» представили научный сотрудник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук Татьяна Николаевна МАНАННИКОВА и руководитель клиники эндоскопической хирургии МОНИИАГ, лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук Александр Анатольевич ПОПОВ


Каталог: upload
upload -> Рабочая программа учебного курса
upload -> Исследовательская работа по литературе Пушкин и Оренбургский край ученица 8 класса Джумагазина Д
upload -> Темы рефератов «Слово о полку Игореве» в древнерусской литературе
upload -> Реферат архитектура многофункциональных бизнес-центров Санкт-Петербург 2013 Введение
upload -> Проектно-исследовательская работа
upload -> Реферат спорт-альтернатива пагубным привычкам ученица мбоу сош №12 г. Казани 11 «Б» класса Гилязова А. О
upload -> Перечень рефератов по специальности фармация
upload -> Реферат и аннотация общие требования
upload -> Автоматизированные системы управления и приборы автоматики
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Александр Георгиевич
  • Исмаил Алимович МИЗИЕВ
  • Олег Владимирович ГАЛИМОВ
  • Евгений Иосифович СИГАЛ
  • Александр Фёдорович ЧЕРНОУСОВ
  • Ирина Владимировна СТЕШКИНА
  • Владимир Иванович ОСКРЕТКОВ с коллегами провёл
  • Александр Сергеевич АЛЛАХВЕРДЯН
  • Владимир Юрьевич ГРУБНИК , главный хирург
  • Владимир Владимирович ГРУБНИК представили н
  • Григорий Михайлович РУТЕНБУРГ
  • Владимир Владимирович ГРУБНИК с коллегами сделали доклад
  • Владимир Аркадьевич САМАРЦЕВ
  • Александр Сергеевич КАРПИЦКИЙ
  • 28 февраля. 14 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». Тематическая секция «Оперативная гинекология для общих хирургов».
  • Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
  • Анатолий Иванович ИЩЕНКО
  • МАНАННИКОВА