Острая гинекологическая патология в практике хирурга-эндоскописта» прочитала

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Острая гинекологическая патология в практике хирурга-эндоскописта» прочитала



страница10/10
Дата19.08.2017
Размер1.73 Mb.
ТипОбзор


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Лекцию «Острая гинекологическая патология в практике хирурга-эндоскописта» прочитала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юлия Эдуардовна ДОБРОХОТОВА.



28 февраля. 15 часов 10 минут.

Большой зал конгрессов гостиницы «Космос».

2-е заседание.

Председатели: член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Сергей Георгиевич ШАПОВАЛЬЯНЦ, член правлений РОХ и РОЭХ, председатель секции детских хирургов Москвы, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук Анатолий Федорович ДРОНОВ, член правлений РОХ и РОЭХ, председатель Московского общества хирургов, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, лауреат премии Правительства РФ, профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО.



Заведующим кафедрой хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Дальневосточного государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Николай Владимирович ТАШКИНОВ и др. представлен доклад «Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму в лечении острого калькулезного холецистита».

Статья посвящена сравнительному анализу основных показателей оперативного лечения острого калькулезного холецистита до и после внедрения в практику лапароскопической холецистэктомии по Прибраму. Широкое применение стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму позволило статистически значимо уменьшить послеоперационную летальность с 3,4% случаев в контрольной группе до 1,6% – в основной.



Исследование основано на анализе результатов лечения 2953 больных с острым калькулезным холециститом, перенесших лапароскопические и «открытые» холецистэктомии за период времени с января 1996 по декабрь 2012 года. Пациенты разделены на две группы. В контрольную группу вошли 706 больных, оперированных с января 1996 по декабрь 2000 года. В этой группе больных операцией выбора являлась «открытая» холецистэктомия, выполненная у 568 (80,5%) пациентов. ЛХЭ проводилась по стандартной методике, в первые 3–4 суток от начала заболевания, а при выявлении технических сложностей выполнялся переход на лапаротомию. ЛХЭ удалось выполнить у 138 больных. В подавляющем большинстве случаев ЛХЭ выполнялась одним эндохирургом.
В основную группу вошли 2247 больных, оперированных с января 2001 по декабрь 2012 года. В этой группе больных тактика лечения заключалась в первоначальном выполнении в любые сроки от начала заболевания стандартной ЛХЭ, при невозможности проведения которой выполнялся не переход на лапаротомию, а ЛХЭ по Прибраму. «Открытая» холецистэктомия была выполнена у 454 (20,2%) больных и применялась, в основном, при остром холецистите, осложненном разлитым перитонитом, у больных после срединных лапаротомий, а также при неудачных попытках выполнения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию. Стандартная ЛХЭ была произведена у 1726 (76,8%) пациентов и ЛХЭ по Прибраму – у 67 (3,0%). Переходы на лапаротомию были выполнены в 24 (1,3%) из 1817 попыток проведения ЛХЭ. В основной группе ЛХЭ регулярно выполнялась 7 эндохирургами.
Показаниями к ЛХЭ по Прибраму являлись следующие ситуации: острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря (49 больных), рубцово–склерозированный желчный пузырь с явлениями острого воспаления (9 больных), острый холецистит в сочетании с небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными (2 больных) и холецистодуоденальными свищами (2 больных), а также острый холецистит на фоне цирроза печени класса А и В по классификации Сhild–Pugh (5).
Противопоказаниями к ЛХЭ по Прибраму были следующие ситуации: опыт самостоятельного проведения стандартных ЛХЭ менее 100 операций, гангренозные изменения оставляемой части желчного пузыря и невозможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии.
ЛХЭ по Прибраму выполнялась в двух вариантах: с клипированием пузырного протока (41 пациент) и без клипирования пузырного протока (26 пациентов).
Результаты: В контрольной группе из 160 попыток проведения стандартной ЛХЭ переход на лапаротомию наблюдался в 22 (13,8%) случаях, в основной группе переход на лапаротомию был выполнен в 24 (1,3%) из 1817 попыток проведения ЛХЭ (р < 0,05). Частота «открытых» холецистэктомий уменьшилась с 80,5% в контрольной группе до 20,2% случаев – в основной (р < 0,05).
Благодаря внедрению в практику ЛХЭ по Прибраму произошло уменьшение частоты повреждений гепатикохоледоха с 0,6% до 0,3%, а частоты массивных кровотечений – с 2,4% до 0,4% случаев.
Расширение показаний к проведению стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму привело к статистически значимому (р < 0,05) снижению показателя послеоперационной летальности с 3,4% до 1,6% случаев.
В группе больных, перенесших ЛХЭ, наблюдалось 8 летальных исходов. Эти летальные исходы наблюдались после проведения стандартных ЛХЭ и были связаны с гнойно–септическими осложнениями на почве повреждения гепатикохоледоха (5) и желчеистечения из культи пузырного протока (1), а также с тромбоэмболией легочной артерии (1) и с острым нарушением мозгового кровообращения (1).
К отрицательным сторонам ЛХЭ по Прибраму следует отнести высокую частоту развития желчеистечения из брюшной полости после проведения холецистэктомии без клипирования культи пузырного протока, которое наблюдалось у 14 из 26 больных. Все случаи желчеистечения удалось купировать после проведения ЭПСТ. У 3 больных с признаками перитонита потребовалось дополнительное проведение санационной лапароскопии и дренирования брюшной полости.
Таким образом, ЛХЭ по Прибраму является альтернативой перехода на лапаротомию в технически сложных случаях ЛХЭ. С целью профилактики подтекания желчи в свободную брюшную полость после выполнения ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока показано проведения тампонады и дренирования подпеченочного пространства. С целью ранней диагностики разлитого желчного перитонита необходимо дренирование полости малого таза в завершении ЛХЭ и проведение УЗИ брюшной полости в динамике при развитии желчеистечения по дренажам. При появлении первых признаков желчеистечения из брюшной полости показано экстренное выполнение ЭПСТ и стентирования гепатикохоледоха. При появлении перитонеальных симптомов у больных с желчеистечением показано срочное выполнение санационной лапароскопии с широким дренированием брюшной полости.

Заместитель директора по науке Национального института хирургии и трансплантологии им. А. И. Шалимова НАМН Украины, руководитель отдела лапароскопической хирургии и холелитиаза, лауреат государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Ефимович НИЧИТАЙЛО с коллегами представил доклад «Миниинвазивные хирургические вмешательства при осложненных формах холедохолитиаза».

Авторами исследованы результаты эндоскопического лечения 5680 больных с холедохолитиазом, находящихся на лечении в оделении лапароскопической хирургиии и холелитиаза в период с 2000 по 2012 г.

В группу неосложненного холедохолитиаза, которая составила 2480 (43,7%) нами были включены пациенты, размеры конкрементов которых не превышали, или незначительно превышали диаметр дистальной части общего желчного протока (ОЖП), что после выполнения адекватной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) позволяло легко удалить камни корзиной Дормиа либо баллоным экстрактором.

К осложненным формам холедохолитиаза (n=3200) относим: множественный холедохолитиаз, вклиненные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), фиксированные камни общего желчного протока (ОЖП), крупные камни желчных путей и синдром Мириззи. В результате диагностического алгоритма множественный холедохолитиаз выявлен у 1070 (18,8%) пациентов с холедохолитиазом. В лечении данной патологии применяли активную и реже - активно - выжидательную тактики лечения. В целом, предложенная нами тактика, позволила в 94,6% случаев достичь успешных результатов лечения и в 3-4 этапа полностью санировать желчные протоки пациентов. Вклиненные конкременты БСДК наблюдали у 470 (8,3%) пациентов с холедохолитиазом, во всех случаях применяли торцевую атипичную папиллотомию. Фиксированные конкременты ОЖП имели место у 308 (5,4%) больных. При данной форме заболевания выполняли смещение конкремента с зоны вклинения в проксимальные отделы желчных путей с последующей механической литотрипсией. Механическую литотрипсию с успехом применяли у 1313(23,1%) больных с крупными (>1,5см) конкрементами. В 28 случаях крупных (>25мм) камней применяли эндобилиарное стентирование совместно с литолитической терапией. Транспапиллярные вмешательства при синдроме Мириззи выполняли у 34 больных. У 14 из них, при помощи механического литотриптора удалось обойти и фрагментировать причинный конкремент. У 13 больных с высокой механической желтухой и симптомами гнойного холангита предоперационно произведены различные варианты назобилиарного дренирования и временного эндобилиарного стентирования. У 7 пациентов с широким холецисто-холедохеальным свищом, через свищевое отверстие были эндоскопически удалены также и все конкременты с желчного пузыря. Впоследствии, у этих больных произошло сморщивание пузыря, что не потребовало в дальнейшем выполнения холецистэктомии.

Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств наблюдали у 4, 5% пациентов, из них клинически значимое кровотечение – у 2,3% больных, острый панкреатит – у 2,1% и ретродуоденальную перфорацию – у 0, 07%. Летальных исходов не было.

Член правления РОХ и РОЭХ, заведующий кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета,  главного хирурга Южного Федерального округа, доктора медицинских наук, профессора Михаила Федоровича  ЧЕРКАСОВ с коллегами из Больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону и Ростовского ГМУ представил доклад «Интраоперационная эндоскопическая коррекция нарушений желчеоттока».

В 2006-2012гг. интраоперационная папиллосфинктеротомия выполнена авторами у 74 пациентов (ИЭПСТ). Во время операции ИЭПСТ выполненялась у 48 больных с острым холециститом, осложнённым холедохолитиазом, а так же у 26 пациентов с панкреонекрозами, у которых на интраоперационной холангиографии был диагностирован холедохолитиаз. Механическая желтуха наблюдалась у 61 (82,4%) человека. ИЭПСТ применялась как на открытых – у 24 (32,4%) больных, так и на эндовидеохирургических операциях – у 50 (67,6%) пациентов. 

Ретроградная ИЭПСТ была выполнена у 49 пациентов (66,2%), антеградная ИЭПСТ – у 25 больных (33,8%). При ретроградной ИЭПСТ канюляция устья БДС осуществлялась боковым папиллотомом со стороны двенадцатиперстной кишки (ДПК). При антеградной ИЭПСТ боковой папиллотом Демлинга проводим в ДПК под контролем лапароскопа через культю пересеченного пузырного протока. Антеградную ИЭПСТ применяем у больных со стриктурами терминального отдела холедоха и папиллостенозами, при которых затруднена ретроградная канюляция устья БДС. При диагностировании вклинённого конкремента в терминальный отдел холедоха или БДС, осуществляем ретроградная ИЭПСТ с рассечением «крыши» БДС торцевым папиллотомом. Позиционирование струны осуществляем под контролем дуоденоскопа, для чего используем вторую эндоскопическую стойку. Использование второй стойки дает возможность оперирующему хирургу принимать непосредственное участие в этом процессе. Операцию заканчиваем наружным дренирование холедоха, с последующим выполнением в послеоперационном периоде контрольной фистулохолангиографии. 

Снятие блока Вирсунгового протока у больных с жировой формой панкреонекроза предупреждало развитие деструкции поджелудочной железы, а у больных с деструктивной формой панкреонекроза предотвращало развитие флегмоны забрюшинного пространства. У пациентов с холециститами, осложнённых холедохолитиазом, применение ИЭПСТ в среднем на 6 койко – дней сокращало сроки пребывания в стационаре, а также значительно улучшало качество послеоперационного периода, так как ожидание второго этапа лечения негативно сказывалось на настроении пациентов.

Профессор кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук Эрик Нариманович ПРАЗДНИКОВ с коллегами по университету и из ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» рассказал о симбиозе хирургов и эндоскопистов в лечении желчнокаменной болезни, осложненной вторичным холедохолитиазом.

При выполнении лапароскопических операций на желчевыводящих путях достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование. Симбиоз хирургов и врачей-эндоскопистов в лечении данной категории пациентов вышел на новый уровень, позволивший не определять очередность вмешательств, а синхронизировать их во время оперативного вмешательства. Наибольший опыт совместных оперативных вмешательств накоплен при желчнокаменной болезни осложненной вторичным холедохолитиазом.

В кафедральной клинике за последние годы при выполнении лапароскопических операций на желчевыводящих путях достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование. Симбиоз хирургов и врачей-эндоскопистов в лечении данной категории пациентов вышел на новый уровень, позволивший не определять очередность вмешательств, а синхронизировать их во время оперативного вмешательства. Наибольший опыт совместных оперативных вмешательств накоплен при желчнокаменной болезни осложненной вторичным холедохолитиазом.


У 56 пациентов с холецистолитиазом, осложненном вторичным холедохолитиазом, выполнены оперативные вмешательства. На первом этапе проводилась лапароскопическая холецистэктомия с клиппированием дистального отдела пузырного протока. Через проксимальный отдел пузырного протока вторым этапом выполнялась интраоперационная холангиография, холедохоскопия с литоэкстракцией корзиной типа Дормиа. В тех случаях, когда диаметр конкремента превышал диметр культи пузырного протока производилась фрагментация конкремента лазерным литотриптером (лазерный комплекс «Лазурит»). Операцию заканчивали баллонной дилатацией фатерова сосочка антеградно под контролем эндоскопа или ретроградно; клиппированием культи пузырного протока «наглухо». В тех случаях, когда диаметр пузырного протока не позволял выполнять манипуляции в просвете гепатикохоледоха, выполнялась лапароскопическая холедохолитотомия, с ушиванием холедохотомического отверстия. Эндоскопическое ассистирование осуществлялось на этапе вмешательств на гепатикохоледохе. Под контролем дуоденоскопа выполнялась визуализация и коррекция установки баллонного дилататора, проводилась визуальная оценка содержимого, поступающего в просвет 12-перстной кишки из внепеченочных желчных протоков.
Применение у больных с холедохолитиазом, в ходе одного операционного вмешательства, лапароскопической холецистэктомии, санации холедоха посредством выполнения интраоперационной фиброволоконной холедохоскопии, литотрипсии и литэкстрации, баллонной дилатации фатерова сосочка позволяет значительно улучшить эффективность результата оперативного лечения, сократить сроки пребывания пациента в стационаре в 2 раза. Дальнейшее совершенствование лечения больных с конкрементами желчного пузыря и общего желчного протока возможно при одновременном участии в операции врачей-эндохирургов и врачей-эндоскопистов.
Таким образом, совершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментария, содружественное сотрудничество (симбиоз) хирургов и врачей-эндоскопистов позволяет не только дополнить и облегчить проведение лапароскопических операций, а одномоментно оказать полноценную малоинвазивную высокотехнологическую медицинскую помощь в лечении больных с холецистолитиазом осложненным вторичным холедохолитиазом.

Сотрудники Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владимира и кафедры хирургических болезней №2 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Ивановской государственной медицинской академии (доктор медицинских наук, профессор Эльбрус Гаджиевич АБДУЛЛАЕВ и др.) представили доклад «Холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями».

В І-м хирургическом отделении городской клинической больницы скорой помощи г. Владимира за 1997-2004 гг. холецистэктомия из минидоступа выполнена 298 больным, у которых имелись различные сопутствующие заболевания, ведущими по тяжести были заболевания сердечно-сосудистой системы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) из подвергшихся холецистэктомии из минидоступа была у 124 пациентов. Больным с ИБС I-II функционального класса холецистэктомию проводили после комплекса лечебно-диагностических мероприятий: полного устранения коронарного синдрома нитратами быстрого и пролонгированного действия (нитроглицерин, нитросорбит, сустак, нитронг), оценки функционального состояния миокарда и коронарной недостаточности по данным ЭКГ, результатам дозированных физических нагрузок, в сомнительных случаях по данным эхокардиографии, консилиума хирурга, анестезиолога и терапевта с обсуждением вопросов профилактики коронарных осложнений в первые дни после операции. У больных со стенокардией III функционального класса от оперативного вмешательства временно воздерживались и проводили предоперационную подготовку в кардиологическом отделении.
Больным с гипертонической болезнью (98 пациента) холецистэктомию из минидоступа обычно выполняли после нормализации артериального давления антагонистами кальция, клофелином, обзиданом, фуросемидом, полного устранения головных болей и головокружения, оценки функции сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ. Основанием для отказа больному в оперативном лечении являлись тяжелые гипертонические кризы, инсульты в анамнезе, стойкое повышение артериального давления с церебральным синдромом, выраженная хроническая левожелудочковая недостаточность, приступы сердечной астмы, полная блокада левой ножки пучка Гиса с заметной одышкой, III стадия гипертонической болезни.
Таким образом, холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующей патологией является методом выбора и может быть рекомендована в стационарах, где есть соответствующее оборудование и владеющие методикой специалисты.

Сотрудники кафедры госпитальной хирургии факультета последипломного образования Ханты-Мансийской государственной медицинской академии и Няганская окружная больница (кандидат медицинских наук Николай Владимирович ЛЕВЧЕНКО и др.) сделали сообщение «Лазерная литотрипсия в лечении желчнокаменной болезни».

В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение двухэтапному методу лечения холецистохоледохолитиаза. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с различными видами литотрипсии и извлечения конкрементов холедоха и лапароскопическая холецистэктомия.

В своей работе авторы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker” (США) и “Karl Storz” (Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz” (Германия).


Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия. Также клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока в холедох заводится фиброхоледохоскоп. При невозможности введения холедохоскопа через пузырный проток, выполняется холедохотомия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия. Фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии. Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод, соединённый с источником лазерного излучения. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5–10Гц и энергией 0,5–1,0Дж.
При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального 
времени. При необходимости холедох дренируют через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренажную трубку выводят наружу через один из троакаров передней брюшной стенки. Если холедох не дренируют, то культю пузырного протока клипируют, а холедохотомическое отверстие ушивают. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и извлекают из брюшной полости через разрез над пупком.
В эксперименте авторы изучено воздействие лазера на конкременты различного состава, извлеченные из желчных пузырей прооперированных больных. Разработаны оптимальные режимы работы лазера при дроблении камней того или иного состава. Все конкременты были раздроблены. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса – 5-10 Гц.
С сентября 2003г, описанным выше способом (патент РФ № 2334486), нами прооперировано 67 больных холецистохоледохолитиазом. Во всех случаях отмечалась механическая желтуха. У 37-ти больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 30-ти случаях конкременты свободно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов и их фрагментов при проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ № 57584). В 49 случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 25 случаях. Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия. 
У 2-х больных операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением. Один пожилой пациент умер через двое суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией.
Таким образом, применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию сфинктера Одди, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, провести операцию без введения дополнительных троакаров, осуществлять процесс литотрипсии под визуальным контролем в режиме реального времени и др. Авторы считают, что интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией является перспективным методом лечения холедохолитиаза.

Заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович МИХИН с коллегами представил доклад «Использование малоинвазивных технологий в хирургическом лечении желчнокаменной болезни».



Автором выполнено 114 попыток лапароскопических холецистэктомий по технологии «SILS» и «SILS+»: 61 (53,5%) - по поводу хронического калькулезного холецистита, 23 (20,2%) – по поводу острого катарального калькулезного холецистита, 30 (26,3%) – по поводу острого обтурационного калькулезного флегмонозного холецистита. Успешно завершили 111 (97,4%) холецистэктомий. У 3 (2,6%) пациентов с острым флегмонозным холециститом возникла необходимость в переходе к «традиционной» лапароскопической операции. Причиной установки дополнительных троакаров явилась трудность выполнения манипуляций и оценки топографоанатомических взаимоотношений элементов треугольника Кало из двух портов. В нашем исследовании преобладали женщины - 99 (86,8%), мужчин было 15 (13,2%). 
Попытку минилапароскопической холецистэктомии (МЛХЭ) выполнили 31 пациенту: 15 (48,4%) - по поводу хронического калькулезного холецистита, 16 (51,6%) – по поводу острого калькулезного катарального холецистита. Успешно завершили 29 (93,5%) операций, причем 28 из них выполнили из 3, а не из 4 лапаропортов, что исходно предусматривает технология МЛХЭ. В 2 наблюдениях мы были вынуждены заменить один из 3 мм потов на 5 и 10 мм с целью выполнения адекватного гемостаза в ложе желчного пузыря пуговчатым электродом и дополнительного клипирования культи пузырного протока, соответственно. Малый диаметр минилапароскопического инструментария (2-3мм) не позволяет ввести в брюшную полость инструменты для клипирования и пересечения анатомических структур, удалить препарат из брюшной полости, что обусловливает необходимость применения одного стандартного 10-мм троакара. Опыт применения технологии «SILS+» позволил авторам выполнять МЛХЭ, используя только 3 доступа (трансумбиликальный, в правой мезогастральной области и в эпигастрии или правом подреберье), таким образом осуществляя тракцию желчного пузыря из одного порта.
Сочетанные операции по лапароскопической технологии «SILS+» выполнили у 14 (12,8%) из 109 больных: у 3 - «SILS+» холецистэктомию и цистэктомию по поводу кисты правой почки, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и цистэктомию по поводу лимфоидной кисты печени, у 5 – перед «SILS+» холецистэктомией – лапароскопический адгезиолизис, у 3 - «SILS+» холецистэктомию и аллогерниопластику по поводу послеоперационной вентральной грыжи, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и пластику местными тканями по поводу параумбиликальной грыжи, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и лапароскопическую тубэктомию слева с резекцией левого яичника по поводу эндометриоидной кисты левого яичника. У 4 пациентов лапароскопическая технология «SILS+» нами была успешно использована как второй этап лечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции по поводу острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза. Сочетанные с МЛХЭ операции нами выполнены у 4 (12,9%) больных: у 3 - минилапароскопический адгезиолизис, у 1 – аллогерниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи. 
В области пупочного кольца вводили 10-мм троакар для оптики и выполнения ревизии органов брюшной полости, затем применяли систему доступа «Эндокон» или «Икс-кон». Через центральный рабочий канал вводили инструменты размером до 10 мм - лапароскоп, клип-аппликатор. Через боковые рабочие каналы производили введение инструментов диаметром 5 мм. При «SILS+» холецистэктомии дополнительный троакар устанавливали в правом мезогастрии, который в последующем использовали для дренирования подпеченочного пространства. 
Средний послеоперационный койко-день пребывания в стационаре пациентов составил: у больных с хроническим калькулезным холециститом после «SILS» и «SILS+» холецистэктомии - 3,3±1,4 (p < 0,05), после МЛХЭ - 3,5±0,7 (p < 0,05) койко-дня; у больных с острым калькулезным холециститом после «SILS+» холецистэктомии – 4,3±1,7 (p < 0,05), после МЛХЭ – 3,8±1,3 (p < 0,05) койко-дня; у больных с острым обтурационным калькулезным флегмонозным холециститом после «SILS+» холецистэктомии – 4,7±1,8 (p < 0,05) койко-дня. 
Средняя продолжительность холецистэктомии при выполнении операции по поводу хронического калькулезного холецистита составила 50,2±24,8 минуты по технологии «SILS» и «SILS+», 59,5±17,8 минуты – при МЛХЭ; при остром калькулезном холецистите - 75,1±30,5 минуты – по технологии «SILS+» и 70,6±26,7 - при МЛХЭ, при остром обтурационном калькулезном флегмонозном холецистите - 85,6±31,5 минуты – по технологии «SILS+». Хороший косметический эффект достигнут у всех пациентов. 
Таким образом, технические возможности позволяют использовать новые малоинвазивные технологии как при хроническом, так и при остром калькулезном холецистите, при этом сохраняется возможность выполнения сочетанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Минилапароскопические, «SILS», и «SILS+» операции обладают достаточной степенью безопасности для пациента.

Главным хирургом Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга, ассистентом  кафедры хирургических болезней № 1 (госпитальной хирургии) Уральской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Алексеем Владимировичем СТОЛИНЫМ и др. представлен доклад «Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга».



Проведен ретроспективный анализ 3297 историй болезни пациентов с желчно-каменной болезнью, лечившихся в хирургических отделениях 5 муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга. Критерием включения истории болезни в разработку было наличие диагностированного хронического или острого калькулезного холецистита или холангиолитиаза, механической желтухия. 
Всего в 2012 году в МЛПУ города Екатеринбурга поступило 3297 пациентов с желчно-каменной болезнью. Из них, в плановом порядке 1504. Оперировано 1468 пациентов Выполнено 1451 холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите, в том числе у 96 пациентов холецистэктомия сопровождалась холедохолитотомией, что составило 6,6%. Лапароскопическая холецистэктомия применена в 1168 случаев (91%), холецистэктомия из минилапаротомного доступа – 283 операций (9%). Послеоперационная летальность составила 0%, послеоперационные осложнения - 0,9%.
По поводу ургентных осложнений холангиолитиаза в 2012 было госпитализировано 1490 пациентов. Из них оперировано 1176 больных. Выполнено 1039 холецистэктомий при остром калькулезном холецистите, в том числе у 226 пациентов операции сопровождались вмешательством на гепатикохоледохе (21%). Холецистостомия выполнена при лечении 86 пациентов. Лапароскопическая холецистэктомия применена при лечении 268 пациентов (27,8%), холецистэктомия из минилапаротомного доступа – 757 (71%) и холецистэктомия из традиционного лапаротомного доступа у 14 пациентов (1,2%). Послеоперационная летальность составила 0,5%, послеоперационные осложнения отмечены при лечении 1,6% пациентов. 
Авторами было показано, что практически 50% пациентов с желчнокаменной болезнью оперируются в экстренном порядке. Приоритет при выборе хирургического доступа лечения, как в плановом, так и в неотложном порядке принадлежит малоинвазивным хирургическим методам лечения.
(окончание следует)


Каталог: upload
upload -> Рабочая программа учебного курса
upload -> Исследовательская работа по литературе Пушкин и Оренбургский край ученица 8 класса Джумагазина Д
upload -> Темы рефератов «Слово о полку Игореве» в древнерусской литературе
upload -> Реферат архитектура многофункциональных бизнес-центров Санкт-Петербург 2013 Введение
upload -> Проектно-исследовательская работа
upload -> Реферат спорт-альтернатива пагубным привычкам ученица мбоу сош №12 г. Казани 11 «Б» класса Гилязова А. О
upload -> Перечень рефератов по специальности фармация
upload -> Реферат и аннотация общие требования
upload -> Автоматизированные системы управления и приборы автоматики
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • 28 февраля. 15 часов 10 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 2 -е заседание.
  • Георгиевич ШАПОВАЛЬЯНЦ , член правлений РОХ и РОЭХ
  • Анатолий Федорович ДРОНОВ
  • Александр Михайлович ШУЛУТКО. Заведующим кафедрой хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии
  • Николай Владимирович ТАШКИНОВ
  • Михаил Ефимович НИЧИТАЙЛО
  • Михаила Федоровича
  • Эрик Нариманович ПРАЗДНИКОВ
  • Эльбрус Гаджиевич АБДУЛЛАЕВ
  • Николай Владимирович ЛЕВЧЕНКО
  • Игорь Викторович МИХИН
  • Алексеем Владимировичем СТОЛИНЫМ