Глава 3 План проведения экспериментальных и теоретических исследований

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Глава 3 План проведения экспериментальных и теоретических исследований



страница9/15
Дата12.01.2017
Размер2.31 Mb.
ТипОтчет


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15

Глава 3 План проведения экспериментальных и теоретических исследований

Программируемая клеточная гибель или апоптоз является важнейшим механизмом контроля клеточной популяции в многоклеточном организме. Вирусы способны оказывать иммуносупрессивное действие, направленность которого может быть связана как с клеточным иммунитетом, так и с нарушением синтеза цитокинов и снижения апоптической активности зараженных клеток. Проблема развития процесса вирогении в случае таких хронических вирусных инфекций как вирусные гепатиты В, С, герпетические инфекции, когда, несмотря не отсутствие активной репликации вируса, клетки макроорганизма «заражены» геномом вируса. Перспективной задачей современной иммунологии является поиск путей модуляции механизма работы клеток в направлении регуляции апоптоза.

План проведения исследований:

- Обзор теоретических и экспериментальных работ по исследуемой научной теме;

- Выбор и обоснование принятого направления и способов решения поставленных задач;

- Проведение патентных исследований по теме НИР;

- Разработка общей методики проведения исследований;

- Разработка клинических карт для каждой нозологической формы;

- Изучение уровня sFAS, ФНОα, ИЛ-2, TRAIL в крови и других биологических жидкостях пациентов с диагностированными хроническими вирусными инфекциями с высоким онкогенным риском;

- Определение диагностической значимости секретируемых регуляторов активности апоптоза. Важность выбора объекта исследования (биологической жидкости) в каждой нозологической группе пациентов отдельно;

- Проведение и сравнительная характеристика ферментов трансфераз при парентеральных гепатитах.

Глава 4 Экспериментальные и теоретические исследования




4.1 Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика обследованных групп больных хроническим вирусным гепатитом В, С

Под нашим наблюдением находилось 155 больных хроническими вирусными гепатитами в возрасте от 18 до 76 лет, которые проходили стационарное лечение в ЦПБ СПИД и ИЗ МЗ и СР КБР. Преобладали лица мужского пола (88%). Из них – 76 больных с хроническим вирусным гепатитом В, 37 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и 38 – с хроническим вирусным гепатитом – mixt. При хроническом гепатите В длительность заболевания к моменту поступления составляла 7,8 года, при хроническом гепатите С – 11,2 года и при хроническом вирусном гепатите-mixt – 5,6 года. Обращает на себя внимание тот факт, что при всех этиологических формах вирусного гепатита преобладают мужчины, но в группе больных с вирусным гепатитом С и микст гепатитом В+С, процентная доля мужчин значительно выше, чем женщин (75% и 94% соответственно). При остром вирусном гепатите В преобладание мужчин составляет 65%.

Другой характерной особенностью парентеральных гепатитов являлось преобладание среди заболевших лиц молодого возраста от 15 до 30 лет. При хроническом гепатите В таких больных было 37 человек (48%), вирусном гепатите С-19 пациентов (56%) и микст-гепатите В+С-22 (63%). Процентная доля больных от 31 года до 50 лет составила соответственно: при ВГВ-29%, ВГС-33% и ВГВ+С-25% больных. Больший процент больных старше 50 лет определялся у больных вирусным гепатитом В-21%, у больных вирусным гепатитом С этот процент составил-11% и у больных вирусным гепатитом В+С - 12%

Основной причиной возрастных и половых отличий в группах мы видим в различном уровне сопутствующей наркомании. Известно, что наркомания в России не только растет, но и молодеет, увеличивается доля возрастной группы 17-18 лет. В группе больных хроническим вирусным гепатитом В внутривенное употребление наркотиков отмечено у 24% больных, в группе больных с вирусным гепатитом С - у 38% пациентов, а у больных микст-гепатитом В+С эти цифры соответствуют уже 50%. Следовательно при суррогатной опийной наркомании инфицирование HCV происходит с большей интенсивностью, по сравнению с HBV.

Социальный состав больных вирусными гепатитами показан в таблице 2, из которой следует, что среди обследованных имелись представители разных социальных групп. Однако значительная доля, особенно при HCV- и микстинфекции приходилась на неработающий контингент (45% и 60% соответственно). В большинстве случаев это не безработные в обычном понимании этого слова, а лишившиеся работы именно в связи с наркоманией и представители так называемого «челночного» бизнеса. Следовательно, сопутствующая «инъекционная» наркомания влияла не только на уровень заболеваемости парентеральными гепатитами, но во многом определяла возрастную, половую и социальную структуру заболевших. Каждый пятый-шестой больной вирусным гепатитом был учащийся или студент.

Проведенный нами анализ возможных путей и факторов передачи возбудителей инфекции показал, что кроме инфицирования во время введения наркотических препаратов через необработанные шприцы и иглы (24% у больных ВГВ, 38%-у инфицированных HCV и 50% у больных ВГВ+С), заражение вирусными гепатитами происходило в стационарах и поликлиниках при заборе крови для анализов и проведении оперативных вмешательств (40% при вирусном гепатите В, 29%-при вирусном гепатите С и 35% у пациентов с микст-гепатитом В+С). Примерно в одинаковом процентном соотношении заражение вирусными гепатитами происходило при гинекологических и стоматологических манипуляциях (18% ВГВ, 20% ВГС и 17% ВГВ+С).


Таблица 2- Социальный состав больных вирусными гепатитами.




Профессия, социаль-

ная категория



Острый ГВ

Острый ГС

ВГВ+ВГС




Количество больных, %

Рабочие

6,4

8,4

12

Служащие

16,6

10,2

3

Мед. работники

4,8

4,7

3

Школьники и учащиеся ПТУ

6,4

4,7

4

Студенты ВУЗов

12,7

10,3

15

Пенсионеры

7,9

11,2

-

Милиционеры и военнослужащие

10,2

5,5

3

Неработающие

35

45

60

Итого

100

100

100

Половой путь заражения отмечался у больных вирусными гепатитами В и С (12% и 7% соответственно). Не установленный путь инфицирования оказался также у больных вирусным гепатитом В и С и составил по 6%. Значительная доля заражения во время внутривенного введения наркотиков в общей структуре путей передачи при сочетанном варианте вирусного гепатита приводило к относительному уменьшению удельного веса других путей инфицирования.



Клиническая характеристика больных с вирусными гепатитами показала, что с легким вариантом течения наблюдалось 19,8% больных вирусным гепатитом В, 37,9% с вирусным гепатитом С и 32% с сочетанным гепатитом. Среднетяжелое наблюдалось у 58,7% ВГВ, 52% с ВГС и 40% с ВГВ+С и тяжелое- у 21,5% больных с хроническим вирусным гепатитом В, 10,1%- с вирусным гепатитом С и 28%-с вирусным гепатитом В+С. Следовательно, легкая форма чаще встречалась при вирусном гепатите С.







Р
исунок 4 - Частота путей инфицирования у больных вирусными гепатитами.

С наибольшей частотой среднетяжелая форма заболевания регистрировалась у больных острым вирусным гепатитом В, как в «чистом» варианте, так и в сочетании с HCV-инфекцией. Тяжелая форма чаще всего встречалась при микст-гепатите В+С (таблица 3).


Таблица 3 - Распределение больных вирусными гепатитами по тяжести заболевания.

Форма тяжести

Острый ГВ

Острый ГС

ВГВ+ВГС

Количество больных

Количество больных

Количество больных

абс.

%

абс.

%

абс.

%

легкая

25

19,8

41

37,9

32

32

среднетяжелая

74

58,7

56

52

40

40

тяжелая

27

21,5

11

10,1

28

28

Итого

126

100

108

100

100

100

Возможное влияние сопутствующей патологии на тяжесть процесса было примерно равнозначно в исследуемых группах (таблица 4). Сопутствующие заболевания внутренних органов встречались при остром ГВ в 32,5%, при ВГС-в 34,3% и при микт-инфекции- в 21% случаев.

Таблица 4 - Сопутствующие вирусным гепатитам заболевания внутренних органов.


Нозологические формы

Острый ГВ

Острый ГС

ВГВ+ВГС




Количество больных, %

Нет

67,5

65,7

79

Заболевания органов дыхания

Бронхиальная астма

1,6

0,9




Туберкулез легких

0,8







Болезни сердечно-сосудистой системы

Гипертоническая болезнь




2,7

3

Ишемическая болезнь сердца

0,8

2,7

3

Болезни органов пищеварения

Язвенная болезнь

4,8

1,8

3

Хронический холецистит

7,9

12,9

8

Хронический панкреатит

1,6

3,7




Заболевания мочевыводящей системы

Хронический пиелонефрит

11,9

8,3

4

Сахарный диабет

3,1

1,3




Итого

100

100

100

Преобладание среди заболевших лиц молодого возраста во многом определяло структуру сопутствующей патологии, которая не имела принципиальных различий в представленных клинических группах. Болезни сердечно-сосудистой системы диагностировались в единичных случаях (2,7-3%), а ведущей являлась гастроэнтерологическая патология, которая встречалась при ВГВ в 14,3%, ВГС- в 18,4% и при микст-гепатите- в 11% случаев, а также патология почек: хронический пиелонефрит встречался у 11,9% больных вирусным гепатитом В, 8,3% вирусным гепатитом С и у 4% больных микст-гепатитом В+С.

Анализ преджелтушного периода различных типов ВГ выявил следующие различия между ними. При вирусных гепатитах чаще встречался короткий преджелтушный период: при остром вирусном гепатите В (76%), при вирусном гепатит С (51%) и микст-гепатите В+С (55%). Длительность преджелтушного периода от 8 до 14 дней чаще наблюдалась при вирусном гепатите С и сочетанном гепатите (36% и 25% соответственно), чем при остром вирусном гепатите В (16%). Достаточно редко продолжительность преджелтушного периода превышала две недели при всех исследованных формах вирусного гепатита (по 4% при ВГВ, 7% при ВГС и 8% при ВГВ+ВГС). Чаще преджелтушный период отсутствовал при вирусном гепатите С и сочетанном варианте вирусного гепатита (6% и 12% соответственно), тогда как при вирусном гепатите В только в 4% случаев. Средняя продолжительность изучаемого периода при сочетанном гепатите (6±0,2, Р<0,001) достоверно превышала аналогичные показатели при вирусном гепатите В (5±0,2) и вирусном гепатите С (5±0,2). Достоверной разницы между длительность преджелтушного периода у больных острым вирусным гепатитом В и С получено не было (Р>0,05) (таблица 5).
Таблица 5 - Распределение больных вирусными гепатитами по длительности

преджелтушного периода.



Тип

вирусного

гепатита


Длительность преджелтушного периода

Отсутствует

1-7 дней

8-14 дней

15 и более

Средний показатель

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Xm

Острый ГВ

5

4

96

76

20

16

5

4

50,2

Острый ГС

7

6

55

51

39

36

7

7

50,2

Острый ГВ+

ГС


12

12

55

55

25

25

8

8

60,2

Выделение ведущего синдрома преджелтушного периода при различных типах ВГ во многих случаях представляло значительные трудности. Такие симптомы диспепсического и астено-вегетативного синдромов, как общая слабость, снижение аппетита, головная боль встречались достаточно часто при всех представленных типах вирусных гепатитов, причем в различных сочетаниях. Примерно с одинаковой частотой у больных регистрировался диспепсический вариант преджелтушного периода: у больных вирусным гепатитом В и В+ С по 35%, и у больных вирусным гепатитом С- в 34% случаев. Артралгический вариант чаще встречался при остром вирусном гепатите В (23%) по сравнению с вирусным гепатитом С и микст-гепатитом В+С (10% и 9% соответственно). Астено-вегетативный вариант чаще встречался при при вирусном гепатите С (25%), в отличие от ВГВ (9%) и сочетанного гепатита (10%). Гриппоподобный вариант преджелтушного периода наблюдался с одинаковой частотой у обследуемых групп. Смешанный вариант наблюдался реже у больных вирусным гепатитом С (17%) (таблица 6).

Таблица 6 - Распределение вариантов преджелтушного периода у больных вирусными гепатитами.




Синдромы

Острый ГВ

Острый ГС

ВГВ+ВГС




Количество больных, %

Диспепсический

35

34

35

Артралгический

23

10

9

Астено-вегетативный

9

25

10

Гриппоподобный

8

8

8

Смешанный

21

17

26

Отсутствует

4

6

12

Итого

100

100

100

Ухудшение самочувствия после появления желтухи отмечали у себя 76% больных острым вирусным гепатитом В и 91% сочетанным гепатитом В+С, что намного превышало этот показатель у больных вирусным гепатитом С (50%). В то время как почти у трети больных вирусным гепатитом С (29%) с появлением желтухи самочувствие хотя и незначительно, но улучшалось и этот показатель был значительно выше, чем у больных острым гепатитом В и микст-гепатитом (3% и 2% соответственно), у остальных больных самочувствие после появления желтухи не изменялось.

В разгар заболевания желтуха являлась наиболее типичным признаком вирусных гепатитов и ее интенсивность, как правило, соответствовала тяжести болезни. Средняя продолжительность желтушного периода при остром вирусном гепатите В и гепатите-микст превышала аналогичный показатель при вирусном гепатите С. Средняя продолжительность желтушного периода в легких случаях была достоверно короче, чем при других степенях тяжести. Представленные материалы относительно продолжительности желтушного периода при вирусных гепатитах требуют коррекции, так как в определенном проценте случаев больные покидали стационар самовольно или выписывались за грубые нарушения больничного режима, иногда до нормализации лабораторных показателей, в том числе уровня общего билирубина в сыворотке крови. Чаще всего это были лица больные наркоманией или употребляющие наркотики. Статистической же обработке подверглись случаи только с достоверно установленными сроками желтушного периода. А так как относительное число больных в представленных группах, досрочно покинувших стационар, было примерно на одном уровне, то установленный нами факт меньшей продолжительности желтушного периода у больных вирусным гепатитом С в сравнении с моно- и микстинфекцией острого гепатита В можно считать доказанным (таблица 7).

Симптомы диспепсического и астенического характера (общая слабость, снижение аппетита, тошнота, головная боль) оставались ведущими в желтушный период заболевания, и частота их регистрации во многих случаях не отличалась в сравниваемых группах. Однако имелись и определенные различия. Так, при моно инфекции вирусом В, а также при его сочетанной форме, чаще регистрировался такой признак интоксикации, как рвота (42% и 37% соответственно).


Таблица 7 - Продолжительность желтушного периода у больных вирусными гепатитами.

Форма тяжести

Продолжительность в днях, Xm

Достоверность




Острый ГВ

Острый ГС

ВГВ+ВГС




легкая

15,73,3

13,21,2

16,11,8

не достоверно



среднетяжелая

26,41,9

20,01,6

30,91,8

1 и 2, 2 и 3

тяжелая

40,45,9

31,21,3

56,86,7

2 и3

Примечания: 1- острый ГВ; 2-Отсрый ГС; 3-ВГВ+ВГС
В желтушный период больные чаще, по сравнению с предыдущим этапом заболевания, жаловались на кожный зуд. Этот симптом также характерен для острого вирусного гепатита В и и его сочетанной формы (19% и 15% соответственно), по сравнению с вирусным гепатитом С (9%). Продолжительность кожного зуда у больных с этими вариантами гепатита не превышала 7-8 дней в большинстве случаев. Экзантема у больных в виде уртикарной сыпи чаще регистрировалась у больных ГВ и микст-гепатитом (8% и 6%) против 2% у больных гепатитом С. Лихорадка в желтушный период у больных острым вирусным гепатитом В встречалась в 50% случаев, что чаще, чем в других наблюдаемых группах. Температурная реакция, возникшая впервые непосредственно в разгар желтушного периода, чаще всего являлась или симптомом сопутствующей патологии (обострение хронического холецистита, панкреатита, пиелонефрита и др.) или свидетельствовала о возможном развитии тяжелой формы заболевания. Катаральные явления регистрировались примерно с одинаковой частотой в исследованных клинических группах. Увеличение лимфатических узлов- достаточно редкий признак вирусных гепатитов и определялся чаще при микст-гепатите (21%), тогда как при ГВ и С он наблюдался примерно с одинаковой частотой (6% и 8% соответственно). Спленомегалия по данным УЗИ несколько чаще наблюдалась при микст-гепатите и вирусном гепатите С (13% и 19%). Головокружение-симптом, который при вирусном гепатите является отражением энцефалопатического синдрома, чаще регистрировался при остром гепатите В в его «чистом» и сочетанном вариантах по сравнению с моноинфекцией, вызванной HCV (в 17%, 21% и 3%). Мышечно-суставные боли также являлись более характерным признаком острого гепатита В и его сочетанного варианта, по сравнению с вирусным гепатитом С. Этот симптом регистрировался в 25% случаев при ВГВ и микст-гепатите и в 6% при вирусном гепатите С. При сочетанной форме вирусного гепатита со стороны сердечно-сосудистой системы умеренная гипотония определялась у 31% больных, а брадикардия- у 39%. Тогда как у больных вирусным гепатитом В этот показатель соответственно равнялся 19% и 40%; у больных вирусным гепатитом С гипотония наблюдалась у 11% пациентов, а брадикардия - у 29%. Таким образом, следует отметить, что брадикардия и гипотония у больных вирусным гепатитом С отмечалась реже.

На спонтанные ноющего, тупого характера боли в животе, чаще в правом подреберье и эпигастрии, жаловались большинство пациентов в исследуемых группах, причем этот признак при гепатите-микст определялся чаще, чем при вирусном гепатите В и С (79% и 64%, 52% соответственно). Характер и локализация болей свидетельствовали, прежде всего, о воспалительном отеке печени и растяжении глиссоновой капсулы. Печень выступала из-под края реберной дуги при всех исследуемых формах вирусного гепатита, примерно, с одинаковой частотой ( при ВГВ в 85% случаев, при ВГС и при микст-гепатите в 88%). При смешанной форме вирусного гепатита гепатомегалия была более значительная, чем при моноинфекциях. Так, более 3 см печень выступала у больных сочетанной формой гепатита в 34% случаев, значительно больше, чем при вирусном гепатите В и С (12% и 18% соответственно) (таблица 8).


Таблица 8 - Основные симптомы объективного обследования печени у больных вирусными гепатитами.

Показатель

Острый ГВ

Острый ГС

Острый ГВ+ГС

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Боль при пальпации

81

64

56

52

79

79

Увеличение размеров относительно реберной дуги

до 1 см

19

15

13

12

13

13

1-3 см

92

73

76

70

53

53

больше 3 см

15

12

19

18

34

34

Темная моча в разгар заболевания являлась почти постоянным симптомом при вирусных гепатитах, однако у наблюдаемых нами больных ВГС этот признак фиксировался только у 80% больных, тогда как у больных вирусным гепатитом В и микст-гепатитом данный признак фиксировался у 99% и 97% больных соответственно. Данный факт объяснялся более легким течением вирусного гепатита С и, следовательно, менее продолжительным нарушением пигментного обмена в печени. Об этом же свидетельствовало и более редкое обесцвечивание кала у больных вирусным гепатитом С (39%) в сравнении с аналогичными показателями у больных острым гепатитом В (52%) и гепатитом-микст (54%) (таблица 9).



Если рассматривать особенности биохимических изменений у больных вирусными гепатитами, можно отметить следующие особенности. В 1-2 неделю заболевания, т.е. в периоде разгара заболевания уровень общего билирубина у больных вирусным гепатитом В достоверно выше, чем у больных вирусным гепатитом С, а у больных сочетанной формой этот показатель достоверно выше, чем у больных вирусным гепатитом С и гепатитом В.
Таблица 9 - Частота симптомов желтушного периода у больных вирусными гепатитами.

Симптомы и синдромы

Острый ГВ

Острый ГС

ВГВ+ВГС

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Слабость

124

98

105

97

100

100

Снижение аппетита

99

78

100

93

95

95

Тошнота

85

67

88

81

72

72

Рвота

53

42

32

30

31

31

Лихорадка

64

50

43

39

28

28

Катаральные явления

9

7

7

6

6

6

Кожный зуд

24

19

10

9

15

15

Сыпь

11

8

3

2

6

6

Мышечно-сус-

тавные боли



32

25

7

6

25

25

Головная боль

45

35

27

25

37

37

Головокружение

22

17

4

4

21

21

Гипотония

24

19

12

11

31

31

Брадикардия

51

40

32

29

39

39

Спленомегалия

10

8

14

13

19

19

Увеличение ЛУ

8

6

9

8

21

21

Понос

8

8

6

5

5

5

Геморрагический синдром

16

12

12

11

12

12

Темная моча

125

99

87

80

97

97

Ахолия кала

66

52

53

39

54

54

В период угасания клинических симптомов, параллельно улучшению общего состояния больных, происходит достоверное снижение уровня общего билирубина, причем при математической обработке полученных данных в 3-4 неделю заболевания исследуемые значения остаются достоверно выше у больных сочетанной формой гепатита, чем у больных острым вирусным гепатитом В и С, у уровень билирубина у больных ГВ достоверно выше, чем у больных ГС. В периоде ранней реконвалесценции, перед выпиской больных из стационара происходит дальнейшее значительное снижение уровня билирубина, который не имеет достоверной разницы у больных в зависимости от этиологической принадлежности гепатита.

Таким образом, достоверно более высокие значения уровня общего билирубина наблюдались у больных сочетанной формой вирусного гепатита В+С, а более низкие значения исследуемого показателя определялись у больных острым вирусным гепатитом С. И тот и другой факт, по литературным данным указывал на тяжесть заболевания. В первом случае- как показатель тяжелой интоксикации, во втором- как неблагоприятный прогностический признак (таблица 10).

В периоде разгара заболевания, в 1-2 неделю обследования у больных вирусными гепатитами происходит повышение активности трансаминаз, причем уровень АлАТ достоверно выше у больных сочетанной формой гепатита В+С, чем у больных острым ГВ и ГС, а показатель АлАТ у больных острым вирусным гепатитом С достоверно выше, чем у больных вирусным гепатитом В. Уровень АсАТ в этом периоде достоверно выше у больных вирусным гепатитом В и сочетанной формой В+С, по сравнению с гепатитом С. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно снижению уровня общего билирубина происходит снижение активности трансаминаз. В этот период достоверно более высокие показатели АлАТ наблюдаются у больных острым вирусным гепатитом С, тогда как у больных вирусным гепатитом В и микст-гепатитом В+С эти значения не имеют между собой достоверной разницы. Тогда как наиболее высокие показатели АсАТ определяются у больных острым вирусным гепатитом В, а у больных вирусным гепатитом С и микст-гепатитом исследуемые данные достоверной разницы не имели



Таблица 10 - Показатели содержания общего билирубина в сыворотке крови у больных вирусными гепатитами в динамике заболевания (ммоль/л).

Период заболевания

n

Острый ГВ

Острый ГС

Острый ГВ+ГС







Xmin-Xmax

Xm

n

Xmin-Xmax

Xm

n

Xmin-Xmax

Xm

1-2 неделя

126

4,4-283,8

99,65,2

108

5,5-281,4

825,5

99

5,5-266,6

1114,2

Достовер-ность

Р120,05 Р230,01 Р130,05

3-4 неделя

108

5,5-240,8

57,13,7

91

5,5-166,8

35,23,3

67

12,9-275,2

81,46,4

Достовер-ность

Р120,001 Р230,001 Р130,001

5-6 неделя

70

1,8-192,6

30,32,2

59

2,2-58,4

32,03,2

37

11,0-89,4

31,63,2

Достовер-ность

Р120,05 Р230,05 Р130,05

Примечания здесь и в таблицах 11-13: Р12- достоверность различий между показателями у больных острым вирусным гепатитом В и С; Р23- достоверность различий показателей между больными острым вирусным гепатитом С и микст-гепатитом В+С; Р13-достоверность различий между показателями у больных острым вирусным гепатитом В и микст-гепатитом В+С.
В периоде ранней реконвалесценции происходит дальнейшее снижение активности ферментов. На 5-6 неделе обследования больных достоверно более высокие значения активности АлАТ продолжали оставаться у больных сочетанной формой гепатита В+С. У больных вирусным гепатитом В и С этот показатель не имел различий. Та же тенденция определялась при изучении активности АсАТ. Достоверно более высокие значения были у больных микст-гепатитом В+С и у больных вирусным гепатитом С.

Таким образом, даже перед выпиской больных из стационара наблюдается достоверно более высокая гиперферментемия у больных моноинфекцией HCV и сочетанной формой вирусного гепатита В+С, что указывает на отсутствие биохимического благополучия у этих групп больных (таблица 11).


Таблица 11 - Показатели активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови больных вирусными гепатитами в динамике заболевания (ммоль/л/экв. х час).

Тип вирусного гепатита

Период заболевания

n

АлАТ

Xm


АсАТ

Xm


1. Острый ГВ

1-2 неделя

126

2,30,09

1,20,04

2. Острый ГС




108

1,80,09

0,90,05

3. Острый ГВ+ГС




100

2,30,08

1,20,04

Р1-2







0,001

0,001

Р1-3







0,05

0,05

Р2-3







0,01

0,001

1. Острый ГВ

3-4 неделя

108

1,70,12

0,80,05

2. Острый ГС




91

2,10,09

0,80,05

3. Острый ГВ+ГС




67

1,60,08

0,90,03

Р1-2







0,01

0,05

Р1-3







0,05

0,05

Р2-3







0,001

0,05

1. Острый ГВ

5-6 неделя

70

1,50,1

0,60,05

2. Острый ГС




59

1,30,1

0,80,06

3. Острый ГВ+ГС




37

1,70,1

0,80,05

Р1-2







0,05

0,01

Р1-3







0,05

0,01

Р2-3







0,01

0,05

Изучая динамику изменения показателей тимоловой пробы у больных вирусными гепатитами были получены следующие данные. В периоде разгара заболевания, на 1-2 неделе обследования больных происходит повышение значений тимоловой пробы. Причем достоверно более высокие данные были у больных острым вирусным гепатитом В и сочетанной формой гепатита В+С, по сравнению с острым вирусным гепатитом С. В периоде спада желтухи, на 3-4 неделе исследования, параллельно улучшению общего самочувствия больных, снижению уровня общего билирубина и активности трансаминаз, происходит снижение значений тимоловой пробы. Причем, сохраняется та же тенденция, что и в периоде разгара, т.е. достоверно более высокие значения определяются у больных моноинфекцией HBV и сочетанной формой гепатита В+С. Пред выпиской больных из стационара, на 5-6 неделе обследования больных сохраняются повышенные значения тимоловой пробы, которые не имеют достоверной разницы в исследуемых группах (таблица 12).


Таблица 12 - Показатели тимоловой пробы у больных вирусными гепатитами в динамике заболевания (ед.).


Тип вирусного гепатита

n

Период заболевания

Тимоловая проба

Xm


1. Острый ГВ

126

1-2 неделя

12,30,5

2. Острый ГС

108




7,10,4

3. Острый ГВ+ГС

100




11,60,5

Р1-2







0,001

Р1-3







0,05

Р2-3







0,001

1. Острый ГВ

108

3-4 неделя

11,70,5

2. Острый ГС

91




9,20,6

3. Острый ГВ+ГС

67




11,40,4

Р1-2







0,001

Р1-3







0,05

Р2-3







0,001

1. Острый ГВ

70

5-6 неделя

8,50,4

2. Острый ГС

59




8,40,4

3. Острый ГВ+ГС

37




7,80,4

Р1-2







0,05

Р1-3







0,05

Р2-3







0,05

На 5-6 неделе заболевания, перед выпиской больных из стационара, нормализация протромбинового индекса происходила у всех больных вирусным гепатитом С, у 90% больных острым вирусным гепатитом В и у 77% больных гепатитом-микст В+С. Т.е. в периоде ранней реконвалесценции достоверно более низкие показатели протромбинового индекса определялись у больных сочетанной формой вирусного гепатита В+С (таблица 13).

Таблица 13 - Протромбиновый индекс у больных вирусными гепатитами

в динамике заболевания (%).



Тип вирусного гепатита

n

Период заболевания

Протромбиновый индекс

Xm


1. Острый ГВ

126

1-2 неделя

680,9

2. Острый ГС

108




711,4

3. Острый ГВ+ГС

100




661,4

Р1-2







0,05

Р1-3







0,05

Р2-3







0,001

1. Острый ГВ

108

3-4 неделя

681,3

2. Острый ГС

91




691,3

3. Острый ГВ+ГС

67




611,2

Р1-2







0,05

Р1-3







0,001

Р2-3







0,001

1. Острый ГВ

70

5-6 неделя

720,6

2. Острый ГС

59




730,6

3. Острый ГВ+ГС

37




681,5

Р1-2







0,05

Р1-3







0,05

Р2-3







0,001

Результаты определения протромбинового индекса представлены в таблице. Снижение протромбинового индекса (менее 70%) наблюдалось на 1-2 неделе заболевания у 53% больных острым вирусным гепатитом В, 36% больных острым вирусным гепатитом С и 45% пациентов с микст-гепатитом В+С. В периоде разгара заболевания наиболее низкие значения исследуемого показателя у больных сочетанной формой гепатита В+С. У больных острым вирусным гепатитом В и С показатели протромбинового индекса на 1-2 неделе заболевания достоверной разницы не имели.

На 3-4 неделе заболевания острым вирусным гепатитом С и микст-гепатитом В+С регистрировалось снижение значений протромбинового индекса по сравнению с предыдущим периодом. Как и в периоде разгара заболевания показатели ПТИ были достоверно более низкими у больных с сочетанной формой вирусного гепатита В+С, по-сравнению, с острым вирусным гепатитом В и С. Достоверной разницы значений протромбинового индекса у больных острым вирусным гепатитом В и С получено не было.

Определение белков сыворотки крови методом электрофареза на ацетатцеллюлозной пленке не выявило существенных протеинологических сдвигов у больных парентеральными гепатитами в изучаемых группах. При сравнении средних показателей содержания общего белка сыворотки крови и его важнейших фракций у больных с различными этиологическими типами вирусного гепатита достоверного уровня значимости на 1-2 и 3-4 неделях заболевания не получено.

При сравнительном анализе средних показателей содержания общего холестерина и -липопротеидов в сыворотке крови существенных, диагностически значимых нарушений липидного обмена на основании этих данных не получено. Отдельные различия групповых средних показателей изучаемых тестов нельзя использовать при индивидуальной диагностике ВГ, так как в 95% случаев показатели находились в пределах одних и тех же границ.

Известно, что участие в поддержании углеводного обмена относится к очень устойчивым функциям печени [231]. По нашим наблюдениям, средние показатели содержания глюкозы в крови больных не выходили за пределы нормальных величин у больных во всех представленных клинических группах, на всех этапах обследования. При этом достоверного уровня значимости при сравнении показателей у больных различными этиологическими вариантами ВГ не получено.

Повышение активности щелочной фосфатазы, одного из экскреторных ферментов, обнаружено в разгар заболевания обнаружено примерно в половине случаев в каждой клинической группе: при остром ГВ в 53,4%, при вирусном ГС- в 47,8% и гепатите-микст- в 54,1% случаев. Максимальный показатель фермента при остром вирусном гепатите В составил 2900 ед/л, остром вирусном гепатите С-1800ед/л и при микст-гепатите В+С-2500 ед/л (при нормальных показателях от 350 до 850 ед/л). Однако, средние показатели активности фермента у больных различными этиологическими вариантами ВГ между собой статистически были неотличимы, незначительно превышая верхнюю границу нормы в группах больных моно- и микст-инфекцией острого ГВ.

Известно, что различные биохимические показатели отражают тяжетсь ВГ, однако ни один из них в отдельности не может быть использован в качестве абсолютного критерия тяжести заболевания [201]. Диагностическая значимость изученных нами биохимических тестов была равноценна при различных представленных этиологических типах ВГ, в том числе и при остром ГВ. В то же время, в классических трудах по гепатологии уже дана достаточно исчерпывающая характеристика биохимическим показателям крови при различных формах тяжести ГВ [22, 146, 231, 248].

Диагностическим критерием острого вирусного гепатита В было нахождение в сыворотке крови специфических маркеров: австралийского антигена и антител к сердцевинному антигену. Маркеры инфицирования вирусным гепатитом В (HBsAg, anti-HBcorAg IgM, anti-HBsAg, HBeAg) выявляли с помощью тест-систем 2 и 3 поколения производства фирм «Teknika» (Голландия), «Diagnostics Pasteur» (Франция) согласно инструкциям к коммерческим препаратам.

Положительные результаты на наличие HBsAg устанавливали с помощью HBsAg-ИФА подтверждающих тестов (Hepanostika HBsAg Uniform II, comfirmatory). В настоящее время широкое распространение получили методы индикации IgM anti-HBcorAg как основного серологического маркера острой HBV-инфекции. Его определение позволяет дополнительно подтверждать вирусный гепатит В у 7,5-12% больных в случае отсутствия HBsAg в сыворотке крови [224]. У всех больных определялся IgM anti-HBcorAg, в то время как HBsAg идентифицировался лишь у 83% больных гепатитом В. Больные были обследованы на anti-HAV, anti-HDV и anti-HCV для исключения суперинфекции. У 12% больных IgM anti-HBcorAg определялись с anti-HBsAg.

Диагноз острого вирусного гепатита С (ВГС) выставлялся в соответствии с рекомендациями ведущих гепатологов на основании общепринятых критериев:


  • наличие «точки отсчета» по данным эпидемиологического анамнеза, укладывающейся в сроки, характерные для острого гепатита;

  • клинико-биохимический синдром острого гепатита, при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом (выявление признаков нерезко выраженной желтухи: субъиктеричность склер, потемнение мочи и посветление кала, легкое пожелтение слизистых и кожи, увеличение печени и селезенки; значительное повышение АлАТ (в 5 раз и больше);

  • индикация специфических антител к вирусу гепатита С класса cor IgM и IgG с показателями коэффициента anti-HCV IgG/IgM в пределах 3-4 УЕ при отсутствии anti-HCV NS4;

  • обнаружение HCV-РНК в крови.

Ànti-HCV cor IgM были обнаружены в ИФА с использованием тест-систем 2 и 3-го поколения «Вектор Бест» (Россия) только у 62% больных. Для подтверждения диагноза острый гепатит С у части больных проводилась полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК-ВГС с использованием стандартизированного набора «Roche Dignostic Systems» (Франция), которая была положительна у 38% пациентов. Anti-HCV NS4 были отрицательны в исследуемой группе.

Сочетанный вирусный гепатит В+С выставлялся на основании:



  • наличие «точки отсчета» по данным эпидемиологического анамнеза, укладывающейся в сроки, характерные для острого гепатита;

  • клинико-биохимический синдром острого гепатита, при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом (выявление признаков выраженной желтухи: потемнение мочи и посветление кала, пожелтение слизистых и кожи, увеличение печени и селезенки; значительное повышение АлАТ (в 5 раз и больше);

  • индикация специфических маркеров обоих гепатитов- HBsAg, anti-HBcorAg IgM, HBeAg, anti-HBeAg, антител к вирусу гепатита С класса cor IgM и IgG с показателями коэффициента anti-HCV IgG/IgM в пределах 3-4 УЕ при отсутствии anti-HCV NS4, обнаружение HCV-РНК в крови.

Инструментальное обследование предусматривало УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. Для диагностики сопутствующих заболеваний применялся комплекс клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования, который изменялся в зависимости от конкретных условий.

Лечение больных осуществлялось по общепринятой схеме. Базис-терапия включала в себя диету: стол №5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, средства нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов- эубиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин). Больные принимали лактулозу, при необходимости- ферменты (панкреатин, мезим-форте и др.), симптоматические средства.

Синдромальная терапия включала в себя купирование интоксикационного синдрома за счет включения в лечение кристаллоидных растворов: глюкозы, солевых растворов и коллоидных растворов: белковых препаратов (альбумин), факторов свертывания (свежезамороженная и антигемофильная плазма). При развитии геморрагического синдрома в лечение включали гемостатические средства (децинон, аминокапроновая кислота, викасол). Холестатический синдром купировали за счет назначения абсорбентов (холестерамин, билигнин, полифепан, энтеросгель), а также препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.). При вирусном гепатите, осложненом вторичной бактериальной инфекцией назначали антимикробные средства (ампициллин, клафоран и др.).


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15

  • Глава 4 Экспериментальные и теоретические исследования