Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Xvi съезд Российского общества эндоскопических хирургов (роэх). 25-28 февраля 2013 г



страница3/10
Дата19.08.2017
Размер1.73 Mb.
ТипОбзор


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Об опыте краткосрочного обучения врачей эндохирургии в различных специальностях (3850 врачей) рассказал профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Игорь Владимирович ФЁДОРОВ, были рассмотрены критерии эффективности обучения, причины неудач и разочарований.


Изначально работа Центра была основана на нескольких принципах: обучение должно быть краткосрочным (1-2 недели, не более) и интенсивным (8-9 часов работы ежедневно); количество курсантов группе не должно превышать 5-6 человек; в основу обучения положена ежедневная работа в операционной – ассистенции и присутствие на хирургических вмешательствах; преподаватели должны обладать собственным практическим опытом в данной области знаний. Кроме того, они должны иметь возможность организовать поток тематических больных в операционной для обучения курсантов «из рук в руки». Именно уровень владения новыми технологиями, а не учёная степень и формальная должность преподавателя в медицинском ВУЗе имеет первостепенное значение для эффективного обучения врачей.

Много в медицинском сообществе дискуссий вызывает продолжительность обучения новым технологиям в хирургических специальностях. На наш взгляд, не срок специализации, а её насыщенность и содержательность определяют окончательный итог дела. Не менее важна мотивация – как для педагога, так и для обучаемого. Мы считаем, что для врача, имеющего достаточный общехирургический опыт, двухнедельной переподготовки вполне достаточно для освоения новой технологии. Это первичная переподготовка по эндоскопической хирургии и гинекологии, гистерорезектоскопии, риносинусохирургии, артроскопии и др. При этом курс обучения не должен включать в себя фундаментальные аспекты хирургической специальности, изучаемые на продолжительных сертификационных циклах. Более того, для продолженного обучения и освоения опытным врачом 1-2 новых операций достаточно пятидневного срока интенсивной переподготовки. 


Следующим был доклад «Кривая обучения в лапароскопической хирургии рака поджелудочной железы» директора ЦНИИ гастроэнтерологии, заведующего кафедрой факультетской хирургии №2 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, члена правления РОЭХ, доктора медицинских наук, профессора Игоря Евгеньевича ХАТЬКОВА, заместителя главного врача по научной работе Клинической больницы № 119 ФМБА России, профессора кафедры хирургии ИПК Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова доктора медицинских наук Виктора Викторовича ЦВИРКУНА и др.

На сегодняшний день, мировой опыт ЛПДР насчитывает около 400 описанных в литературе случаев, однако, большинство хирургов прекращают выполнять лапароскопическую панкреато-дуоденальную резекцию после 5-15 операций.

Пациенты в анализируемой работе были разделены на три группы - А, Б и С (первые 15 пациентов, вторые 15 и заключительные 15 операций соответственно). Операции выполнялись одной хирургической бригадой. Из 54-х пациентов 45-ти выполнена полностью ЛПДР. Для 9 пациентов операция закончилась конверсией доступа или паллиативно. Частота конверсий составила 29,4% (n-5), 23,50% (n-4) и 0% (n-0) в группе А, Б и С соответственно. Среднее время операции составило 546, 532 и 426 минут в группе А, Б и С соответственно (наименьшее время – 280 минут). Средняя кровопотеря составила: 663 мл, 763 мл и 476 мл в граппе А, Б и С соответственно. Отношение продолжительности операции и интраоперационная кровопотеря между группами иллюстрирует кривую обучаемости.

Таким образом, результаты выполнения полностью ЛПДР становятся значительно лучше после проведения 25-30 операций. Наиболее сложными и потенциально опасными для развития интра- и послеоперационных осложнений, этапами операции мы считаем диссекцию вдоль магистральных сосудов и формирование панкреатоеюноанастомоза. Выполнение полностью ЛПДР постоянной хирургической бригадой, включая медсестру очень важный фактор для скорейшего обучения и безопасности пациента.

О развитии лапароскопических методик в учреждениях муниципального здравоохранения сообщили съезду сотрудники МАУ «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» кандидат медицинских наук Валерий Анатольевич ИВАНЮГИН, главный врач хирургического центра, лауреат премии Правительства РФ Сергей Александрович КУРДО и др.

Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств в хирургическом центре больницы пришлось на лапароскопическую аппендэктомию - в 320 случаях, из них 223 по поводу острого флегмонозного аппендицита, 68 по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, 29 по поводу острого катарального аппендицита. В 42 случаях имел место распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом технических особенностей, опыта оперирующей бригады. По поводу острого холецистита выполнено 104 лапароскопичеких холецистэктомий. Лапароскопический адгезиолизис по поводу спаечной болезни брюшины выполнен 9 пациентам. По поводу перфоративных пилородуоденальных язв оперировано 31 пациентов. Операцией выбора являлось ушивание перфоративного отверстия.


С острым деструктивным панкреатитом оперировано 14 пациентов. Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. 
В 1 одном случае выполнен лапароскопический гемостаз разрыва селезенки по поводу закрытой травмы живота. Наибольшее количество плановых лапароскопических операций выполнялись по поводу хронического калькулезного холецистита-533 пациентам. По поводу варикоцеле оперировано 32 пациента. Всем пациентам выполнена лапароскопическая резекция яичковой вены. 
Кроме того в хирургическую практику внедрена и активно используется тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы - выполнено 101 лапароскопические оперативные вмешательство. Им выполнялась лапароскопическая крурорафия, фундопликация по Nissen-Rosetti в 80 случаях (из них в 65 – Shot Floppy Nissen), в 16 - по Toupe, в 2 - по Dor. В 8 случаях выполнена аллохиатопластика полипропиленовой сеткой, в 1 случае с использованием сетки Parietex Composite. Кроме того выполнено 11 правосторонних гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки,3 лапароскопические резекции сигмовидной кишки, выполнено 3 лапароскопичеких реконструктивно-пластических операции на толстой кишке,1 резекция желудка по поводу язвенного стеноза выходного отверстия желудка. По поводу паховых грыж оперировано 13 пациентов. Большинство лапароскопических герниопластик выполнено в сочетании с другими проводимыми лапароскопическими операциями. Сдержанность к лапароскопическим грыжесечениям определяется освоением новых “открытых” бесшовных аллогерниопластик с анестезиологической поддержкой в объеме регионарных анестезий. В 1-м случае выполнена торакоскопическая атипичная резекция 1-го сегмента правого легкого по поводу буллезной болезни. 

Таким образом, применением видеоэндохирургических методов лечения привело к существенному снижению сроков активизации пациентов, уменьшению послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений; косметический эффект позволяют рекомендовать лапароскопические операции при подавляющем большинстве заболеваний органов брюшной полости.


Как показывает наш опыт, лапароскопические оперативные вмешательства могут быть широко использованы в условиях муниципального здравоохранения. Лапароскопическая методика должна является «золотым стандартом» не только при лечении желчнокаменной болезни, но и активно использоваться при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, кишечной непроходимости, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, закрытой абдоминальной травме и многих других заболеваниях.

О 6-летнем опыте применения методов видеоэндохирургического лечения в плановой абдоминальной хирургии в условиях районной больницы сообщили сотрудники ГБУЗ «РБ» г. Тырныауз (Республика Кабардино-Балкария) доктор медицинских наук Махти Мажитович АТМУРЗАЕВ и др.



За период с мая 2006 г. по настоящий момент в хирургическом отделении Эльбрусской ЦРБ выполнено 498 плановых операций с применением видеолапароскопической техники. Наибольшее количество из них пришлось на пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом 391 (78.5%) пациентов. Кроме того в хирургическую практику в Эльбрусской ЦРБ внедрена тактика лечения больных с язвенной болезнью 12 перстной кишки, аксиальной грыжей пищевода, спаечной болезнью брюшной полости. 
Так за указанный период в больнице выполнено 51 (10.2%) эндохирургические операции по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Оперативное вмешательство заключалось в проведении задней стволовой и передней селективной ваготомии по Хиллу-Баркеру по стандартной методике. Показанием для выполнения лапароскопической ваготомии явилось преобладание кислотно-пептического фактора и отсутствие эффекта от консервативной терапии при ЭГДС-контроле. Значение интрагастральной рН в исследуемой группе пациентов составил в среднем 1,7-2,0. При ЭГДС язвенный дефект локализовался в подавляющем большинстве случаев (92%), на передней стенке луковицы 12 перстной кишки. Размеры язв 0,6-2,3 см.. 12 (23.5 %) больным из данной группы с сочетанной патологией (язвенная болезнь + аксиальная грыжа пищевода) была произведена симультантная операция - лапароскопическая ваготомия по Хиллу-Баркеру + фундопликация по Дору, 4 (7.8%) больным с язвенной болезнью 12 перстной с субкомпенсированным стенозом привратника и аксиальной грыжей - комбинированнная - лапароскопическая ваготомия по Хиллу-Баркеру + фундопликация по Дору + пилоропластика по Джадду. С аксиальной грыжей пищевода оперировано 32 (17,5%) пациентов, им выполнялась фундопликация по Тупее в 28 (87.5%) случаях, в остальных 4 (12.5%) случаях выполнена операция Ниссена - Розетти. Основными показаниями к операции при аксиальных грыхаж были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, развитие осложнений, операции в грудной или в брюшной полостях, нарушающие антирефлюксный механизм. Во время операции мы стремились к полному устранению диафрагмальной грыжи, адекватному восстановлению полноценности нижнепищеводного сфинктера, сохранению внутрибрюшного участка пищевода дл. 2см, восстановлению угла Гиса, обеспечению антеградного пассажа пищи. Данный вид операций выполнялся на начальном этапе с участием доктора медицинских наук А. С. Слесаренко (Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского) – 12 случаев, а в последующем самостоятельно. По поводу болевой формы спаечной болезни оперировано 24(4.8%) пациента. Показаниями к операции были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, частые госпитализации по поводу частичной спаечной кишечной непроходимости, выраженная болевая симптоматика, существенно снижающая качество жизни пациента. Оперативное вмешательство заключалось в лапароскопии, рассечении спаек, санации и дренировании брюшной полости. Послеоперационный период во всех группах протекал гладко, осложнений и летальных исходов не отмечено. Таким образом, внедрение современных методов видеоэндохирургического лечения хирургических больных в Эльбрусской ЦРБ, привело к существенному снижению общей продолжительности пребывания больных в стационаре, повышению качества оказываемой медицинской помощи, снижению летальности.

Анализ 12-ти осложнений при внедрении новых лапароскопических вмешательств в хирургическом отделении сделал директор Санкт-Петербургский клинического комплекса «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» доктор медицинских наук Юрий Николаевич ФЕДОТОВ с коллегами..

6 осложнений были при вмешательствах на ободочной и прямой кишке (35, из них 15 чрезбрюшинные резекции прямой кишки). Все осложнения отмечены при первых 15 операциях: Интраоперационное повреждение стенки подвздошной кишки у пациента ранее перенесшего операции на брюшной полости, приведшее к конверсии доступа. Некроз и отторжение трансплантата на 17 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 3 см от зубчатой линии. Что потребовало повторной операции, формирования концевой сигмостомы и дренирования полости малого таза. Частичная несостоятельность анастомоза на 3 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 2 см от зубчатой линии. Пролечен консервативно.
Нагноение пресакральной раны на 3 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 2 см от зубчатой линии, и последующее формирование стриктуры, потребовавшей бужирования. 
Стриктура анастомоза, потребовавшая балонной дилятации через 6 мес. после левосторонней гемиколэктомии по поводу дивертикулеза ободочной кишки с формированием анастомоза поперечного отдела ободочной кишки с ректосигмоидным изгибом «конец-в-бок». Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость на 6-е сутки после правосторонней гемиколэктомии.
2 карбокситоракса слева, вследствии точечного повреждения плевры при выделении фиксированных в заднем средостении грыж. После увеличения объема подаваемой воздушной смеси при ИВЛ в конце операции легкое было расправлено. В 2 случаях отмечалась угловая деформация пищевода ( до 120 град.) после операции Ниссена, сопровождавшаяся дисфагией в течении 3-4 недель. 1 кровотечение из ишемической язвы желудка после его резекции, сформировавшейся между рядами скрепочных швов на культе желудка и швами анастомоза, что нами было расценено как техническая погрешность при выбора направления формирования анастомоза. 1 повреждение аорты при лапароскопической декомпрессии чревного ствола у места его отхождения. Выполнена лапаротомия и ушивание дефекта
1 повреждение толстой кишки при адреналэктомии у ранее оперированной пациентки, потребовавшее лапаротомии и ушивания дефекта кишки. Таким образом, можно сделать выводы, что при внедрении технологически и технически сложных вмешательств неизбежен существенный процент осложнений, который достигает 40%; порогом освоения можно считать 15-20 вмешательств, после чего процент осложнений и время выполнения операции резко снижается; попытки экономить на необходимых технологически (и финансово) затратных инструментах и расходном материале заканчиваются неизбежными осложнениями и еще большими финансовыми потерями; осложнения требуют осмысления, практических выводов, что позволяет улучшать результаты оперативных вмешательств.

Доклад «Эндоскопические методы в лечении пациентов с несостоятельностью анастомозов, свищами и перфорациями желудочно-кишечного тракта» представили член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой кафедрой факультетской хирургии, урологии Тихоокеанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Владимирович СТЕГНИЙ, ассистенты кафедры кандидат медицинских наук Михаил Юрьевич АГАПОВ, руководитель центра новых технологий в хирургии НУЗ Отделенческая клиническая больница ОАО "РЖД" на станции Владивосток, кандидат медицинских наук Александр Анатольевич КРЕКОТЕНЬ и др.

На базе центра новых технологий в хирургии НУЗ Отделенческой клинической больницы ОАО «РЖД» на станции Владивосток с 2010 по 2012 годы было пролечено 7 пациентов в возрасте 41-62 года с такой патологией, как: несостоятельность толстокишечного анастомоза после резекции сигмовидной кишки, перфорация восходящей ободочной кишки при эндоскопической резекции опухоли, гнойное расплавление стенки двенадцатиперстной кишки в результате осложненного течения панкреонекроза с образованием наружного свища, перфорация поперечной части ободочной кишки вследствие ее некроза после резекции желудка, перфорация нисходящей ободочной кишки дренажной трубкой после операции по поводу панкреонекроза, толстокишечный свищ после лапароскопической резекции сигмовидной кишки и свищ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии. Отдельную группу наблюдения составили 2 пациента с осложнениями бариатрических операций - желудочно-кожными свищами после гастропластики. Во всех указанных случаях клиника перитонита у пациентов отсутствовала, участки несостоятельности и перфораций были отграничены от свободной брюшной полости. Диаметр внутренних отверстий свищей, перфораций и участка несостоятельности анастомоза варьировал от 5 до 30 мм.
Результаты: в случаях развития несостоятельности толстокишечного анастомоза после резекции сигмовидной кишки на 7 сутки послеоперационного периода был установлен покрытый саморасправляющийся стент. Такие же стенты были установлены в случае перфорации восходящей ободочной кишки при эндоскопическом удаления опухоли, перфорации поперечной части ободочной кишки вследствие ее некроза после резекции желудка, гнойного расплавления двенадцатиперстной кишки при осложненном течении панкреонекроза, перфорации стенки нисходящей ободочной кишки дренажной трубкой и в случае формирования наружного толстокишечного свища через 14 суток после лапароскопической резекции сигмовидной кишки. Время стояния стентов от 1 до 6 месяцев. При возникновении желудочно-кожных свищей и свища пищеводно-тонкокишечного анастомоза дефекты были закрыты с помощью клипс OVESCO 9 мм. Осложнения возникли у трех больных: миграция стента – выполнена репозиция стента, рецидив желудочно-кожного свища после его клиппирования, что потребовало повторного клиппирования, и в отдаленном периоде у одного больного после удаления стента возникла стриктура толстокишечного анастомоза, которая была ликвидирована с помощью баллонной дилатации (3-х кратно).

Таким образом, эндоскопические методы в лечении пациентов с послеоперационными осложнениями, такими как свищи, перфорации и несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта, и ятрогенные перфорации кишечника являются эффективными и могут стать альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.



Каталог: upload
upload -> Рабочая программа учебного курса
upload -> Исследовательская работа по литературе Пушкин и Оренбургский край ученица 8 класса Джумагазина Д
upload -> Темы рефератов «Слово о полку Игореве» в древнерусской литературе
upload -> Реферат архитектура многофункциональных бизнес-центров Санкт-Петербург 2013 Введение
upload -> Проектно-исследовательская работа
upload -> Реферат спорт-альтернатива пагубным привычкам ученица мбоу сош №12 г. Казани 11 «Б» класса Гилязова А. О
upload -> Перечень рефератов по специальности фармация
upload -> Реферат и аннотация общие требования
upload -> Автоматизированные системы управления и приборы автоматики
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Игоря Евгеньевича ХАТЬКОВА
  • Виктора Викторовича ЦВИРКУНА
  • Валерий Анатольевич ИВАНЮГИН
  • Махти Мажитович АТМУРЗАЕВ
  • Юрий Николаевич ФЕДОТОВ
  • Кирилл Владимирович СТЕГНИЙ
  • Александр Анатольевич КРЕКОТЕНЬ