Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г



страница8/10
Дата19.08.2017
Размер1.73 Mb.
ТипОбзор


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Председатели: член правления РОЭХ, главный детский хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий кафедры детской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заведующий отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич РАЗУМОВСКИЙ, член правлений РОХ и РОЭХ, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук Анатолий Федорович ДРОНОВ, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич ПОДДУБНЫЙ.


С лекцией «Лапароскопические операции в неотложной хирургии у детей» выступил профессор Анатолий Федорович ДРОНОВ, с лекцией «Торакальная эндохирургия у детей» - профессор Александр Юрьевич РАЗУМОВСКИЙ с лекцией «Лапароскопические операции у детей в колопроктологии» - профессор Игорь Витальевич ПОДДУБНЫЙ.

Лекцию «Эндохирургия у новорожденных» прочитала доцент кафедры детской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова , кандидат медицинских наук Ольга Геннадьевна МОКРУШИНА.


27 февраля. 15 часов 30 минут.

Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 3-е заседание.

Генеральный секретарь РОЭХ, член правления РОХ, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Александр Вячеславович САЖИН представил с коллегами доклад «Сравнительные результаты традиционного и малоинвазивного подходов в лечении острого осложнённого аппендицита» - опыт лечения 194 больных с осложненными формами острого аппендицита за период с 2004 по 2011гг., которым применялись малоинвазивный и традиционный подходы при определении хирургической тактики.



Основную группу составили 101 пациент(52%), которым с 2009 по 2011гг применена малоинвазивная методика. Контрольная группа состоит из 93 больных(48%), при лечении которых с 2004 по 2008 гг придерживались традиционного подхода. Из них у 46 пациентов (23.7%) выявлен аппендикулярный инфильтрат, 35 пациентов (34.7%) - в основной группе и 11 - в контрольной (11.8%); у 67 больных (34.5%) аппендикулярный абсцесс, в основной группе - 23 пациента(22.8%), 44- в контрольной(47.3%); 75 пациентов (38.7%) имели распространенный перитонит, 39(38.6%) и 36(38.7%) в основной и контрольной группах соответственно; гангренозно- перфоративный аппендицит с тифлитом (ГПА) зафиксирован у 6 больных (3.1%), 4 пациента (3.96%) в основной и 2 пациента (2.15%) в контрольной.
В основной группе при гангренозно-перфоративном аппендиците с перфорацией у основания отростка производилась лапароскопическая аппендэктомия с наложением интракорпорального кисетного шва. При наличии перитифлита, также применяли кисетный шов в пределах здоровых участков кишечной стенки. В контрольной группе при аналогичной картине выполняли традиционную аппендэктомию.
Пациенты с дооперационно выявленным аппендикулярными инфиль-тратами, воспалительные явления в которых купированы консервативно, были исключены из нашего исследования. В основной группе при неэффективности проводимого лечение с развитием абсцедирования инфильтрата на 5-9 сутки- выполнялась пункция или дренирование гнойного очага под УЗ-наведением. В подобном случае больным контрольной группы выполнялось вскрытие с последующим дренированием полости абсцесса марлевыми тампонами доступом Волковича- Дьяконова в правой подвздошной области. Аналогичная методика использовалась при дооперационном выявлении ап-пендикулярного абсцесса.
Больным основной группы во время лапароскопии при разделении рыхлого или средней плотности инфильтрата был выявлен аппендикулярный абсцесс и произведена ЛАЭ, при невозможности удалить отросток, объем оперативного пособия ограничили вскрытием абсцесса, санацией и дренированием полости с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. Аппендикулярный абсцесс, выявленный во время операции при традиционном лечении (контрольная группа) ранее считали показанием к вскрытию и тампонированию гнойной полости.
Распространенный гнойный перитонит с парезом являлся показанием к лапаротомии, аппендэктомии и санации брюшной полости в сочетании с назоинтестинальной декомпрессией. Пациентам основной группы с распространенным перитонитом, но без пареза ЖКТ, выполнялась ЛАЭ с полипозиционной санацией и дренированием брюшной полости несколькими дренажами.
В контрольной группе при выявлении распространенного перитонита, в независимости от выраженности пареза кишечника, производилась лапаротомия аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. В исследовании сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, сроки госпитализации, частота развития послеоперационных осложнений.
Продолжительность операции при традиционном и малоинвазивном подходе были сопоставимы и составили 65.3±26.3 и 63.3±30.6 мин, соответственно. 
Продолжительность госпитализации при лапароскопических операциях была меньше чем при открытых и составила 7.4±3.1к/д и 9.0±5.8 к/д, соответственно.
Авторы наблюдали сокращение числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран при ЛАЭ по сравнению с открытыми операциями, 5 (4.95 %) и 17(18.3%), соответственно.
При малоинвазивном лечении у 10 больных (9.9%) в послеоперационном периоде были отмечены инфильтраты в правой подвздошной области и на протяжении ближайших 5-6 суток, имевшие обратное развитие на фоне проведенной противовоспалительной терапии. У 3 из них (2.97%) отмечено абсцедирование инфильтрата, что потребовало выполнения пункций под УЗ-контролем. Еще у 2 (1.9%) больных имело место несостоятельность культи аппендикса, которым понадобилась реоперация открытым досупом.
В контрольной группе послеоперационных инфильтратов не отмеча-лось. Однако мы считаем, что в данном случае наличие послеоперационной раны не позволяет пропальпировать инфильтрат. Формирование внутрибрюшного абсцесса отмечали у 4 больных (4.3%) контрольной группы. Им выполняли релапаротомию, вскрытие абсцесса.
Летальность в основной группе составила 1.8%, в контрольной - 4.3%
Таким образом, малоинвазивные методы лечения острого аппендицита могут являться методом выбора и имеют ряд преимуществ, заключающихся прежде всего в снижении количества послеоперационных осложнений и сроков лечения.

Член правлений РОХ и РОЭХ, главный хирург Южного Федерального округа, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета,  доктор медицинских наук, профессор Михаила Федоровича  ЧЕРКАСОВА с коллегами рассказал об оригинальном способе профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии - обработке очага воспаления мелкодисперсным лекарственным аэрозолем.



На клинических базах кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС, располагающихся в отделении хирургическом клиники РостГМУ и хирургическом отделении ГБ №6 г. Ростова-на-Дону авторами произведено лечение 159 больных острым деструктивным аппендицитом. Профилактика гнойно-септических осложнений по стандартной, общепринятой методике, заключающейся в предоперационном введении антибактериального препарата и санации брюшной полости раствором фурациллина, проводилась у 86 больных, у 73 больных, проводилась оригинальная методика профилактики гнойно-септических осложнений (решение о выдаче патента РФ на изобретение №.2011135847/14(053151)). Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и характеру дооперационных осложнений. В исследование включались больные флегмонозным и гангренозным аппендицитом, а также пациенты с такими осложнениями, как: местный или диффузный перитонит, рыхлый периаппендикулярный инфильтрат. Диагноз - острый аппендицит, выставлялся на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотра и клинического обследования, кроме того всем больным выполнялось УЗИ почек и органов малого таза, рентгенография органов брюшной полости, женщины в обязательном порядке консультировались гинекологом. После установления диагноза «Острый аппендицит», всем больным выставлялись показания для выполнения лапароскопии. При видеолапароскопии выявлялось наличие выпота в брюшной полости, определялся характер изменений в стенке червеобразного отростка и стенке слепой кишки, наличие фибриновых отложений, определялся симптом «провисания» червеобразного отростка. Следующим этапом всем больным выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, при этом обработка слизистой культи червеобразного отростка проводилось при помощи монополярного коагулятора, аппарата LigaSure, аппарата Ultracision. Затем проводилась профилактика гнойно-септических осложнений согласно оригинальному способу с применением разработанного на кафедре устройства (решение о выдаче патента РФ на полезную модель № 2012120525/14(030937). Суть разработанного способа заключается в прицельной локальной дозированной обработке очага воспаления в брюшной полости мелкодисперсным лекарственным аэрозолем, состоящим из раствора антибиотика и антисептика. 
Результаты: После проведенного лечения при ретроспективном анализе установлено, что длительность периода, прошедшего от появления первых симптомов заболевания до госпитализации в хирургическое отделение, составила от 6-х до 48 часов, в среднем, около 13,8 часов. В ходе диагностической лапароскопии в обеих группах выявлено: у 126 пациентов (79,25%) - флегмонозный аппендицит, у 33 пациентов (20,75%) - гангренозный аппендицит, перфорации червеобразного отростка и перехода выраженных деструктивных изменений на купол слепой кишки ни в одном наблюдении не отмечалось. Осложнения в виде местного отграниченного перитонита отмечалось в 48 клинических наблюдениях (30,19%), диффузного перитонита - в 4-х наблюдениях (2,51%), в 107 клинических наблюдениях (67,30%) свободного выпота в брюшной полости не обнаружено. Всем больным была проведена лапароскопическая аппендэктомия, перехода на конверсию не требовалось. 
В группе пациентов, оперированных с использованием предложенной методики профилактики гнойно-септических осложнений, средний койко-день составил 6,1, при этом нормализация температуры тела, снижение уровня лейкоцитов крови отмечалась у 56 больных (76,7%) в течение первых суток после операции, дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей, гнойно-септических осложнений в данной группе не отмечалось. Сроки нормализации воспалительных изменений в анализах крови соответствовали стандартному течению послеоперационного периода у 13 больных (17,8%), т.е. в послеоперационном периоде после снижения уровня лейкоцитов и нормализации температуры тела отмечались однократные эпизоды гипертермии до 38 С на вторые сутки послеоперационного периода, развития нагноительных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационных ран не наблюдалось. У 4-х больных (5,5%) в послеоперационном периоде отмечалась стойкая гипертермия свыше 38 С и сохранения повышенного уровня лейкоцитов от 9,7х109/л до 11,2х109/л на протяжении 3-х суток, дальнейший послеоперационный период гладко, без развития гнойно-септических осложнений. 
Авторы считают, что применение данного способа позволит улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита, снизить вероятность развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, а также расширить показания для видеоэндохирургического лечения острого аппендицита.

Заведующий хирургическим отделением филиала №2 Главного военного клинического госпиталя имени Н. Н. Бурденко в Одинцово, кандидат медицинских наук  Павел Семенович ЛЕСИК и др. представили доклад «Эндовидеохирургическое лечение острого аппендицита в госпитале, вчера, сегодня, завтра».

За последние годы в связи с реорганизацией ВС РФ количество больных с острым аппендицитом в госпитале уменьшилось в 3 раза, однако результаты лечения существенно не улучшились. Поэтому целью исследования авторов было определение основных направлений улучшения результатов лечения острого аппендицита. 


В структуре заболеваний отделения неотложной хирургии госпиталя острый аппендицит составил в 2009 - 2011годах 15 - 16 % (в 1990г.- 27%) . Летальных исходов за 20 лет не было. Нами изучены результаты лечения и факторы, влияющие на исход у 391 больного с острым аппендицитом, за 1990год (194) и 2009 – 2011 годы (197случаев).
По контингенту больные распределились: военнослужащие в 2009 - 2011годах – 42,1% (в 1990г – 76,3%), пенсионеры вооруженных сил и прочие – 57,8% (в 1990г.- 23,6%). 
По возрасту больные в 2009 - 2011годах распределились: до 20 лет – 38,6%, с 21 до 30 лет -19,8%, с 31 до 40лет -14,2%, с 41 до 50 лет- 9,6%, 60 и более -8,8%. В последние годы в 1,5 раза увеличилось количество больных старше 40 лет. 
Сроки госпитализации больных с момента заболевания острым аппендицитом составили: до 6-ти час.-20,8%(в 1990г.-13,9%), до 12-ти час. – 44,2%(в 1990г.- 41,7%), до 1 суток- 67% (в1990г.- 66%), более 1 суток- 33% (в 1990г.-34%). По нашим данным, сроки госпитализации за прошедшие годы существенно не улучшились, при увеличении числа деструктивных форм. 
Сроки операции с момента поступления в стационар в 2009-2011году составили: до 2-х час.- 76,7%, до 6-ти час.- 83,4%, позже 1 суток- 2 %. В 1990 году до суток с момента заболевания оперировалось 66%, до 2-х суток - 86%. 
Патологоанатомические формы острого аппендицита в 2009-2011году распределились: катаральный – 12,2% ( 41,8% в 1990г), флегмонозный- 66,1% (45,8% в 1990г), гангренозный – 15,6% (9,2% в 1990г.), гангренозно-перфоративный – 3,9%(3,1% в 1990г). Как показывают данные, количество деструктивных осложненных форм выросло в 2 раза, что повлияло на длительность лечения. С внедрением лапароскопии количество простых форм уменьшилось в 3 раза. 
Диагностические трудности были у 31(15,7%) больного. Из них у 17(8,6%) больных, поступивших с диагнозом ОА, выявлена дискинезия кишечника. Среди оперированных по Волковичу-Дьяконову: два случая, поступившие с подозрением на острую пневмонию, прооперированы традиционным путем по поводу флегмонозного аппендицита; в двух других случаях выявлен мезентариальный тромбоз и карциономатоз брюшины с опухолью слепой кишки. У 10(5%) больных выполнена диагностическая лапароскопия, с помощью которой установлен диагноз: в 5 случаях - флегмонозный аппендицит, в 1- разрыв кисты яичника, в 1- некроз пряди сальника- катаральный аппендицит, в 3-х случаях выявлен терминальный илеит, мезаденит [2]. Преимущества лапароскопической аппендектомии, как в плане диагностики, так и в плане лечения, неоспоримы. За три года лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 69 (38 %) больных, традиционная у 112(62%). Однако если лапароскопические операции в 2009 году составили 20,6% от лапаротомных, то в 2010году- 31,6%, а в 2011году – 58,2%. Средний койко-день при лапароскопической аппендэктомии составил 7,3 дня, а при лапаротомной - 9,6 (в 1990г- 9,3дня). Послеоперационные осложнения наблюдались у 5% (5,9% в 1990г) случаев: из них при операции традиционным путем - 5,4%, лапароскопическим - 4,3%. Частота конверсий при лапароскопическом методе аппендэктомии на доступ по Волковичу – Дьяконову, в основном при рыхлых инфильтратах, составила 8,7%, на срединную лапаротомию при распространенном фибринозногнойном перитоните – 5,8%. 
Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците должна стать приоритетным способом лечения, так как дает возможность установить точный диагноз, выполнить операцию, сократить на 25% койко-день и послеоперационные осложнения.
Опыту использования электролигирующего воздействия при выполнении лапароскопической аппндэктомии была посвящена работа сотрудника кафедры госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии и Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска кандидата медицинских наук Анатолия Александровича ПРИБЫТКИНА, заведующего этой кафедры, члена правления РОЭХ, доктора медицинских наук, профессора Сурен Аванесович КАСУМЬЯН и др.

Представлен опыт диагностики и лечения 2217 больных, поступивших в клинику с диагнозом острый аппендицит (2000-2012 гг.). Всем исследуемым пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия может быть произведена при любой форме воспаления аппендикса. Показаны преимущества использования аппарата Liga Sure при удалении червеобразного отростка.



Использовались следующие способы аппендэктомии: клипирование основания червеобразного отростка – 2038 (92%) больных, лигатурным способом – 132 (5,9%) больных, аппаратом GIA-30 – 47 (2,1%). ЛА с использованием аппарата GIA-30 проводилась на этапах освоения методики данной операции, а в настоящее время применяется при выраженных изменениях в области основания аппендикса с явлениями тифлита. 
С 2007 г. при выполнении ЛА использовался аппарат Liga Sure. В рамках данного исследования ЛА выполнена 351 больным. Использовались: ЛА с применением монокоагуляции и клипированием основания червеобразного отростка – 187 (53,2%) больных, ЛА с применением аппарата Liga Sure – 164 (46,8%) больных. 
В первом случае брыжейка червеобразного отростка пересекалась с применением монополярной коагуляции. Основание червеобразного отростка клипировалось и пересекалось. Культя аппендикса обрабатывалась раствором антисептика. Во втором случае брыжейка аппендикса подвергалась обработке аппаратом Liga Sure, основание аппендикса так же пересекалось этим аппаратом. Дополнительно на основание червеобразного отростка накладывалась клипса с целью лучшей герметизации. В первом случае использовалась стандартная постановка троакаров: два 10 мм в параумбиликальной и правой подвздошной областях, 5 мм – в левой подвздошной области. Во втором случае 5 мм троакар вводился в правой подвздошной области, а 10 мм – в левой подвздошной и параумбиликальной областях. Удалённый червеобразный отросток асептично извлекался из брюшной полости помещением его в троакар или пластиковый контейнер. После ЛА проводились клинические, лабораторные, бактериологические и морфологические исследования. В ходе исследования проведен эксперимент по измерению прочности «пломбы», сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса.
Измерение «критического» давления на разрыв проводилось с целью определения прочности пломбы, сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса. Исследование проведено на 143 препаратах червеобразных отростков. При давлении 300,2±10 мм рт.ст. пломба сохраняла свой герметизм во всех случаях неза¬висимо от степени воспаления аппендикса. В некоторых случаях происходил разрыв стенки червеобразного отростка, а не пломбы, что связано с гангре¬нозной формой воспаления аппендикса.
Время выполнения ЛА в группе с использованием клипирования составило 29,3±2,4 мин, в группе с аппаратом Liga Sure – 16,8±2,9 мин. 
При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: катаральный аппендицит – у 35 (9,9%), флегмонозный – у 269 (76,7%), гангренозный – у 47 (13,4%). При бактериологическом исследовании мазков с культи червеобразного отростка выявлено: в группе с применением монокоагуляции в 107 случаях (57,2%) высеяна E. Coli (105 КОЭ/мл). В основной группе констатировано отсутствие роста микробной флоры во всех случаях. При морфологическом исследовании брыжейки аппендиксов установлено: в группе сравнения зона некроза составила 2,2±0,31 мм. Зона гомогенизации брыжейки в основной группе составила 1,1±0,19 мм. 
У 12 больных группы, где применялось клипирование, имелись интра - и послеоперационные осложнения: кровотечение из аппендикулярной артерии у 7 (3,7%) пациентов, которое остановлено интраоперационно дополнительным коагулированием, инфильтрат правой подвздошной области у 4 пациентов (2,1%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1 (0,5%) пациента. При использовании аппарата Liga Sure в 3 случаях констатировано нагноение троакарной раны (1,8%).
В ходе работы установлены относительные противопоказания к применению аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии: перфорация в области основания червеобразного отростка; выраженный тифлит; гангренозный аппендицит, когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм.; флегмона брыжейки червеобразного отростка.
Использование аппарата Liga Sure приводит к сокращению сроков стационарного лечения на 13,4 %, уменьшению зоны термического повреждения тканей в 1,8 раза, полной девитализации микробной флоры в культе аппендикса, снижению времени операции на 38,7%, уменьшению количества послеоперационных осложнений до 1,8%.

Сотрудники Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ РФ, ГКБ № 1 и ГКБ № 29 г. Новокузнецка (М. В. СТРЕЛЬНИКОВ, кандидат медицинских наук Алексей Алексеевич ФАЕВ и др.) представили доклад «Анатомическое обоснование использования системы монодоступа при видеоассистированной аппендэктомии».


С целью оценки возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии в 2012г. было проведено анатомическое исследование на 57 трупах взрослых людей (от 21 до 67 лет) на базе морга ГУЗОТ Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. Исключали лиц, ранее оперированных по поводу острого аппендицита. В анатомическом исследовании оценивались следующие точки доступа: 1 - умбиликальный доступ, 2 - по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 3 - по средней линии живота на расстояние 2/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 4 - надлобковый доступ (на пересечении между средней линией живота и лобковой линии роста волос). Оценивались следующие параметры: конституция, пол, расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза, толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа, подвижность червеобразного отростка, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа, мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка\купола слепой кишки к проекции точек доступа. 
В исследуемой группе были получены следующие результаты: конституция: гиперстеников было 23(40,36%), нормостеников –20(35,08%), астеников –14(24,56%), пол: женщин – 24(42,10%), мужчин – 33(57,90%), расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза: 14,9(±0,19) см., 4 толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа: пупочный доступ - 2,1(±0,16) см., доступ 1/3 - 2,88(±0,19) см., доступ 2/3 – 2,87(±0,18) см., надлобковый доступ – 2,88(±0,19) см., подвижность червеобразного отростка: подвижен – 53(92,98%) случаях, фиксирован – 4(7,02%) случаях, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа: до пупочного доступа - 8,16(±0,28) см., доступа 1/3 - 6,53(±0,26) см., доступа 2/3 - 7,52(±0,29) см., надлобкового доступа - 8,95(±0,28) см., мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка/купола слепой кишки к проекциям точек доступа возможна в: пупочный доступ - 42(73,68%) случаях, доступ 1/3 – 44(77,19%) случаях, доступ 2/3 – 35(61,40%) случаях, надлобковый доступ – 10(17,54%).
В анатомическом исследовании установлено, что расположение и подвижность купола слепой кишки позволяет вывести основание червеобразного отростка/купол слепой кишки в умбиликальный доступ и в доступ смещенный по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка у 73,68% и 77,19% случаях соответственно. Данные точки доступа могут быть использованы для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

Член правления РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Сергей Георгиевич ШАПОВАЛЬЯНЦ и др. выступили с сообщением о применение видеолапароскопических вмешательств в комплексном лечении острого аппендицита, осложнённого распространенными формами перитонита. Представлен опыт применения концепции максимально возможного использования видеолапароскопических вмешательств в комплексном хирургическом лечении 119 пациентов с распространёнными формами перитонита аппендикулярного генеза. У 51 пациента была выполнена лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией, у 38 – аппендэктомия из местного доступа с лапароскопической санацией, у 30 пациентов - срединная лапаротомия с последующей программированной лапароскопической санацией.

В период с 24.05.2000 по 01.01.2012 в клинике 119 пациентам с острым аппендицитом (флегмонозный – 19, гангренозный - 26, гангренозно-перфоративный - 74), осложнённым распространённым перитонитом, проведено хирургическое лечение с использованием видеолапароскопии, что составило 43,7% от всех оперированных пациентов с этой патологией. Лапароскопические вмешательства не выполнялись больным с выраженной декомпенсацией функций сердечно-легочной системы, развитием органной недостаточности и глубокими изменениями гомеостаза, а так же, в случаях выраженного пареза кишечника, и при множественных рубцах на передней брюшной стенке после перенесенных ранее лапаротомий, которые могли указывать на выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Мужчин было 67, женщин - 52, в возрасте от 14 до 83 лет, в среднем 37,1+17,5 лет. У 99 (83,2%) пациентов имел место диффузный перитонит, у 20 (16,8%) – разлитой. Длительность заболевания составляла от 10 до 160 часов, в среднем 76,8+33,4 часа. Объём и вид оперативного вмешательства окончательно определяли по данным лапароскопической ревизии. Показаниями для перехода на аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова считали невозможность удаления отростка лапароскопическим способом вследствие анатомических особенностей его расположения или выраженности его воспалительно-деструктивных изменений, а показаниями к срединной лапаротомии – невозможность полноценного выполнения санации брюшной полости вследствие крайней выраженности спаечного процесса, множественных инфильтратов/абсцессов, плотных наложений фибрина, которые не могли быть удалены лапароскопическим путём, или расширения тонкой кишки свыше 4 см на всём протяжении, что требует её тотальной назоинтестинальной интубации. 


Результаты: Лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией (ЛАЭ+ЛС) выполнена у 51 (42,9%) пациента; традиционная аппендэктомия из подвздошной области с лапароскопической санацией (ТАЭ+ЛС) – у 38 (31,9%); операция через срединный лапаротомный доступ (ЛТ) с последующей программированной лапароскопической санацией – у 30 (25,2%) пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств составила соответственно 80,0 - 86,6 и 104,1 минуты. Интраоперационных осложнений не было. Повторные санационные лапароскопические вмешательства числом от 1 до 6 проведены у 92(77,3%) пациентов (в среднем – 1,4+1,0 вмешательства). У 115 (96,6%) пациентов послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные осложнения хирургического профиля развились у 3 (2,5%) пациентов: в группе ЛТ - острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (1), разрешённая лапароскопически и образование внутрибрюшного абсцесса (1), успешно дренированного под контролем УЗИ; в группе ТАЭ+ЛС - расхождение кожных швов (1). Послеоперационных осложнений общего плана не было. Летальный исход имел место в одном случае из группы ЛТ. Послеоперационная летальность составила 0,8% (1/119). Длительность госпитализации: ЛАЭ+ЛС - 9,7, ТАЭ+ЛС - 13,2 и ЛТ - 14,9 дней. 
Таким образом, объём видеолапароскопической помощи у отобранной группы больных с распространённым перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно окончательно определять на основании интраоперационной картины при диагностической лапароскопии. Видеолапароскопические вмешательства являются не альтернативой традиционной хирургии, а её ценным дополнением. Концепция максимально возможного использования видеолапароскопических технологий в комплексном хирургическом лечении этой сложной категории пациентов позволяет диагностический этап завершить лечебным вмешательством в виде трёх вариантов комбинации лапароскопического и традиционного методов хирургического лечения с минимальным процентом осложнений и летальности.

Заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии Хирургического факультета Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич БАРАНОВ и др. представили доклад «Лапароскопические операции в неотложной хирургии» (результаты 5 летнего опыта приоритетного использования лапароскопических операций в лечении основных неотложных хирургических заболеваний в двух крупных муниципальных лечебных учреждений).

В исследование вошли пациенты с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита и прободной гастродуоденальной язвой, оперированных в экстренном порядке в двух крупных госпитальных базах г. Новокузнецка (МБЛПУ ГКБ№1 и МБЛПУ ГКБ№29) за 10 лет. Все пациенты разделены на две группы: основную (2006-2010г.) и группу сравнения (2000-2005г.), соответственно до и после применения тактики приоритетного использования малоинвазивных технологий.


Проведена оценка эффективности применения малоинвазивных технологий по сравнению с классическими методами путем сравнения результатов лечения.
Результаты исследования и их обсуждение. В МБЛПУ ГКБ №1 с 2006 года активно применяются малоинвазивные операции - лапароскопическая аппендэктомия, холецистэктомия и ушивание прободных гастродуоденальных язв лапароскопически и из минидоступа.
В МБЛПУ ГКБ№29 лапароскопическая аппендэктомия внедрена с января 2007г., лапароскопическая холецистэктомия выполняется с 2001года. Преимущественное ушивание прободных язв лапароскопическим способом выполняется с 2006года. Операции из минидоступа не используются.
В основной группе, по двум больницам, было выполнено 45,3% лапароскопических операций, что привело к снижению количества осложнений в 3 с лишним раза (с 5,4% до 1,6%), из них количество нагноения ран уменьшилось в 3 раза (с 4,3% до 1,4%), на сутки сократился послеоперационный койко-день. Незначительное ограничение послеоперационного койко-дня ограничивается МЭСами, нивелируя одно из основных преимуществ малоинвазивных операций, так как пациент уже через сутки не ограничен болевым синдромом в передвижениях и мог быть выписан на амбулаторное наблюдение.
В МБЛПУ ГКБ № 1количество оперированных с острым холециститом увеличилось в основной группе на 227 человек (с 955 до 1182) и увеличилась доля малоинвазивных холецистэктомий с 19% до 90%, из них 20% холецистэктомий из мини-доступа, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 6,5% до 3%), из них нагноение ран уменьшилось в 2,5 раза (с 2% до 0,8%), послеоперационный койко-день сократился на четверо суток. 
В МБЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с о. холециститом увеличилось в основной группе на 218 человек (с 979 до 1197) количество малоинвазивных холецистэктомий практически не изменилось, так как они активно применялись и в группе сравнения и составили 72%, что сопровождалось практически таким же количеством осложнений, нагноений ран и среднем койко-днем, как и в основной группе МБЛПУ ГКБ №1.
Количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой, в МБЛПУ ГКБ № 1 в основной группе уменьшилось на 90 человек (с 305 до 215), доля лапароскопических операций составила 27%, ушивание из мини-доступа - 15%, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 7,2% до 3,2%), из них нагноение ран с 2% до 0, послеоперационный койко-день сократился на сутки. 
В МЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой в основной группе уменьшилось на 107 человек (с 352 до 245), доля лапароскопических операций составила 19%, ушивание из мини-доступа не проводилось. В результате увеличилось количество осложнений с 1,4% до 2%, число нагноившихся ран не изменилось и составило 0,8%, послеоперационный койко-день сократился на 1,5 суток. 

Таким образом, приоритетное использование лапароскопических операций в неотложной хирургии сопровождается снижением количества осложнений и сокращением послеоперационного койко-дня, что позволяет считать их операциями выбора.

Сотрудники НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Андрей Владимирович ОРАНСКИЙ и др.) представили работу о возможностях видеолапароскопии в лечение ущемленных паховых грыж.

Материалом исследования послужили результаты лечения 61 пациента, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского за период с 2009 по 2012 годы с диагнозом ущемленной паховой грыжей. Мужчин было 58 (95,1%), женщин- 3 (4,9%). Средний возраст составил 49,2 + 3,9 лет, минимальный возраст 18 лет, максимальный 77 лет. Больные были распределены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, оперированные эндохирургическим методом – 31 больной. Им выполнена трансабдоминальная предбрюшинная абдоминопластика. Вторую группу, группу сравнения составили 30 пациентов которым выполнена пластика пахового канала по Лихтенштейну. Из исследования были исключены больные с ущемленной паховой грыжей в сочетании с перитонитом, кишечной непроходимостью и флегмоной грыжевого мешка. Группы больных сопоставимы между собой по полу, возрасту и объему грыжевого выпясивания. Чаще встречалась ущемленная косая паховая грыжа в 74% случаев в основной группе и в 63% в контрольной группе. Ущемление петли тонкой кишки в основной группе отмечено в 4 случаях (13%), во второй группе у 7 пациентов (23,3%). Ущемление пряди большого сальника выявлено у 27 больных первой группы (87%), и у 23 пациентов в контрольной группе (76,6%). Видеолапароскопическую методику использовали с целью оценки состояния ущемленного органа и решения вопроса о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (пластика грыжевых ворот или пластика в сочетании с резекцией ущемленного органа). Противопоказаниями к видеолапароскопии при ущемленных паховых грыжах является: тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующей (сердечной, легочной) патологией, не позволяющей выполнить операцию в условиях напряженного пневмоперитонеума; наличие ущемленной паховой грыжи с явлениями кишечной непроходимости, перитонита, флегмоны грыжевого мешка; гигантские невправимые пахово-мошоночные грыжи.


У 27 больных (87,1%) из основной группы при релаксации брюшной стенки на вводном наркозе и растяжении последней при создании пневмоперитонеума происходило расширение ущемляющего кольца, и грыжевое выпячивание вправлялось самостоятельно или при минимальной тракции. В 4 наблюдениях (12,9%) для расширения ущемляющего кольца внутрибрюшное давление увеличивали до 18 мм.рт.ст. на промежуток времени от 10 до 60 сек., при этом не отмечалось нарушений гемодинамики. Однако, даже при увеличение внутрибрюшного давления у 4 пациентов не произошло вправление ущемленных органов в брюшную полость. Для рассечения ущемляющего кольца использовали инструмента с внутренним расположением ножа LigaSure Atlas «Valleylab», что исключает травму ущемленного органа. 
В основной группе пациентов гнойных осложнений в послеоперационном периоде не было. В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила 16,7%. Инфильтрат в области послеоперационной раны выявлен у одного пациента (3,3%); и нагноение послеоперационной раны у 1 пациента (3,3%). 
В связи с меньшей операционной травмой и менее выраженным болевым синдромом отмечается более ранняя активизация больных после видеолапароскопической операции. Использование видеолапароскопического доступа при паховой грыже позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений со стороны раны, позволило ускорить социально-трудовую реабилитацию.

Заведующий хирургическим отделением Городской больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону, ассистент кафедры хирургических болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук Вадим Александрович БОНДАРЕНКО и др. представили опыт лечения беременных пациенток с острой хирургической патологией.

За период с 2008 по 2012гг. находились на стационарном лечении 37 пациенток с клиникой острой хирургической патологии в сочетании с беременностью. Срок беременности составлял от 7 до 30 недель. Видеолапароскопия выполнена 23 больным со сроком беременности от 9 до 23 недель и клиникой острого аппендицита. У 18 пациенток во время видеолапароскопии верифицирован диагноз острого аппендицита и выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Катаральная форма выявлена у 1 (5%) больной, флегмонозная - у 15 (83 %), гангренозная - у 3 (1,6%), гангренозно - перфоративная - у 1 (5 %) пациентки. Расположение червеобразного отростка - типичное в 40% наблюдений, тазовое у 20% пациентов, подпечёночное у 10% и забрюшинное у 10% больных. Местный перитонит наблюдали у двух больных. У пациентки со сроком беременности 30 недель выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия.
Все пациентки после операции наблюдались совместно с гинекологом, медикаментозная терапия проводилась в соответствии со сроком беременности. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Все пациентки выписаны на 6-8 сутки послеоперационного периода.
У 4 пациенток во время видеолапароскопии хирургическая патология не выявлена, установлен диагноз – кишечная колика. После назначения в послеоперационном периоде спазмолитической терапии боли купировались. У одной больной выявлен перекрут жирового подвеска толстой кишки, выполнена его видеолапароскопическая резекция.
Острый холецистит в сочетании с беременностью наблюдали у 14 пациенток в сроке беременности от 16 до 30недель. У 13 больных проводимая консервативная терапия принесла улучшение и пациентки выписаны на амбулаторное лечение. Одной больной со сроком беременности 28 недель в связи с сохраняющейся клинической симптоматикой и воспалительными изменениями в общем анализе крови выполнена лапаротомия по Федорову, холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 10 сутки послеоперационного периода.
Авторы сделали вывод, что своевременная диагностика и лечение острой хирургической патологии у беременных представляет сложную задачу, требующую участия не только хирургов, но и гинекологов, урологов. Большинство наблюдений острого аппендицита (90%) приходится на первую половину беременности, тогда как наблюдения острого холецистита в большинстве случаев приходились на вторую половину беременности. Видеолапароскопия позволяет своевременно верифицировать хирургическую патологию, избежать диагностических ошибок, в большинстве случаев выполнить операцию видеолапароскопически.

Ректор Ташкентской Медицинской Академии и заведующий кафедрой факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета этой академии, академик АН Республики Узбекистан и РАМН Шавкат Ибрагимович КАРИМОВ с коллегами представили доклад «Возможности видеоторакоскопии при свернувшемся гемотораксе».

В современных условиях возрастающей интенсивности дорожного движения, с ростом строительства и развитием промышленности количество пострадавших с тяжелой травмой грудной клетки растет. Среди осложнений травм и проникающих ранений грудной клетки, гемоторакс встречается наиболее часто и представляет собой серьезную проблему современной торакальной хирургии. При этом частота частота посттравматического свернувшегося гемоторакса (СГ) колеблется от 0,5 до 30%. Патологические изменения плевры при свернувшемся гемотораксе характеризуются стремительным нарастанием воспалительных процессов, которые уже в 14-м суткам после травмы приводят к эмпиеме плевры или формированию грубых фибринных наложений на поверхности легкого, препятствующих его расправлению.


Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных со свернувшимся гемотораксом путем выбора оптимального метода его диагностики и лечения.
Методы лечения СГ анализированы авторами в 72 случаях для принятия тактических решений при установленном диагнозе СГ. Выбор метода лечения зависел от стадии формирования СГ (времени, прошедшего с возникновения свернувшегося гемоторакса), его объема и характера сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений.
Все методы лечения были условно разделены на три вида. К первому (9 наблюдений или 12,5 %) отнесено консервативное лечение. Это были больные с объемом СГ менее 500 см3, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, тяжелой сочетанной травмой, что заставляло избегать более агрессивных методов лечения. Нагноения СГ и летальных исходов в этой группе больных не было.
Вторую группу (20 наблюдений или 27,7 %) составили больные, лечение которых было направлено на эвакуации жидкостной фракции СГ путем неоднократных пункций плевральной полости или ее дренирования двухпросветными трубками с последующим промыванием и аспирацией. Это были больные с сочетанной травмой, обширными кровоизлияниями в мягких тканях, субдуральными изабрюшинными гематомами, гематомами легких, печени, селезенки, ушитыми ранами печени, селезенки, сердца.
Из 20 больных с СГ, у которых применялись неоднократные пункции и дренирование плевральной полости, нагноения СГ наблюдали в 4 случаях, умер 1. Видеоторакоскопия была предпринята у 30 больных, торакотомия у 13 (у 4 больных видеоторакоскопия перешла в открытую торакотомию).
Видеоторакоскопию выполняли в сроки от 3 до 10 суток после травмы, при установленном диагнозе СГ объемом более 500 см3 и при стабильном состоянии пациентов. Осложнений и смертельных исходов не было.
Причинами конверсии в торакотомию были: обширные плотные внутриплевральные сращения, большие разрывы ткани легкого с массивным кровотечением из межреберных артерий, возникшее при отделении свертков крови и подозрение на разрыв диафрагмы).
Торакотомию с эвакуацией СГ, плеврэктомией и декортикацией в подавляющем большинстве наблюдений выполняли в сроки от 15 до 70 суток после травмы. Это травматичное вмешательство выполнялось по жизненным показаниям и, как правило, требовало предоперационной подготовки, особенно при позднем поступлении пострадавших.
В эти сроки другие методы эвакуации плотной фракции СГ невозможны. 4 из 13 больных оперированы, по поводу инфицированного СГ. 
После торакотомии у больных наблюдали 3 осложнений: нагноение раны у 1 больного, ограниченная эмпиема плевры у 2.
Таким образом, выбор метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса зависит от тяжести состояния пострадавшего; возраста; времени, прошедшего с момента его образования, а также его объёма. Видеоторакоскопия под общим обезболиванием с однолёгочной интубацией является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения свернувшегося гемоторакса в первые две недели после травмы, при отсутствии пневмонии в контрлатеральном лёгком и гнойного трахеобронхита. Торакотомия с эвакуацией свернувшегося гемоторакса, плеврэктомией и декортикацией лёгкого - наиболее травматичный, но вынужденный метод хирургического лечения травматического свернувшегося гемоторакса объёмом более 500 см3 в сроки позже двух недель после травмы.

Совместная работа «Повреждения диафрагмы у пострадавших с сочетанной травмой», выполненная сотрудниками кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и Центральной городской больницы г. Батайска (доцент кафедры Олег Леонидович ДЕГТЯРЕВ, врач-хирург Константин Алексеевич ДЁМИН, заместитель главного врача по медицинской части Андрей Григорьевич ХАМЧЕНКОВ).



Данные наблюдений авторов свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательные действия хирургов имели место всего у 1/3 данной категории пострадавших.
Доминирующими положениями в диагностике повреждений диафрагмы на фоне МСТ до настоящего времени являются тщательные клинико-рентгенологическое и ультразвуковое исследование, а также плевральная пункция. Наша практика показывает, что не всегда удается поставить правильный диагноз на основании вышеизложенных диагностических мероприятий, так как такие рентгенологические признаки как коллабирование легкого, наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, возможное смещение органов средостения, отсутствие дифференциации купола диафрагмы, наличие свернувшегося гемоторакса часто специалистами рентгенологами расценивается как травматический гемопневмоторакс, напряженный пневмоторакс и приводят к необоснованным и неоправданным пункциям плевральной полости или ее дренированию.
Правильный диагноз травматического повреждения диафрагмы чаще всего ставится после контрастного исследования желудочно-кишечного тракта, выявляющего перемещение полых органов в плевральную полость. Однако и этот метод не является информативным при попадании в плевральную полость через разрыв прядей большого сальника.
Детальный анализ диагностических ошибок при различных разрывах диафрагмы на фоне МСТ показал, что у 47% больных они были связаны с различным сочетанием повреждений: головы - у 15 пострадавших, конечности - у 9 пострадавших, таза - у 5 пострадавших, брюшной полости - у 10 пострадавших. У этих пострадавших из-за тяжести состояния полноценное рентгенологическое исследование не было выполнено, что повлекло к постановке неправильного диагноза или к неправильной трактовке полученных данных.
Обсуждение: В отношении тактики лечения травматических повреждений диафрагмы до настоящего времени существуют различные противоречивые мнения - от экстренной операции при малейших подозрениях до отсроченных даже при подтвержденном диагнозе. При внедрении новых технологий в повседневную деятельность неотложной хирургии, а в частности с внедрением эндовидеоторакоскопии значительно расширились диагностические и лечебные возможности в отношении наиболее тяжелого контингента пострадавших с повреждением органов груди на фоне МСТ. Диагноз «травматическое повреждение диафрагмы» нами был выставлен у 17 пострадавших, причем у 9 из них ввиду отсутствия клинических данных предварительный диагноз «травматический разрыв диафрагмы» был под большим вопросом, и распознать повреждение диафрагмы у 7 пациентов удалось только после секвестрации и удаления свернувшегося гемоторакса. У 4 больных разрыв диафрагмы с проникновением в плевральную полость прядей сальника был обнаружен при торакоскопии по поводу повреждения легкого (3 пациента), гематома средостения (1 пациент). 7 пациентам, у которых разрыв диафрагмы не превышал 3-4 см, устранить дефект диафрагмы удалось при помощи эндошва под контролем видеоторакоскопии. Гемостаз осуществлялся методом биополярной коагуляции. Пациентам у которых разрыв диафрагмы достигал 5-8 см под контролем видеоторакоскопии осуществлялась миниторакотомия через которую устранялся дефект диафрагмы. У оставшихся 6 пациентов разрыв диафрагмы считался значительным, достигал 12-15см в длину и сочетался с повреждением органов брюшной полости, поэтому устранен со стороны брюшной полости.
Авторы доклада делают вывод, что с внедрением видеоторакоскопии значительно расширился круг лечебно-диагностических мероприятий позволяющих в коротких срок свести процент диагностических ошибок до минимума и поставить точный диагноз у наиболее тяжелого контингента пострадавших, и что не менее важно, осуществить ряд лечебных мероприятий в первые часы после травмы не прибегая к торакотомии, что особенно актуально у пострадавших с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
28 февраля. 9 часов 00 минут.

Большой зал конгрессов гостиницы «Космос».

1-е заседание.

Каталог: upload
upload -> Рабочая программа учебного курса
upload -> Исследовательская работа по литературе Пушкин и Оренбургский край ученица 8 класса Джумагазина Д
upload -> Темы рефератов «Слово о полку Игореве» в древнерусской литературе
upload -> Реферат архитектура многофункциональных бизнес-центров Санкт-Петербург 2013 Введение
upload -> Проектно-исследовательская работа
upload -> Реферат спорт-альтернатива пагубным привычкам ученица мбоу сош №12 г. Казани 11 «Б» класса Гилязова А. О
upload -> Перечень рефератов по специальности фармация
upload -> Реферат и аннотация общие требования
upload -> Автоматизированные системы управления и приборы автоматики
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • «Лапароскопические операции в неотложной хирургии у детей» выступил
  • Игорь Витальевич ПОДДУБНЫЙ
  • Ольга Геннадьевна МОКРУШИНА . 27 февраля. 15 часов 30 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 3-е заседание.
  • Александр Вячеславович САЖИН
  • Михаила Федоровича
  • Павел Семенович ЛЕСИК
  • Анатолия Александровича ПРИБЫТКИНА
  • Член правления РОХ и РОЭХ , заведующий кафедрой
  • Андрей Игоревич БАРАНОВ
  • Андрей Владимирович ОРАНСКИЙ
  • Вадим Александрович БОНДАРЕНКО
  • Шавкат Ибрагимович КАРИМОВ
  • Олег Леонидович ДЕГТЯРЕВ
  • 28 февраля. 9 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 1 -е заседание.