Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г



страница5/10
Дата19.08.2017
Размер1.73 Mb.
ТипОбзор


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Председатели: член правлений РОХ и РОЭХ, руководитель санкт-Петербургского Городского центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы, профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова доктор медицинских наук, профессор Григорий Михайлович РУТЕНБУРГ, директор ЦНИИ гастроэнтерологии, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член правления РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Евгеньевич ХАТЬКОВ, член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой кафедрой факультетской хирургии, урологии Тихоокеанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Владимирович СТЕГНИЙ (Владивосток), член правлений РОХ и РОЭХ, регент Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) в России, заведующий кафедрой торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, главный научный сотрудник торакального отделения Института хирургии им. А.В.Вишневского, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Геннадиевич ЖЕСТКОВ.


Заседание открыла лекция «Бариатрический пациент в практике общего хирурга» президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO-EU Chapter), доктор медицинских наук, профессора Юрия Ивановича ЯШКОВА и кандидата медицинских наук Натальи Семеновны БОРДАН (Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва), важной темой которой были возможные осложнения бариатрических операций, с которыми могут столкнуться хирурги общей практики.

Число пациентов, перенесших такие операции, увеличивается повсеместно с каждым годом, что выдвигает задачу осуществления контроля за состоянием таких пациентов вне зависимости от региона их проживания. В ряде случаев возможно развитие поздних осложнений, как метаболических, так и чисто хирургических, в связи с чем необходимо информирование хирургов общей практики о наиболее часто применяемых хирургических методах лечения ожирения и сахарного диабета 2-го типа, а также их возможных побочных эффектов и осложнений. 

После бандажирования желудка возникает необходимость в регулировке бандажей, а при полной непроходимости на уровне бандажа – в срочном порядке. К осложнениям бандажирования, которые могут потребовать неотложного оперативного вмешательства, относятся слиппадж-синдром (соскальзывание) бандажа, эрозия манжеты в просвет желудка. Среди других поздних осложнений бандажирования, которые могут потребовать хирургической ревизии, а возможно, и удаления системы, относятся повреждение, смещение, отсоединение порта, соединительной трубки, а также развитие воспаления в зоне их расположения. 
При продольной резекции желудка вероятность отдаленных осложнений значительно меньше, однако необходимо иметь в виду возможность камнеобразования в желчном пузыре по мере снижения веса, а также рецидива ожирения в отдаленном послеоперационном периоде. Поскольку при лапароскопических операциях ПРЖ пациенты выписываются из клиник на 3-4 день после операции, у недостаточно комплаентных пациентов, нарушающих режим питания, возможно развитие несостоятельности швов желудка, требующей неотложной операции в первые две недели.

При гастрошунтировании, помимо этого, имеется опасность развития кровотечений, стеноза гастроэнтероанастомоза, требующего проведения парентерального питания, эндоскопической дилатации анастомоза, а в некоторых случаях и хирургической ревизии. Развитие демпинг-синдрома, язвы соустья (10-15%) или тонкой кишки может потребовать диетокоррекции, а также проведения противоязвенной терапии. При остром расширении выключенной части желудка необходимо экстренное проведение декомпрессии и микрогастростомии. 


При билиопанкреатическом шунтировании в случае досрочного отъезда пациентов, хирурги также могут столкнуться с несостоятельностью швов желудка и анастомозов, желудочным кровотечением. Среди осложнений позднего периода возможно развитие синдрома малабсорбции, в т.ч. белковой, что может потребовать проведения инфузионной терапии, а при ее недостаточной эффективности - и восстановления тонкой кишки. Одним из наиболее серьезных осложнений после ГШ и БПШ, встречающееся в 4-5 % случаев, является развитие обструкции тонкой кишки вследствие заворота, спаечного процесса, развития внутренней грыжи. При этом наибольшую опасность и диагностические трудности представляет обструкция на уровне билиопанкреатической петли. В этом случае оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке, а в случае резекции кишки необходимо убедиться в сохранении достаточного для всасывания участка кишки.

Таким образом, у пациентов, перенесших различные бариатрические операции, может возникать необходимость в выполнении как срочных, так и плановых оперативных вмешательств. Знание специфики бариатрических операций и их возможных специфических осложнений необходимо хирургам общего профиля, поскольку появление пациентов, перенесших операции метаболической направленности, возможно в любом регионе страны.

Доклад «Ограничительный критерий минидоступа» представили член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой факультетской Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич БЕБУРИШВИЛИ и др. Авторами был выполнен мета-анализ, в котором, с помощью методов доказательной медицины, определён четкий ограничительный критерий для минилапаротомии как особого оперативного доступа.

В доступной литературе существует множество определений минилапаротомии, которые варьируют от 3-5 см. (Шулутко А.М. с соавт. 2012) при использовании методики профессора М. И. Прудкова, до 10 см., и более (Barkun et al. 1992, Srivastava et al. 2001) при оперировании общехирургическими инструментами.

Целью работы явилось чёткое определение ограничительного критерия минилапаротомии, как особого вида оперативного доступа с точки зрения доказательной медицины, на примере минилапаротомной холецистэктомии (МХЭ).

Материалы и методы. Поиск доказательной литературы был выполнен в следующих научных базах: Cochrane Library (Wiley), EMBASE Excerpta Medica (Ovid), Medline (Ovid), MEDLINE In-Process (Ovid), Pubmed, SCOPUS - V.4 (Elsevier), Web of Science via web of Knowledge and Zetoc. Оксфордская иерархия доказательности (под ред. Howick J. 2009) была использована для оценки степени достоверности анализируемых работ. Критерием включения в данный мета-анализ был уровень доказательности не менее 1b. Обобщение результатов всех выполненных в этой области научных работ было произведено с соответствиями с рекомендациями Higgins и Green (2008), а также QUOROM (Moher et al. 2000), используемыми в работе экспертами Кокрановской библиотеки.

В целом было выявлено и проанализировано 43 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), которые оценивала все периоперационные аспекты МХЭ. Для мета-анализа были отобраны результаты 24 РКИ. Совокупный размер выборки пациентов составил 2642 человека, при минимально необходимом (согласно Brok et al. 2009) – 1591 пациент. Соответственно объём выборки представляется достаточным для синтеза решения в рамках доказательной медицины. Результаты 10 РКИ были признаны полностью соответствующими иерархическому уровню 1b (Oxford Hierarchy 2009). Общий вывод всех этих, наиболее достоверных исследований, заключался в том, что при выполнении МХЭ из разреза длиной не более 8 см, результаты минилапаротомных операций не отличаются от лапароскопических.

Таким образом, с точки зрения доказательной медицины, минилапаротомией может быть определен особый вид оперативного доступа, с ограничением длины разреза не более 8 см. Данный факт, может способствовать более широкой адаптации минилапаротомных технологий в абдоминальной хирургии.

Доклад «Отдаленные результаты интраоперационной профилактики спайкообразования у пациентов оперированных по поводу спаечной острой кишечной непроходимости» представили кандидат медицинских наук Ринат Рифкатович МУДАРИСОВ (городская клиническая больница №15 им. О. М. Филатова, Москва) и заведующий кафедрой госпитальной хирургии №1 РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Виктор Александрович СТУПИН и др.

Проведено рандомизированное сравнительное исследование 144 пациентов, оперированных по поводу СОКН в ГКБ№15 им. О.М.Филатова г.Москвы в период с января 2000 г. по июнь 2012 г. Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, а так же тяжести состояния на момент поступления. Давность заболевания до поступления в стационар была различной от 6 часов до 5 суток. 85% пациентов до поступления в стационар ранее отмечали приступы схваткообразных болей, которые купировались на фоне консервативного лечения. 20% пациентов были ранее уже оперированы по поводу СОКН. Распределение больных по количеству и характеру перенесенных операций в анамнезе было следующим: 83 больных были оперированы по поводу острого аппендицита, 57 больных по поводу перитонита различной этиологии, 29 больных по поводу острой гинекологической патологии, по поводу травмы органов брюшной полости 12 пациентов. По 1 перенесенной операции в анамнезе было у 75 больных, 2 операции у 37 пациентов, 3 и более оперативных вмешательства перенесли 32 пациентов. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкалам MODS ( от 0 до 10 баллов, среднее значение 4,6) SAPS (от 0 до 9 баллов, среднее значение 3,8). 


Все пациенты после кратковременной подготовки были экстренно оперированы, им были выполнена лапаротомия, рассечение спаек и штрангов, ДБП. В 35% случаев проводилась НИИ.

Пациенты были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 64 пациентов в возрасте от 20 до 66 лет (средний возраст 51,6 года), из которых 43 женщин (67,18%) и 21 мужчин (32,82%), которым кроме стандартной послеоперационной консервативной терапии в раннем послеоперационном периоде на 4-5 сутки после операции был произведен видеолапароскопический адгезиолизис с введением в брюшную полость противоспаечного геля. Лапароскоп и инструменты-манипуляторы вводили по дренажным каналам. После ревизии брюшной полости производили разделение ранних послеоперационных сращений тупым путем, санацию брюшной полости, а затем в брюшную полость вводили противоспаечный гель «Мезогель». Вторую (контрольную) группу составили 80 пациентов в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст 50,3 года), из них 57 женщины (71,25%) и 23 мужчин (28,75%), которым после операции проводилась стандартная консервативная послеоперационная терапия. Консервативную профилактику спайкообразования пациентам обеих групп проводили по средствам ранней активизации больного, медикаментозной стимуляции кишечника (прозерин, церукал) физиотерапевтического лечения. 


В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев после оперативного вмешательства) к пациентам 1-й и 2-й группы был применен разработанный в нашей клинике алгоритм обследования больных для выявления признаков спаечной болезни брюшной полости, включающий в себя: рентгенологическое исследование – пассаж контраста по ЖКТ, УЗИ брюшной полости, а так же периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию (ПКЭГЭГ), опросник SF 36. При проведении контрастной рентгенографии выявлено, что у пациентов 2-й группы задержка поступления контраста в толстую кишку более 6 часов наблюдалась у 25 больных(31,25%). Задержка контраста в тонкой кишке более 6 часов отмечалась у 12 пациентов (15,0%). Депонирование контраста в петлях тонкой кишки наблюдалось в 21,25% случаев(17 больных). У пациентов 1-й группы рентгенологические признаки СББП были выявлены у 6 пациентов(9,37%).При УЗИ брюшной полости в 2-й группе пациентов фиксация петли тонкой кишки к п/о рубцу выявлена у 36 пациентов(45,0%), утолщение стенки тонкой кишки в области ее фиксации – у 7 пациентов (8,75%), нарушение перистальтики тонкой кишки наблюдалось в 6,25% случаев(5 пациентов). У пациентов 1-й группы вышеуказанные признаки выявлены у 19(29,68%), 3(4,68%) и 1(1,56%) пациентов соответственно. При ПКЭГЭГ доклинические признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки выявлены у 45,0% (у 36 больных) 2-й группы. В 1-й группе признаки СББП были выявлены 16 больных (25,0%).При сравнении данных опросника SF 36 качество жизни пациентов основной группы превышает таковое по сравнению с пациентами контрольной в среднем на 40,6.
Выводы. Анализ отдаленных результатов обследования пациентов, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, на предмет СББП в отдаленные сроки п/о периода показал, что применение видеолапароскопического адгезиолизиса с введением в брюшную полость противоспаечного геля в раннем послеоперационном периоде значительно улучшает качество жизни пациентов и снижает риск рецидива СББП, и такого ее осложнения, как СОКН.

Профессор кафедра хирургических болезней №2 с курсом травматологии Карагандинского государственного медицинского университета доктор медицинских наук Сергей Викторович ЛОХВИЦКИЙ, заведующий этой кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Ермек Мейрамович ТУРГУНОВ и др. представили обоснование и опыт 1080 видеолапароскопических операций в условиях аргонперитонеума.

В клинике С. В. Лохвицкого с 2001 г произведено более 2000 лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума (холецистэктомия, аппендэктомия, ампутация матки и др., а 1080 подобных операций были выполнены в условиях аргонперитоненума. Осложнений, связанных с применением аргона для создания пневмоперитонеума, не было. Боли в области надплечий после операции имели место у 58% пациентов при использовании СО2, тогда как при аргонперитонеуме – у 4,2%.


Была проведена сравнительная оценка травматичности (отрицательного воздействия) карбокси- и аргонперитонеума с определением уровня миоглобина методом электрофореза сыворотки крови в полиамидном геле, а также оценка напряжения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии. Последнюю выполняли путем компьютерного анализа кардиоинтервалограммы на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде по Р. М. Баевскому, причем у 52 пациентов использовали СО2, у 40 – аргон. 

При аргонперитонеуме уровень миоглобинемии, свидетельствующий о травматичности операционного доступа, увеличился в 2,5 раза, то-есть достоверно меньше, чем при карбоксиперитонеуме, при котором он увеличился в 4,14 раза по сравнеиию с исходным. При кардиоинтервалографии определено, что в отличие от СО2 аргон в меньшей степени Из этого следует, что в отличие от карбоксиперитонеума аргонперитонеум в меньшей степени воздействует на адаптационные возможности вегетативной системы, снижая отрицательное влияние пневмоперитонеума. Заметно реже наблюдаются боли в надплечьях - (4,2%), характерные для карбоксиперитонеума (58%). 


Заключение. Использование аргона для создания пневмоперитонеума имеет определенные перспективы, особенно у пациентов с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В докладе «Концепция развития малоинвазивной тиреоидной хирургии», который представили президент Российского общества эндоскопических хирургов, член правления Российского общества хирургов, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович ЕМЕЛЬЯНОВ, ассистент кафедры, кандидат медицинских наук Игорь Алексеевич КУРГАНОВ и др. были проанализированы преимущества и недостатки существующих на настоящий момент методик малоинвазивных операций на щитовидной железе, выделены наиболее перспективные методы, предложена схема освоения эндохирургических технологий в тиреоидной хирургии.



Несмотря на широкое распространение эндовидеохирургических технологий в различных областях хирургии, подавляющее большинство оперативных вмешательств на щитовидной железе в настоящее время выполняется посредством традиционного открытого доступа. Однако в среде эндокринных хирургов многие годы наблюдается потребность во внедрении новых малоинвазивных методик. Данный факт обоснован необходимостью снижения частоты стойких и тяжелых послеоперационных осложнений (повреждения возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз) и повышения качества жизни пациентов после проведения оперативного вмешательства.
Впервые эндовидеохиругическое вмешательство на щитовидной железе было проведено в 1997 году с помощью цервикального (проекционного доступа). Однако недостатки данного доступа (угол оси операционного действия инструментов, значительно превышающий 90 градусов; малый объем операционной полости) фактически привели к отказу от дальнейшего его применения. Дальнейшее развитие малоинвазивной тиреоидной хирургии происходило в двух направлениях. Первым путем был отказ от полностью эндоскопического вмешательства и переход к видео-ассистированным операциям через минидоступ (MIVAT). Однако преимущества подобных вмешательств над традиционными с точки зрения уменьшения частоты осложнений и повышения качества жизни в послеоперационном периоде выглядят сомнительными, что, по нашему мнению, ограничивает значение MIVAT в дальнейшем развитии хирургии щитовидной железы. Другим направлением стал поиск новых полностью эндохирургических доступов к щитовидной железе. В последние годы рядом авторов было разработано значительное количество вариантов экстрацервикальных (внепроекционных) доступов для тиреоидэктомии (подмышечный, подмышечно-маммарный, грудной и др.). Основными достоинствами вмешательств, выполняемых посредством экстрацервикальных доступов стали: улучшение условий визуализации анатомических структур (околощитовидные железы, возвратный гортанный нерв), что снижает вероятность развития специфических осложнений (обеспечивается, в частности, латеральным подходом к щитовидной железе); приведение значения угла оси операционного действия к приемлемым величинам; увеличение объема операционной полости; хорошие косметические результаты (послеоперационные рубцы находятся в скрытой зоне), что повышает качество жизни в послеоперационном периоде. С другой стороны, проявил себя и ряд недостатков, а именно: увеличение длительности оперативного вмешательства; определенное повышение степени операционной травмы (за счет необходимости создания протяженного подкожного тоннеля); ограничение объема удаляемой части органа (в большинстве методик объем операции ограничен гемитиреоидэктомией). 
Все вышеперечисленное, с одной стороны, позволяет говорить о возможности внедрения операций на щитовидной железе посредством экстрацервикальных эндохирургических доступов в клиническую практику, а с другой, диктует необходимость в дальнейшей модификации данных подходов. Должны быть решены проблемы продолжительности операций и расширения объема вмешательства. Требуется и изучение вопроса об интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, так как имеющиеся данные в основном противоречивы. Учитывая вышеперечисленное, апробация данных вмешательств в настоящее время, по нашему мнению, должна производиться исключительно в специализированных учреждениях здравоохранения, причем, с учетом особенностей оперативной техники и области оперирования, первым этапом внедрения эндовидеохирургических операций на щитовидной железе должна быть отработка технических приемов и выбор оптимального вида доступа в условиях проведения серии вмешательств на трупах. После получения положительных результатов возможен переход к клиническому применению. При этом, основными требованиями к лечебным учреждениям являются высокий уровень аппаратного и инструментального обеспечения, а также большой опыт хирургической бригады в проведении как традиционных операций на щитовидной железе, так и эндовидеохирургических вмешательств на других органах. Также необходим строгий учет показаний и противопоказаний для проведения вмешательства с точки зрения объема поражения, размеров железы, сопутствующей соматической патологии, конституциональных особенностей пациента.

Таким образом, малоинвазивные вмешательства на щитовидной железе сегодня, несмотря на продемонстрированную выполнимость, имеют достаточно ограниченную сферу применения. В тоже время, существует потребность и резервы для расширения области использования эндохирургических технологий в тиреоидной хирургии, причем наиболее перспективными методиками являются операции, выполняемые посредством экстрацервикальных эндохирургических доступов.

Доклад «Особенности видеоэндоскипических вмешательств у больных с гормонально-активной патологией надпочечников» представили доцент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского Виталий Львович МЕЩЕРЯКОВ, заведующий этой кафедрой, член правления РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Станислав Сергеевич СЛЕСАРЕНКО и др.

Частота обнаружения опухолей надпочечников резко увеличилось за последние 10 лет. По данным компьютерной томографии частота выявления опухолевых образований в надпочечниках составляет 1-2%, по данным аутопсий – 6%(1). Большая часть «инцидентолом» на проявляют гормональной активности, но при тщательном лабораторном поиске у 20 – 70% пациентов при первом обследовании или на протяжении последующих лет может быть выявлена эндокринная гиперфункция.

Несмотря на очевидные преимущества лапароскопической адреналэктомии, до сих пор длятся дискуссии о ее возможностях, особенно в приложении к злокачественным и большим (> 6 см) опухолям.
В период 2003 по 2012 гг в клинике Факультетской хирургии им. С. Р. Миротворцева было выполнено 86 операций на надпочечниках.Всего их выполнено 72 (25% всех адреналэктомий). В течении 3 лет доля лапароскопических вмешательств на надпочечниках увеличилась с 23% в 2003 г. до 91% в 20012 г. Средний размер удаленных опухолей – 5,4 см (1 – 12,5 см).

Среди гормонально активных опухолей были удалены 16 альдостером, в т.ч. 4 множественных, 12 кортикостером с разной степенью выраженности синдрома Кушинга, в т.ч. 1 мелкоузловая гиперплазия коры надпочечника, 1 адренокортикальный рак, 1 кортикоандростерома с преобладанием верильного синдрома, а также 9 феохромоцитом и 3 феохромобластомы.Омечаются особенности анестезиологического обеспечения при лапароскопическом удалении феохромоцит.

Стабильная гемодинамика зависит от хорошей предварительной подготовки: превалирование уровня адреналина в плазме крови – тщательная подготовка альфа1-адреноблокатором не менее 2 – х недель, превалирование уровня норадреналина в плазме крови – тщателная коррекция ОЦК;
стабильное психоэмоциональное состояние: тщательная премедикация, на-правленная г.о. на седатацию и коррекцию фоновой и сопуствующей патологии с переводом их на функциональный уровень компенсации;
использование быстро- и легкоуправляемых анестетиков без деперессивного воздействия на миокард: препарат выбора – ингаляционный анестетик – севоран 0,50 - 1 МАК; глубокая миорелаксация – препарат выбора – эсмерон 0,6 мг/кг;
Интраоперационная анальгезия раствором фентанила в первой дозе 4-6 мкг/кг в последующем 1/3 от первоначальной дозы; тщательный интраоперационный мониторинг по Гарвардскому стандарту и BIS монитору (40-60), с обязательным контролем параметров по возмущению – динамика энергетического обмена (без провала на наиболее травматичном этапе операции), газов крови (paO2 paCO2) во вдыхаемом и выдыхаемом боковом потоке аппарата ИВЛ.
Гормонально неактивные опухоли были представлены следующими морфологическими вариантами: 14 кортикостером, 1 ангиосаркома надпо-чечника, 1 двойная опухоль – неврилеммома и ангиома; 12 кист и 1 миелолипома надпочечников. Отмечено преобладание левосторонних вмешательств (60%).

Этот опыт свидетельствует о принципиальной возможности выполне-ния адреналэктомии лапароскопическим способом при неинвазивной злокачественной опухоли - радикальность удаления клетчатки с лимфоузлами вокруг надпочечника едва ли будет меньшей при лапароскопическом доступе, чем при открытой операции при условии луч-шей визуализации всех важных сосудистых структур в зоне вмешательства. Вопрос же целесообразности лапароскопических адреналэктомий при так называемых «больших» опухолях о феохромоцитомах, на наш взгляд, должен решаться индивидуально и с учетом всех факторов риска. Так, мы не не наблюдали значительных гемодинамических отклонений у 9 пациентов с феохромоцитомами. Напротив, почти каждая открытая операция сопровождалась резкими колебаниями артериального давления в связи с большим сдавлением опухоли в ограниченном пространстве раны. 


При доброкачественности или четком ограничении опухоли от окру-жающих тканей лапароскопическая адреналэктомия больших новообразований (6 – 12,5 см) абсолютно возможна и даже временами более легка, чем в случае мелких опухолей, например альдостером 1 – 2 см в диаметре. Наш опыт включает 21 случай удаления опухолей 6,0 – 12,5 см в диаметре. Лапароскопический метод позволил нам также выполнить резекцию надпочечника с кистой у 3 пациентов с оставлением не менее половины же-лезы и неповреждением центральной вены благодаря четкой визуализации органа и использованию ультразвуковых ножниц.
Мы доказали так же возможность успешного выполнения симультанной холецистэктомии не только при правосторонней (6 пациентов), но и при левосторонней лапароскопической адреналэктомии (3 пациента) после поворота больного на спину и установки 2 дополнительных портов.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия имеет преимущества в сравнении с открытыми операциями, заключающиеся в снижении частоты осложнений и сокращении сроков выздоровления принеинвазивных и доброкачественных опухолях; показаниями к лапароскопической адреналэктомии являются все гормональноактивные опухоли, опухоли размерами больше 4 см и опухоли, демонстрирующие тенденцию к росту. Большой размер опухоли, равно как и подозрение на злокачественность, являются относимтельными противопоказаниями к лапароскопическрой адреналэктомии и требуют индивидуального взвешеннлого подхода к выбору метода операции; противопоказаниями к лапароскопической адреналэктомии яв-ляются спаечные и рубцовые изменения в зоне вмешательства, признаки инвазии опухоли в окружающие анатомические структуры, наличие метастазов и очень большие размеры опухоли (больше 11 – 12 см).



Каталог: upload
upload -> Рабочая программа учебного курса
upload -> Исследовательская работа по литературе Пушкин и Оренбургский край ученица 8 класса Джумагазина Д
upload -> Темы рефератов «Слово о полку Игореве» в древнерусской литературе
upload -> Реферат архитектура многофункциональных бизнес-центров Санкт-Петербург 2013 Введение
upload -> Проектно-исследовательская работа
upload -> Реферат спорт-альтернатива пагубным привычкам ученица мбоу сош №12 г. Казани 11 «Б» класса Гилязова А. О
upload -> Перечень рефератов по специальности фармация
upload -> Реферат и аннотация общие требования
upload -> Автоматизированные системы управления и приборы автоматики
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Юрия Ивановича ЯШКОВА
  • Ограничительный критерий минидоступа» представили член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой факультетской Волгоградского государственного медицинского университета
  • профессор Андре й Георгиевич БЕБУРИШВИЛИ
  • Ринат Рифкатович МУДАРИСОВ
  • Виктор Александрович СТУПИН
  • Сергей Викторович ЛОХВИЦКИЙ
  • Сергей Иванович ЕМЕЛЬЯНОВ
  • Виталий Львович МЕЩЕРЯКОВ