Основные принципы лечения и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Основные принципы лечения и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений

Скачать 436.41 Kb.


страница2/3
Дата19.08.2017
Размер436.41 Kb.
ТипРеферат

Скачать 436.41 Kb.

1   2   3

1.5. Основные принципы лечения и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.
1.5.1. Лечение послеоперационных инфекционных осложнений. Антибактериальная терапия.
Лечение воспалительных заболеваний проводят с учетом общих принципов лече­ния и особенностей характера и локализации патологического процесса (флегмона, абсцесс, перитонит, плеврит, артрит, остеомиелит и др.).
Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией:

  • этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;

  • комплексность проводимого лечения: использование консервативных (анти­бактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) и оперативных методов лечения;

  • проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного про­цесса.

Различают следующие методы лечения хирургических инфекций:



1. Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и на использо­вание средств воздействия на воспалительный процесс, чтобы добиться его обратно­го развития или ограничения. В этот период используют консервативные методики:

  • антибактериальная терапия

  • инфузионно-трансфузионная терапия, пере­ливание крови, кровезаменителей

  • дезинтоксикационная терапия

  • энзимотерапия

  • иммунотерапия

  • физиотерапия, тепловые процедуры, УФ-облучение, УВЧ-терапия, лазеротерапия

  • применение антисептических средств

  • применение противовоспалительных и противоотечных средств

  • электрофорез лекарствен­ных веществ и др.

Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу:



  • пункция абсцессов

  • промывание полостей антисептическими растворами

  • дре­нирование и др.

Обязательным условием является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим и др.


2.Оперативное лечение. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, не­эффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому ле­чению.

Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) при наличии гнойного поражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения вос­паления и неэффективности консервативной терапии служат высокая температура, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления — гнойный или некроти­ческий распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфан­гит, лимфаденит, тромбофлебит.

Лечение гнойных ран, образовавшихся в послеоперационном периоде, проводят по общим правилам.
Антибактериальная терапия:

Существуют различные схемы лечения внутрибольничных инфекций. Однако, несмотря на существенные различия в подходах, основная роль во всех схемах принадлежит антибактериальным препаратам. Частота назначения антибиотиков с терапевтической целью варьирует в различных отделениях от 23,5 до 38%, достигая 50% в отделениях интенсивной терапии [1, 5, 6].


   

Основные принципы рационального использования антибактериальных препаратов определяются рядом факторов:



  • Своевременностью начала и этиопатогенетической обоснованностью длительности их использования.

  • Выбором препаратов на основании информации о видовом составе и лекарственной чувствительности возбудителей нагноений.

  • Использованием оптимальных доз и способов введения антибактериальных препаратов с учетом особенностей их фармакокинетики и антибактериального спектра действия.

  • Учетом характера взаимодействия различных антибиотиков, в том числе и с другими лекарственными препаратами.

При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапии.


    Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции, ее локализации. Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования и оценки клинической эффективности лечения может возникнуть необходимость коррекции проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.

Основные подходы к этиотропной антибиотикотерапии (Табл. 4) зависят от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов.




Микроорганизм

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Комментарии

монотерапия

комбинации

Грамотрицательные микроорганизмы

E. coli

Цефалоспорины III поколения или ингибиторзащищенные пенициллины, или фторхинолоны

Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид

Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид

Рост резистентности в отделениях интенсивной терапии в России к Цефалоспорины III поколения(8 – 12%), фторхинолонам (9%) и гентамицину(12%)

K. pneumoniae

(БЛРС-)

Цефалоспорины III поколения или фторхинолоны

Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид

Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид

39% K. pneumoniae в отделениях интенсивной терапии продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра(БЛРС); важно определение продукции БЛРС микробиологической лабораторией

K. pneumoniae (БЛРС+)

Карбапенемы или фторхинолоны

Карбапенемы + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид

Ингибиторзащищенные пенициллины ± аминогликозид




Enterobacter spp.

Карбапенемы или цефалоны IV поколения

Карбапенемы + аминогликозид или цефалоспорины IV поколения+ аминогликозид

Ингибиторзащищенные пенициллины или фторхинолоны± аминогликозиды




P. aeruginosa

Цефтазидим или цефепим, или ципрофлоксацин

Цефтазидим ± аминогликозид или цефепим ± аминогликозид или ципрофлоксацин ± аминогликозид

Антисинегнойные пенициллины (за исключением отделений интенсивной терапии) или азтреонам или карбапенемы ± аминогликозид

Частота цефтазидим-резистентных штаммов в среднем по отделениям интенсивной терапии в России составила11%; отмечен рост имипенем- и ципрофлоксацин резистентных штаммов(19 и 30% соответственно)


Грамположительные микроорганизмы

Метициллинчувствительные стафилококки

Оксациллин или цефалоспорины I поколения или ингибиторзащищенные пенициллины

Оксациллин + аминогликозид или цефалоспорины I поколения + аминоглико- или ингибиторзащищенные пенициллины + аминогликозид

Фторхинолоны или ко-тримоксазол, или фузидиевая кислота

 

Метициллинустойчивые стафилококки

(MRSA)

Ванкомицин

Ванкомицин + аминогликозиды

Ко-тримоксазол или фузидиевая кислота (иногда)

Частота MRSA в различных стационарах России составляет 9–42%

Enterococcus spp.




Ампициллин + гентамицин или ампициллин + стрептомицин или ванкомицин + гентамицин или ванкомицин +стрептомицин

Фторхинолоны

Нет достоверных сообщений о выделении ванкомици норезистентных энтерококков в России


Таблица 4. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии.1
1.5.2. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений.
Для проведения антибактериальной профилактики и терапии имеют существенное значение факторы риска, обусловленные патогенностью микроорганизмов. Инфекция предполагает наличие значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие. Точное их число определить фактически невозмож­но; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также от факторов риска, обусловленных состоянием больного. Факторы риска, связанные с патогенными микроорганизмами, в частности такие, как вирулентность, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции. Однако факторы риска, связанные с состоянием больного, особенностями оперативного вмешательства, ха­рактером патологического процесса, послужившего основанием для хирургической операции, подлежат объективной оценке и должны учитываться при выполнении профилактических мероприятий (Табл. 5).


Факторы риска

Возрастание риска

(относительно среднего

числа нагноений)

Травматичность оперативного вмешательства

4,1

Продолжительность операции более 3 ч

3,9

Выпот в брюшной полости:

2,7

гнойный

3,4

серозный

1,9

Дренирование через основную рану

2,4

Возраст старше 60 лет

2,0

Вскрытие полого органа во время операции

1,75

Злокачественные новообразования

1,7

Ожирение

1,6

Сопутствующие хронические заболевания

1,25

Случайные нарушения асептики

1,1

Экстренность операции

1,05


Таблица 5. Факторы риска нагноения операционных ран.3
Меры воздействия на очаг оперативного вмешательства, направленные на пре­дупреждение инфекционных осложнений, можно разделить на 2 группы: специфи­ческие и неспецифические.

К неспецифическим мерам относятся средства и методы, направленные на повы­шение общей реактивности организма, его устойчивости к любым неблагоприятным воздействиям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции, на улуч­шение операционных условий, техники оперативного вмешательства и т.п. Задачи неспецифической профилактики решаются в период предоперационной подготовки больных.

К ним относятся:


  • нормализация гомеостаза и обмена веществ

  • восполнение кровопотери

  • противошоковые мероприятия

  • нормализация белкового, электролитного баланса

  • совершенствование техники операции, бережное обращение с тканями

  • тщательный гемостаз, сокращение времени операции

На частоту раневых инфекций влияют такие факторы, как возраст больного, ис­тощение, ожирение, облучение места операции, квалификация хирурга, проводяще­го вмешательство, а также сопутствующие состояния (сахарный диабет, иммуносупрессия, хроническое воспаление). Однако строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.

Под специфическими мерами следует понимать различные виды и формы воздей­ствия на вероятных возбудителей бактериальных осложнений, т.е. применение средств и методов воздействия на микробную флору, и прежде всего назначение антибиотиков.


1. Формы воздействия на возбудителя:

  • санация очагов инфекции

  • применение антибактериальных средств на путях передачи инфекции (внутри­венное, внутримышечное, эндолимфатическое введение антибиотиков)

  • поддержание минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактери­альных препаратов в зоне операции - месте повреждения тканей (антисептический шовный материал, иммобилизованные антибактериальные препараты на имплантатах, подведение антисептиков через микроирригаторы)


2. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.
Послеоперационные инфекционные осложнения могут быть различной локали­зации и характера, но основные из них следующие:

  • нагноение раны

  • пневмония

  • внутриполостные осложнения (абдоминальные, плевральные абсцессы, эмпиема)

  • воспалительные заболевания мочевых путей (пиелит, пиелонефрит, цистит, уретрит)

  • сепсис

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.


    Основные положения антибиотикопрофилактики (Табл. 6), которыми должен руководствоваться врач, назначая тот или иной антибиотик, выбор антибактериального препарата для профилактики определяются следующими требованиями:

  • препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность);

  • антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;

  • препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;

  • период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;

  • антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;

  • препарат не должен влиять на фармакокинетические параметры средств для анестезии, особенно миорелаксантов;

  • препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.



Положения

Комментарии

Продолжительность профилактики

В большинстве случае достаточно одной дозы. При продолжительности операции более 3 ч или наличии факторов риска рекомендовано повторное введение препарата

Преимущество по сравнению с послеоперационным лечением

1. Минимум побочных эффектов
2. Меньше риск возникновения резистентности микроорганизмов
3. Экономически целесообразна

Принципы выбора антибактериального препарата

1. Оценить риск аллергии
2. Учитывать предполагаемые возбудители
3. Использовать рекомендованные схемы профилактики
4. Избегать токсичных антибиотиков
5. Учитывать данные о микробиологическом профиле конкретного учреждения (госпитальные штаммы и их резистентность к антибиотикам)
6. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики препарата (выраженная элиминация через желчевыводящие пути может приводить к изменению микрофлоры кишечника)

Режим дозирования

1. Внутривенное введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операции
2. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, повторить его введение


Таблица 6. Основные положения антибиотикопрофилактики.1

Ориентировочные схемы профилактики послеоперационных осложнений в хирургии:1


Операции на органах брюшной полости (желудок, желчный пузырь, толстая кишка):



  1. Операции на желудке

Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии.

Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.   

  • Достаточно одной дозы, так как многократное введение не дает преимущества.

  • Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомии.

  1. Холецистэктомия (в том числе лапароскопическая) при хроническом холецистите

Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии.

Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.

  • Достаточно одной дозы.

  • Дополнительное назначение антианаэробных препаратов не является обязательным.

При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапия.

  1. Операции на ободочной и прямой кишке

Актуальные микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом грамотрицательные бактерии.

Антибиотикопрофилактика – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.

  • Пероральная деконтаминация кишечника антибиотиками является желательной (для этого можно использовать фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), полимиксин) [3].

  • При болезни Крона профилактика может быть продолжена в послеоперационном периоде.

  1. Аппендэктомия

Актуальные микроорганизмы: анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие энтеробактерии.

Антибиотикопрофилактика:

  • При неперфоративном аппендиците – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.

  • При перфоративном аппендиците – антибактериальная терапия. Локальный гнойный перитонит при отсутствии печеночно-почечной недостаточности – амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения в комбинации с метронидазолом + аминогликозиды. Перитонит диффузный, гнойный каловый (при наличии или отсутствии печеночно-почечной недостаточности) – цефалоспорины III или IV поколения + метронидазол, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат или карбапенемы.

  • При лапароскопической аппендэктомии – одна доза цефалоспорина II поколения.

  1. Панкреатит

Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.

Антибиотикотерапия обязательна – цефалоспорины II–III поколения + аминогликозиды.   
Операции в акушерстве и гинекологии:
   


  1. Кесарево сечение

Антибиотикопрофилактика:

  • одна доза цефалоспорина I или II поколения (после пережатия пуповины) или

  • одна доза ампициллин/сульбактама(амоксициллин/клавулановой кислоты), или

  • одна доза пиперациллин/ тазобактама, или

  • одна доза тикарциллина/клавуланата.

  1. Прерывание беременности и другие внутриматочные вмешательства (гистероскопия, диагностическое выскабливание)

Антибиотикопрофилактика:

  • одна доза цефалоспорина I или II поколения (в комбинации с метронидазолом при высоком риске инфицирования) или

  • одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановой кислоты), или

  • одна доза пиперациллин/тазобактама, или

  • одна доза тикарциллина/клавуланата.

  1. Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)

Актуальные микроорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии (чаще кишечная палочка).

Антибиотикопрофилактика:

  • одна доза цефалоспорина I или II поколения (при влагалищной гистерэктомии в комбинации с метронидазолом) или

  • одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановой кислоты), или

  • одна доза пиперациллин/тазобактама, или

  • одна доза тикарциллина/клавуланата.



Каталог: books 3
books 3 -> Желудочно-кишечные кровотечения
books 3 -> Злокачественная артериальная гипертензия /заг/ (реферат)
books 3 -> Сосудистый компонент
books 3 -> План: Вступление Патология эндокринной системы: Острая и хроническая недостаточность коры надпочечников Феохромоцитома Патология щитовидной железы Сахарный диабет Ожирение и анестезия Заключение Литература
books 3 -> Белки строение и функции Нуклеиновые кислоты З. Транскрипция и трансляция Генетический код Биосинтез белка в клетке Ген функциональная единица наследственности, его свойства. Практическое применение молекулярной генетики Белки
books 3 -> Что такое вич-инфекция Пути передачи
1   2   3

  • 1. Консервативное лечение.
  • Антибактериальная терапия
  • Микроорганизм Препараты выбора Альтернативные препараты
  • Грамотрицательные микроорганизмы E. coli
  • K. pneumoniae (БЛРС-)
  • K. pneumoniae (БЛРС+)
  • Грамположительные микроорганизмы Метициллинчувствительные стафилококки
  • Метициллинустойчивые стафилококки (MRSA)
  • Таблица 4.
  • Факторы риска Возрастание риска (относительно среднего числа нагноений)
  • 1. Формы воздействия на возбудителя
  • 2. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.
  • Положения Комментарии
  • Операции на органах брюшной полости (желудок, желчный пузырь, толстая кишка): Операции на желудке
  • Холецистэктомия (в том числе лапароскопическая) при хроническом холецистите
  • Операции на ободочной и прямой кишке
  • Операции в акушерстве и гинекологии: Кесарево сечение
  • Прерывание беременности и другие внутриматочные вмешательства (гистероскопия, диагностическое выскабливание)
  • Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)