Острый аппендицит у детей

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Острый аппендицит у детей



страница6/12
Дата12.01.2017
Размер3.23 Mb.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Лабораторная диагностика. При обследовании детей с НЭК может быть выявлено уменьшение, увеличение или нормальное количество лейко­цитов, причем самый низкий лейкоци­тоз отмечался у наиболее тяжелых пациентов. Низкое абсолютное число гранулоцитов обычно говорит о плохом прогнозе.

Наиболее информативным показателем анализа крови при НЭК является число тромбоцитов, опре­деляемое в динамике. Тромбоцитопения обычно связана в большей степени с ускоренной перифе­рической их деструкцией, чем со снижением про­дукции, и обусловлена грамотрицательной септи­цемией. Устойчивая корреляция обнаружена меж­ду внезапным падением количества тромбоцитов, ухудшением состояния в течение 6-часового перио­да и гангреной кишечника. У некоторых детей с НЭК отмечалось также диссеминированное внутрисосудистое свертывание, но его частота и кор­реляция с тромбоцитопенией непостоянны.



Кислотно-основное состояние. Определение га­зов артериальной крови при НЭК обычно выявля­ет ацидоз. Показатели артериального рН часто ни­же 7,2. Метаболический ацидоз, продолжающийся более 4 часов, говорит о клиническом ухудшении, так как приводит к внезапному падению уровня натрия сыворотки. Гипонатриемия может предве­щать сепсис с потерей жидкости в третье про­странство в связи с некрозом кишечника.

Мальабсорбция углеводов. У детей, получавших смеси, содержащие лактозу, в тех случаях, когда развивался НЭК, отмечалось повышенное выделение лактозы с каловыми массами.

Лучевые методы диагностики. Обзорная рент­генография. Рентгенологические симптомы НЭК хорошо изучены, известны и заключаются в следу­ющем:

1. Расширение кишечника — наиболее часто встречающийся симптом, обнаруженный у 18 из 24 обследованных больных с НЭК. Нали­чие множественных расширенных кишечных петель является признаком частичной кишеч­ной непроходимости.

2. Интрамурально расположенный воздух (пневматоз кишечника). Распространенный пневматоз говорит о поражении кишечника на большом протяжении и соответствует высоким показа­телям летальности.

3. Наличие неподвижной (статичной) петли (не изменяющей своей конфигурации и рас­положения на повторных рентгенограммах) говорит о кишечной ишемии. Такие петли могут быть локализованными, единичными, либо сконцентрированными в каком-либо отделе брюшной полости.

4. Снижение газонаполнения и асимметричное расположение кишечных петель также свиде­тельствует о кишечной ишемии и нарушении перистальтики. Активная перистальтика про­двигает кишечное содержимое из жизнеспо­собных сегментов кишки к ишемически пора­женным, в которых перистальтика либо сни­жена, либо полностью отсутствует. Эти измененные петли могут быть заполнены жидким содержимым, что также способствует снижению количества находящегося в их про­свете видимого на рентгенограммах газа.

5. Внезапное появление асцита является очень неблагоприятным признаком, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перито­нит. Эта реакция может быть вторичной по отношению к перфорации кишки или к про­никновению микроорганизмов через пока еще интактную кишечную стенку.

6. Наличие воздуха в воротной вене — очень грозный признак, отмечавшийся у больных. Все дети, имеющие этот симптом, имеют высокий риск погибнуть. Портальный ток по направлению к печени обусловливает появление воздуха в виде разветвляющихся теней, расположенных по ее периферии.

7. Токсическая дилатация толстой кишки. Сегмент толстой кишки может расши­ряться до совершенно невероятных размеров. Причем дилатация отмечается в пораженном, но проходимом участке. Этот симптом у ново­рожденных является как бы аналогом токси­ческой мегаколон.

8. Пневмоперитонеум может быть в виде небольшой полоски газа в свободной брюшной полости, а иногда это огромное количество воздуха. Лучше всего свободный газ виден на рентгенограмме, сделанной в латеропозиции либо в вертикальном положении. Нередко рентгенологическое обследование дает ложноотрицательные результаты. Газ в брюшной полости у новорожденных может отмечаться не во всех случаях перфорации кишечника. По литературным данным в около 63% случаев перфораций может отмечаться свободный газ в брюшной полости, у около 20% больных могут быть признаки асцита без свободного газа. А также около 20 % пациентов могли не иметь признаков асцита и газа в брюшной полости.

9. Расширение желудка — еще один из симптомов НЭК, выявляемый на обзорных рентгенограммах и объясняемый как временной обструкцией пилоруса в результате отека, так и прямым воздействием бактериальных токсинов на ишемически пораженную слизистую желудка.



Контрастное исследование в диагностике и лечении НЭК. Исследование с барием не должно производиться у больных с выявленным газом в свободной брюшной полости. Однако в тех слу­чаях, когда рентгенологическая картина не ясна, либо когда подозревается мальротация (заворот) или аганглиоз, показана ирригография с барием.

Ирригография помогает своевременно и рано по­ставить диагноз НЭК, избежать гипердиагностики, а соответственно, обусловливает предотвращение осложнений и снижение летальности и, наконец, позволяет воздержаться от непоказанного лечения и тем самым снизить расходы на него. На ирригограммах могут выявляться признаки колита, а именно: не­большие изъязвления, спазм толстой кишки, интрамуральный выход бария из ее просвета и нечет­кие контуры слизистой. Барию отдается предпоч­тение перед другими контрастными веществами, поскольку он хорошо очерчивает слизистую киш­ки, не оказывает воздействия на метаболизм и яв­ляется одним из наиболее дешевых препаратов.

Радиоизотопное сканирование. Абдоминальные сканограммы выполняются после введения пирофосфата технеция-99т — изотопа, который скапливается в некротизированных тканях. Диффузное накопление изотопа в животе, как и локализованное печени, говорит о повышенной печеночной активности. Данный метод являете неинвазивным. Он может быть осуществлен с применением портативной гамма-камеры.

Ультразвуковое исследование. Диагноз НЭК может быть подтвержден с помощью УЗИ, которое помогает выявить пассаж пузырьков воздуха через сосуды воротной системы. Кроме того, выявление диффузных внутрипеченочных фокусов высокой эхогенности может расцениваться как признак на­личия воздушных пузырьков в портальных венулах или печеночной паренхиме.

Компьютерная томография (КТ) использова­лась у взрослых для дифференциальной диагно­стики между расположением газа в воротной вене и локализацией его в билиарной системе.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР), Приме­нение ЯМР было предложено для ранней диагно­стики НЭК, то есть до того, как рентгенологи­ческие и клинические проявления становятся оче­видными. При экспериментальном исследовании НЭК-подобных процессов у крыс подтверждено, что ЯМР может быть применен в качестве без­опасного лучевого метода ранней диагностики НЭК.

Прогнозирование течения НЭК. Различные схе­мы были предложены для определения возможно­сти развития НЭК, стадии течения заболевания и исхода. Однако большинство этих схем основаны на субъективной клинической и рентге­нологической оценке и в значительной мере зави­сят от индивидуальных особенностей и трактовки авторов.



Лечение. С тех пор, как появились первые со­общения о пациентах с НЭК, летальность в этой группе больных к настоящему времени очень су­щественно снизилась, что объясняется прежде все­го ранней диагностикой и активным консерватив­ным, в том числе и медикаментозным, лечением.

Как только поставлен диагноз НЭК или возник­ло подозрение на это заболевание прекращается энтеральное питание, ставится назогастральный зонд для декомпрессии, удаляется умбиликальный катетер, и начинается парентеральное питание через периферическую вену. Начинается антибиотикотерапия (пенициллины, гентамицин). Об эффективно­сти проводимой терапии говорит снижение количе­ства желудочного содержимого, уменьшение взду­тия живота, исчезновение крови в каловых массах. При клинической и рентгенологической положительной динамике назогастральный зонд может быть удален раньше, но от энтерального питания следует воздержаться в течение приблизи­тельно 2 недель. Начинают питание с малых доз, очень медленно увеличивая объем до нормы.

При прогрессировании НЭК, о чем говорят со­хранение вздутия живота, большое количество же­лудочного содержимого и наличие крови в стуле, а также пневматоз кишечника на рентгенограм­мах, парентеральное питание необходимо прово­дить как минимум 3 недели, т.к. именно столько времени требуется для заживления и вос­становления пораженных участков кишки. При необходимости длительного парентерального пита­ния может быть поставлен катетер в центральную вену. Аналогичная тактика рекомендуется в тех случаях, когда на рентгенограммах определяется газ в портальной системе.

Дополнительно в острой фазе НЭК используется введение внутрипросветно (в просвет кишечника) антибиотиков и вазодилататоров.



Показания к хирургическому лечению. Наиболее четко очерченным показани­ем к операции является пневмоперитонеум.

Кроме того, показаниями к хирургическому вмешательству являются:

* Опухолевидное образование в брюшной полости, что говорит о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.

* Воспалительные изменения брюшной стен­ки. Уплотнение, отек или фиброзное воспале­ние подкожной клетчатки брюшной стенки — грозные признаки, которые обычно появляют­ся при наличии подлежащего абсцесса, пери­тонита или гангрены кишки.

* Специфическая рентгенологическая картина. Из рентгенологических признаков о ганг­рене кишки свидетельствуют статичная петля кишки, наличие кишечных петель разных раз­меров и асцит. Газ в воротной вене не должен являться показанием к оперативному вмешательству.

* Лабораторные данные. Остро возникшая тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз подтверждают наличие некроза кишеч­ника.

* Абдоминальный парацентез. О некрозе всей толщи кишечной стенки, а соответственно о необходимости оперативного вмешательства говорят следующие данные, полученные при парацентезе: (1) мутная жидкость коричнево­го цвета, (2) выявление при окраске по Граму внеклеточных бактерий, (3) большое число лейкоцитов, (4) преобладание в лейкоцитар­ной формуле нейтрофилов — более 80%.

Следующие показания к операции бы­ли подтверждены на основании исследова­ний: (1) пневмоперитонеум, (2) признаки гангрены кишечника, полученные при парацентезе, (3) ги­перемия брюшной стенки, (4) неподвижное опухолевидное образование в животе и (5) наличие на повторных рентгенограммах петли кишки, стойко, неизменно и одинаково расширенной. Первые два из перечисленных показаний встречаются часто, в то время как последние три — редко.

Показания к операции, целесообразность приме­нения которых не была подтверждена при данном исследовании, включают в себя следующие: (1) клиническое ухудшение состояния, (2) стойкое на­пряжение брюшной стенки, (3) профузное крово­течение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, (4) резкое снижение на рентгенограммах газонаполнения кишечника при наличии призна­ков асцита и (5) тяжелая тромбоцитопения.

Оперативное лечение. Вид оперативного вме­шательства при НЭК определяется характером интраоперационных находок. Илеоцекальная за­слонка должна быть сохранена, если только это возможно. Обширной резекции кишечника, жизне­способность которого сомнительна, следует избе­гать.

Сохранение длины кишечника, достаточной для дальнейшего роста и развития, чрезвычайно важно. Желательно любыми путями избежать вмешатель­ства, которое обрекает ребенка на парентеральное питание на всю оставшуюся жизнь.

Наиболее безопасно оставшуюся после резекции жизнеспособную кишку вывести на брюшную стен­ку в виде двух концевых стом вместе (если воз­можно) или отдельно. При наличии изолирован­ной единичной перфорации желательно вывести именно этот участок.

Анастомоз конец-в-конец не должен применять­ся у детей с быстро прогрессирующим сепсисом, диффузным вовлечением кишечника и “разбросан­ными” на протяжении участками гангрены. Мало кто из таких пациентов выживает как при консер­вативном, так и при хирургическом лечении. В группе больных с более благоприятным прогно­зом, когда сепсис прогрессирует не столь быстро и поражение кишечника локализовано, лучшие ре­зультаты отмечаются после резекции и первичного анастомоза или энтеростомии.

Первичный анастомоз может быть наложен в следующих случаях: когда поражение кишечника локализовано и не захватывает дистальные отде­лы, в частности поперечно-ободочную кишку; если перфорация произошла недавно и изменения в брюшной полости отграничены; при поражении верхних отделов кишечника и соответственно не­желательности наложения высокой стомы.

Открытое дренирование брюшной полости через разрез в нижнем квадранте живота иногда с успе­хом применяется у очень маленьких, критически больных детей, когда хирургическое вмешательство не может быть выполнено из-за тя­жести состояния. Подобная тактика исполь­зуется в виде исключения.



Результаты. Было достигнуто значительное улучшение результатов при назначении профилактического лечения НЭК детям группы риска, у которых диагноз подозревается, но четко пока еще не установлен. У таких пациентов активную консервативную терапию целесообразно начинать до окончательного подтверждения диагноза. Лечение проводят еще в течение нескольких дней и после полного исчезновения клинических и рентгенологических симптомов заболевания. Если НЭК прогрессирует, то лечение продолжается согласно принятой тактике.

Выживаемость при ограниченном локализованном поражении может составлять до 70%, при обширных поражениях кишечника — 5%.

В 20% случаев при лечении НЭК может потребоваться оперативное вмешательство.

Поздние осложнения. Кишечная стриктура, возникшая как осложнение фазы заживления НЭК, может потребовать резекции. Стеноз обычно отмечается в толстой и подвздошной кишке. Частота возникновения стриктуры колеблется по данным литературы от 20% до 25% как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

К одному из редких осложнений НЭК может быть отнесено образование внутренних свищей. Эти фистулы возникают, по-видимому, в результа­те подострой перфорации кишки в прилежащую петлю.



Синдром короткой кишки. Обширная резекция может привести к развитию синдрома короткой кишки. Этого осложнения можно избежать, огра­ничивая резекцию только теми сегментами, кото­рые явно гангренозно изменены, и оставляя уча­стки с сомнительной жизнеспособностью с целью повторной оценки их состояния во время релапаротомии.

Синдром мальабсорбции. У некоторых детей при нормальной длине кишечника возникают проблемы связанные с мальабсорбцией, что можно объяснить массивным поражением при НЭК клеток слизистой оболочки кишки. Этот синдром обычно полностью излечивается по мере окончательного заживления и регенерации клеточных элементов с восстановлением нормальных энзимных и пери­стальтических возможностей кишечника.

Отдаленные результаты. В литературе очень мало сведений об отдаленных результатах хирур­гических вмешательств в периоде новорожденности вообще, а при НЭК — особенно. В основном эти пациенты в будущем отстают в росте и развитии.

Желточный проток

Наиболее часто встречающийся порок развития желточного протока – дивертикул Меккеля впервые был описан в 1812 году патологоанатомом Mekkel.

В период эмбрионального развития ребенка пупочный канатик, кроме пупочных сосудов и урахуса, содержит ductus omphaloentericus, который идет от пупочного пузырька к дистальному отделу подвздошной кишки и открывается в её просвет.

К концу 8-й недели внутриутробной жизни этот проток облитерируется и исчезает. Если при обратном развитии желточного протока наступают те или иные нарушения, то возникают различные аномалии в зависимости от того, в какой степени сохранился ductus omphaloentericus: полные и неполные свищи пупка, энтерокистомы и дивертикул Меккеля.

Наиболее часто осложнения, связанные с этой патологией, возникают у детей младшего возраста (1/3 осложнений бывает у детей до 1 года и 60 % - до 2 лет).

Варианты аномалий обратного развития желточного протока:


  • полная облитерация с образованием/ или без образования эмбрионального тяжа между подвздошной кишкой и пупком;

  • неполная облитерация протока: незаращение просимальной части (дивертикул Меккеля), центральной части (энтерокистома), дистальной части (грыжа Розера, неполный свищ пупка), или их сочетание.

  • полное незаращение протока (полный желточный свищ пупка).

Полный свищ пупка. Вскоре по­сле отпадения культи пупочного канатика при полном свище на дне пупка, если развести его края, обнаруживается венчик слизистой оболочки, диаметром обычно не более одного сантиметра, ярко-красного цвета, с фестончатыми краями. В центре розетки имеется свище­вой ход, из которого периодически отделяется кишечное содер­жимое. Кожа вокруг пупка становится мацерированой, иногда изъязвленной.

При узком просвете полные свищи пупка обычно выпол­нены слизистой пробкой, поэтому выделения химуса происходит после отторжения ее. В неясных случаях для уточнения диагноза выполняется контрастная фистулография (йодолипол). Попадание контрастного вещества в кишку делает диагноз не­сомненным.

Полный свищ пупка может осложниться эвагинацией предле­жащего отдела тонкой кишки, что встречается очень редко. Она сопровождается явлениями кишечной непроходимости.

Лечение. Лечение полного свища пупка только оперативное. Операцию следует производить сразу после постановки диагноза. При узком свище, когда отделяемое из свища незначительное и общее состояние больного особо не страдает, операция можно отложиь до конца первого месяца жизни ребенка.

Предоперационная подготовка предусматривает тщательную обработку кожи вокруг пупка, ультрафиолетовые облучения и общеукрепляющую терапию.

Осложнение полного свища пупка эвагинацией требует неотложного хирургического вмешательства. Операцию производят под общим обезболиванием.



Техника операции. Рассекают кожу вокруг свища и про­свет последнего ушивают непрерывным шелковым швом. Затем рану брюшной стенки послойно расширяют кверху и книзу, вскрывают брюшную полость. Постепенно выделяя свищевой ход и одновременно потягивая за него, находят соответственную петлю подвздошной кишки и выводят ее в рану. При узком жел­точном протоке производят клиновидную резекцию и рану в киш­ке ушивают в поперечном направлении двумя рядами швов. Если желточный проток широкий, т. е. просвет его равен или превы­шает поперечник кишки, то резецируют часть кишки с последую­щим анастомозом конец в конец. Операцию заканчивают послой­ным ушиванием раны брюшной стенки.

Послеоперационное лечение. Включает: парентеральное питание, постепеннное дробное кормление, антибактериальную и стимулирующую терапию. Швы снимают на 8—10-й день.

Неполный свищ пупка. В клинической картине ведущим признаком является длительное выделение из пупка слизисто-гнойного секрета. При осмотре пупка на дне его обнаруживают выворот слизистой ярко-красного цвета в виде ро­зетки, в центре которой виден точечный свищевой ход с гноевид­ным содержимым. Окончательный диагноз ставят после обследо­вания пупочной ранки пуговчатым зондом: введение последнего на некоторую глубину указывает на наличие свищевого хода. Обычно протяженность его не превышает 2—3 см.

Лечение неполного свища заключается в тщательном туалете пупка и вымывании инфицирован­ного секрета из его полости, промывании антисептиками.

В подавляющем большинстве случаев в течение первых месяцев жизни они самопроизвольно облитерируются. Лишь по истечении полугода, при неуспешности консервативной терапии, появляется необходимость оперативного вмешательства.



Предоперационная подготовка сводится к гигиенической ванне, промыванию свища раствором антибиотиков. Операцию проводят под местной анестезией или применяют наркоз.

Техника операции. Двумя полуовальными разрезами, охватывающими пупок справа и слева, рассекают кожу и подле­жащие ткани до брюшины. Выделяют короткий свищевой ход и иссекают его вместе с пупком. Операционную рану зашивают послойно, наглухо. Кожные швы прикрывают асептической повязкой и делают наклейку. Швы снимают на 7—8-й день.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ

Дивертикул Меккеля – рудимент желточного протока, всегда располагающийся на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, имеющий собственную брыжейку или общее кровоснабжение, соединяющийся облитерированным тяжем с пупком или нет. Длина дивертикула в среднем 1 – 10 см, редко больше. Дивертикул обычно отходит от подвздошной кишки на расстоянии 40 – 80 см от илеоцекального угла (у новорожденных на 20 – 25 см). Источником кровоснабже­ния дивертикула служит желточно-брыжеечная артерия. Слизистая может быть выстлана тонкокишечным эпителием, слизистой желудка или 12-перстной кишки, включать островки поджелудочной железы, ткани печени. Осложнения, вызываемые дивертикулом Меккеля: дивертикулит, кровотечение, перфорацию, пенетрацию, кишечную непроходимость, малигнизацию.

Дивертикул Меккеля встречается чаще у мальчиков.



Непроходимость кишечника. По данным литературы самым частым видом осложнений дивертикула Меккеля считается кишечная непроходимость - в 5 – 20 % всех случаев непроходимостей у детей.

Клиническая картина всех видов непроходимости, вызван­ных дивертикулом Меккеля, очень разнообразна и трудна для ди­агностики. Заболевание обычно начинается остро, с резких при­ступообразных болей в животе, рвоты, задержки стула. Живот вздут, напряжен, резко болезненный. Иногда можно прощупать опухолевидное образование (инвагинат, конгломерат кишок). При некоторых видах непроходимости (инвагинация) из прямой ки­шки будет выделяться измененная кровь. Быстро развиваются явления интоксикации. На рентгенограмме можно видеть растя­нутые газом петли кишечника, горизонтальные уровни.

Клинические и рентгенологические данные укладываются в картину острой кишечной непроходимости. Отчетливых патогномоничных симптомов для непроходимости, вызванной ди­вертикулом Меккеля, нет.



Заворот образуется вследствие закручивания тонкой кишки вокруг фиксированного тяжом к пупку дивертикула. Встречается перекручивание на 1 или 2 оборота (360 – 720°).

Странгуляционная непроходимость, наиболее частая разновидность непроходимости. Странгуляционная непроходимость возникает в тех случаях, когда имеется соединение дивертикула при помощи тяжа с пуп­ком, брыжейкой или брюшной стенкой. Этот тяж вызывает сдавление (странгуляцию) захлестнутой им петли кишки.

Особую группу составляют дети, у которых непроходимость возникла в результате перекручивания дивертикула (иногда наполненного калом или инородными телами) или вслед­ствие сужения кишки в месте отхождения дивер­тикула.



Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, встречается довольно редко и обычно имеет типичную клинико-рентгенологическую картину. Она может произойти по двум причинам: 1) дивертикул инвагинируется в кишку и увлекает за собой ее стенку; 2) инвагинированная стенка кишки увлекает за собой дивертикул.

Лечение. Предоперационная подготовка зависит от возраста, состояния ребенка и сроков поступления.

Хирургическое лечение непроходимости, вызванной неполным образным развитием желточного протока, зависит от вида пато­логии. Во всех случаях вначале производят ликвидацию непрохо­димости, затем резекцию дивертикула Меккеля.



Техника операции резекции дивертикула зависит от ди­аметра основания и формы дивертикула, спаек и наличия соб­ственной брыжейки. При узком основании дивертикула удаление его производят по тем же правилам, как червеобразный отросток. При более широком основании удаление дивертикула осуществляют клиновидной резекцией, а рану зашивают двухрядными швами косо или поперечно, чтобы не сузить просвет кишки. При очень широком основании производят резекцию участка кишки, несущей дивертикул.

В послеоперационном периоде продолжают проведение инфузионной терапии, применяют антибиотики, витаминотерапию. Обязательно проводят курс противоспаечного физиотерапевтического лечения.

Летальность от непроходимости при данной патологии еще велика.



Дивертикулиты. Клиническая картина воспаления ди­вертикула сходна с картиной острого аппендицита. Заболевание начинается с болей в животе, которые носят постоянный, но бо­лее интенсивный характер, чем при аппендиците, и локализуются несколько правее и книзу от пупка. Перитонеальные явления на­растают сравнительно быстро. Рентгенологическое исследование не помогает диагностике.

Каталог: file -> biblio -> uchlit
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, врачей-педиатров, детских кардиологов Гомель Гомгму
uchlit -> Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов 1 курса всех факультетов медицинских вузов Гомель Гомгму 2013
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

  • Лучевые методы диагностики.
  • Желточный проток
  • Варианты аномалий обратного развития желточного протока
  • Полный свищ пупка .
  • Неполный свищ пупка
  • ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ Дивертикул Меккеля