Острый аппендицит у детей

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Острый аппендицит у детей



страница2/12
Дата12.01.2017
Размер3.23 Mb.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
ИНВАГИНАЦИЯ

Инвагинация — частая причина кишечной непро­ходимости в раннем детском возрасте. Впервые эта патология была описана Paul Barbette из Амстер­дама в 1674 году. A Jonathan Hutchinson сделал первую успешную операцию при инвагинации у 2-летнего ребенка в 1871 году. В 1876 году Гиршпрунг опубликовал работу о консервативном ле­чении инвагинации путем создания гидростатиче­ского давления. В Соединенных Штатах Равич (Ravitch) пропагандировал лечение инвагинации с помощью бариевой клизмы. Его монография, вы­шедшая в 1959 году и освещавшая все аспекты этой проблемы, стала классической работой по ин­вагинации.

Патогенез. Инвагинация представляет собой внедрение одного участка кишки в другой, обычно проксимального — в дистальный, по ходу пери­стальтики. Брыжейка проксимального отдела так­же внедряется в дистальный участок и при этом сдавливается, в результате чего возникает веноз­ная обструкция и отек кишечной стенки. В боль­шинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, начинаясь непосредственно в об­ласти илеоцекальной заслонки или около нее, при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в проксимальный участок colon. Реже возникает подвздошно-подвздошная или толсто-толстокишечная инвагинация.

Трудно обнаружить специфические черты, кото­рые были бы характерны именно для подвздошно-толстокишечной инвагинации. После ее ликвида­ции обычно отмечается выраженное утолщение стенки дистального отдела подвздошной кишки. Хотя это утолщение отчасти связано со вторичным отеком, однако в кишечной стенке при этом от­мечается отчетливая гипертрофия лимфоидной ткани. Высказываются предположения, что этиоло­гическим фактором подобной гипертрофии может быть аденовирус или ротавирус. Исходное утол­щение кишечной стенки иногда играет ведущую роль в развитии инвагинации. Брыжеечные лимфо­узлы терминального отдела подвздошной кишки также бывают значительно увеличены после дезинвагинации. Не исключено, что это увеличение является не вторичным, а первичным.

Примерно у 5% пациентов, особенно при подвздошно-подвздошной инвагинации, обнаружива­ются какие-либо предрасполагающие факторы. Основной из них — дивертикул Меккеля. Кроме того, могут быть полипы, кишечные удвоения, лимфомы, подслизистые гематомы (при болезни Геноха) и гемангиомы.

У детей старшего возраста причиной возникно­вения инвагинации может быть лимфосаркома. При кистофиброзе иногда также возникает инваги­нация, чему способствует наличие плотных кало­вых масс в терминальном отделе подвздошной кишки. Средний возраст, характерный для инваги­нации при КФ — 9 лет.



Частота. Инвагинация обычно возникает на пер­вом году жизни, преимущественно у детей в воз­расте 5—10 месяцев, с отчетливым преобладанием у мальчиков. Частота этого заболевания колеб­лется в пределах от 1,5 до 4 случаев на 1000 ново­рожденных.

Клинические проявления. Инвагинация в типич­ных случаях возникает у здоровых крепких малы­шей. Ребенок начинает внезапно резко беспокоить­ся, притягивать ножки к животу. Через несколько минут приступ беспокойства прекращается, и ре­бенок вновь выглядит совершенно нормальным и достаточно активным. Подобные приступы возни­кают через каждые 10—15 минут и бывают резко выраженными. Ребенок тянется к матери, лезет и прижимается к ее груди, где несколько успокаивается до очередного болевого приступа (с-м “обезьянки”). При внешнем осмотре ребенка он выглядит настороженным, даже сон у него поверхностный. В начале беспокойства может от­ходить нормальный стул. Иногда родители отме­чают выделение стула в виде слизи слегка темно-красного цвета — “смородиновое желе”. В неко­торых случаях довольно рано возникает рвота непереваренной пищей. Если приступы продол­жаются, то может появиться окраска рвотных масс желчью. Некоторые дети становятся между присту­пами очень вялыми и сонливыми.

В начале заболевания функция жизненно важ­ных органов, по данным осмотра, обычно не нару­шена. Во время эпизода болей иногда выслуши­ваются гиперперистальтические шумы. В животе может определяться колбасовидное образование. При ректальном исследовании в некоторых слу­чаях обнаруживают верхушку инвагината и слизь, окрашенную кровью. В редких наблюдениях при осмотре ануса можно увидеть выпадение инваги­ната.

Если обструкция кишечника длительная, то раз­вивается дегидратация и бактериемия, что приво­дит к тахикардии и лихорадке. Иногда возникает яркая картина гиповолемического шока.

Диагностика. На рентгенограммах в горизон­тальном и вертикальном положении отмечается малое газонаполнение правого нижнего квад­ранта живота или признаки кишечной непрохо­димости — расширенные петли кишечника с уров­нями жидкости. Следует отметить, что подобная картина не является специфичной для инвагинации.

В некоторых медицинских центрах для диагно­стики инвагинации применяется ультразвуковое исследование. Сонографическая картина инвагина­ции была впервые описана в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих та­кие признаки инвагинации, как симптом “мишени” или “псевдопочки”. Симптом “мишени” заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным коль­цом. Симптом “псевдопочки” виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипо- и гиперэхогенные слои. Подобная картина обусловлена наличием отечных стенок кишки, вовлеченной в инвагинат.

Если же отмечаются типичные приступы болей, стул в виде смородинового желе, то следует сразу прибегать к ирригографии, не тратя ценное время на ожидание данных сонографии.

В большинстве медицинских центров ирригография с барием является основным методом диагно­стики инвагинации. Если данное обследование про­водится с соблюдением всех правил, то осложнения чрезвычайно редки. Признаком инвагинации яв­ляется наличие спиралевидной тени.



Лечение. Как только поставлен диагноз инваги­нации, прежде всего в желудок для декомпрессии вводят назогастральный зонд и начинают инфузионную терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный) и группу. При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания опре­деляют электролиты. Производят рентгенограммы в горизонтальной и вертикальной проекциях.

Если состояние ребенка стабильно и нет призна­ков перитонита, то делают клизму с барием, имею­щую как диагностическое, так и лечебное зна­чение. При попытках расправления инвагината существенную помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Ба­рий вводят в прямую кишку с высоты 1 метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблю­дают с помощью ЭОПа. Постоянное гидростатиче­ское давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий “стоит” на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатичес­кого расправления инвагината не следует произво­дить какие-либо манипуляции (пальпацию) на животе.

Как правило, расправление до уровня илеоцекальной заслонки производится довольно легко, после чего именно на этом уровне обычно отме­чается некоторая задержка проникновения бария в дистальную часть тонкой кишки. Гидроста­тическое расправление инвагината оказывается эффективным в 42—80% случаев.

Для диагностики инвагинации и расправления вместо бария может быть использован воздух. Пневматическое расправление широко использует­ся в Китае, при этом сообщается об успешности данной манипуляции в 90% случаев. Процедура введения воздуха в прямую кишку контролируется с помощью ЭОПа. Максимальное безопасное дав­ление воздуха составляет 80 мм рт. ст. для малень­ких детей и 110—120 мм рт. ст. —для пациентов старшего возраста. Расправление воздухом тре­бует меньше времени, чем расправление барием. При развитии пневмоперитонеума при перфорации кишки необходимо перейти к открытой лапаротомии.

Если гидростатическим или пневматическим способом достигнуто полное расправление инваги­ната, ребенок требует динамического стацио­нарного наблюдения. Назначается жидкая пища. Пациент может быть выписан домой через несколько дней при отсутствии осложнений.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению:


  1. Признаки перитонита;

  2. Возраст старше 1 года;

  3. Тонко-тонкокишечная инвагинация;

  4. Неэффективность консервативных методик или осложнения при их выполнении;

  5. Срок от начала заболевания более 12 часов (в редких случаях более 24 часов);

  6. Рецидив инвагинации.

После предоперационной подготовки приступают к операции.

Разрез поперечный в правом нижнем квадранте живота. Доступ позволяет легко вы­вести инвагинат в рану. Для уменьшения отека прибегают к осторожному давлению на инвагинат. Инвагинированную кишку деликатно массирую­щими движениями “выдаивают” в нормальное положение. Во избежание по­вреждения кишечной стенки никогда не следует проксимальный и дистальный сегменты тянуть в разные стороны. Если мануально не удается устранить инвагинацию или если после расправле­ния имеются признаки гангрены кишки, показана резекция и анастомоз конец-в-конец. При сомне­ниях после расправления инвагината в жизнеспо­собности кишки, кишечник покрывают теплыми салфетками и повторно осматривают через 10-20 ми­нут. В тех случаях, когда обнаруживают органические причины инвагинации (опухоли, дивертикул Меккеля и т.д) осуществляют ре­зекцию. Если имеются изменения в червеобразном отростке, то производят аппендэктомию.



К современным способам дезинвагинации относят:

  • пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем УЗИ;

  • пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем видеолапароскопии;

  • лапароскопическую дезинвагинацию.

Прогноз. Частота рецидивов инвагинации состав­ляет от 8 до 12%. Рецидивы возникают преиму­щественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку в старшей возрастной группе отмечается более высокая частота тонкокишечных опухолей как причины инвагинации.

Спаечная кишечная непроходимость.

Спаечная непроходимость кишечника среди всех видов илеуса у детей занимает второе место после кишечной инвагинации. Как пра­вило, она возникает в различные сроки после перенесенных оператив­ных вмешательств в брюшной полости, встречаются и так называе­мые эмбриональные спайки, возникающие после перенесенного внут­риутробно перитонита.

Любая полостная операция и воспалительные процессы в брюшной полости сопровождаются повреждением плоского эпителия, покрываю­щего серозные оболочки. На эти повреждения организм отвечает очень интересным механизмом: на поврежденной поверхности тут же появ­ляется защитная пленка фибрина. Она позволяет регенерирующему плоскому эпителию восстановить непре­рывность эпителиальной выстилки брюшины. Однако фибринная пленка “липкая” не с одной, а с двух сторон, по­тому к ней снаружи приклеиваются и близлежащие серозные оболоч­ки кишечника, сальника, париетальной брюшины. Возникают так на­зываемые склейки (термин введен Г. А. Баировым), которые являются предшественниками спаек. Их организации препятствует другой защитный механизм: выпавшие фибринные пленки подвергаются фибринолизу и склейки рассасываются по восстановле­нии эпителиального покрова брюшины без образования спаек.

Спайки образуются тогда, когда фибринолиз недостаточно акти­вен, замедлен, или текущий воспалительный процесс способствует на­ложению новых фибринных пленок. В таких случаях регенерирующий плоский эпителий по поверхности склейки перебрасывается с одной серозной оболочки на другую. Образовавшаяся эпителиальная выс­тилка склейки фибринолизу подвергнуться не может, а фибринная плен­ка под ней подвергается рубцовому изменению, и на месте временно существовавшей склейки образуется прочная и долговечная спайка, разрушаемая только скальпелем.

Из представленного механизма образования спаек вытекают меры по их профилактике. Они заключаются:

- в возможно раннем “расклеивании” слипшихся органов с тем, чтобы по склейкам не успел переброситься эпителиальный мостик (ско­рейшее восстановление активной перистальтики и быстрое купирова­ние воспалительного процесса);

- в угнетении выпадения фибрина (введение гидрокортизона в брюшную полость);

- в стимулировании процессов фибринолиза (фибринолизин в брюш­ную полость, электрофорез с иодидом калия или лидазой на живот и др.).

Клиническая и рентгенологическая картины спаечной непроходи­мости чрезвычайно разнообразны и изменчивы, недаром этот вид не­проходимости называют хамелеоном. Проявления болезни зависят от высоты непроходимости, распространенности спаечного процесса в брюшной полости, степени выраженности обтурации (частичная или полная непроходимость) и странгуляции (даже при частичной непро­ходимости иногда возникают некрозы кишки из-за выраженной стран­гуляции ее брыжейки), от продолжительности послеоперационного периода.

В зависимости от сроков развития спаечную непроходимость разделя­ют на раннюю и позднюю. Такой границей является один месяц после последней операции.

Следует подчеркнуть, что даже в течение первого месяца, когда образуются, рассасываются и организуются спайки, клиническая кар­тина и тактика лечения не могут быть одинаковыми. Потому Г. А. Баиров и Д. И. Парнес выделяют в ранней спаечной непроходимости еще четыре формы: спаечно-паретическую, простую и отсроченную, а так­же непроходимость, протекающую на фоне воспалительного инфиль­трата или абсцесса брюшной полости.

Спаечно-паретическая непроходимость встречается после обшир­ных операций в брюшной полости (чаще после хирургических вмеша­тельств по поводу перитонита). Она возникает на фоне еще не разре­шившихся воспалительного процесса (со всеми его атрибутами: повы­шенной температурой, характерными изменениями в крови и др.) и послеоперационного пареза кишечника, который обычно к четверто­му дню разрешается. На четвертый-пятый день к постоянным болям и признакам пареза присоединяются симптомы механической непрохо­димости: небольшие схваткообразные боли в животе, увеличение ко­личества зеленого отделяемого из желудка по зонду (если он уже уда­лен, то у ребенка появляется рвота зеленью). Живот вздут равномер­но. При его аускультации изредка выслушиваются волны усиления перистальтики. Стул и газы не отходят. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны равномерно расширенные петли кишечника с большим количеством мелких горизонтальных уровней жидкости по всей ее поверхности.

Компонент механической непроходимости кишечника, присоеди­нившийся к динамической, вызывается наличием в это время в животе огромного количества рыхлых плоскостных спаек, а точнее пока еще склеек. Они не могут вызвать странгуляцию, а при восстановлении перистальтики легко разрушаются. Потому при этой форме ранней спаечной непроходимости без каких-либо опасений следует проводить настойчивое консервативное лечение - в течение 48 часов. В число лечебных ме­роприятий добавляется назначение электрофореза с иодидом калия или лидазой на живот.

Необходимости в разрешении ранней непроходимости оператив­ным путем зачастую нет - при лапаротомии обычно не находят отчетли­вого места нарушения проходимости кишки и производят разъедине­ние большого количества склеек. Эта повторная операция усугубляет парез, а количество склеек уже через несколько часов будет не мень­шим, чем до нее. В огромном большинстве случаев спаечно-паретическая непроходимость разрешается интенсивными консервативными мероприятиями.

Если за 48 часов непроходимость не удается разрешить, то все-таки приходится повторно оперировать больного. Операция направ­лена отнюдь не на разделение обширных склеек. Она должна быть минимальной по объему: находят самую расширенную петлю кишки и накладывают на нее подвесную энтеростому, чем непроходимость ча­стично разрешают. Энтеростомическую трубку лучше выводить нару­жу через отдельный небольшой разрез брюшной стенки. Перед ушиванием раны рекомендуется ввести в брюшную полость растворы фибринолизина и суспензии гидрокортизона (25 мг в 20-30 мл 0,25% ра­створа новокаина) - для рассасывания склеек и профилактики их об­разования. В послеоперационном периоде продолжают проводимое до операции интенсивное лечение. С разрешением пареза количество от­деляемого по энтеростоме уменьшается, зато появляется самостоятель­ный стул. После этого трубку из энтеростомы извлекают, рана закры­вается самостоятельно.

Ранняя простая форма непроходимости развивается на второй неделе послеоперационного периода. К этому времени у ребенка уже разрешились и парез кишечника, и воспалительный процесс в брюш­ной полости, он уже принимал пищу через рот, нормально опорожнял кишечник, исчезло вздутие живота. На фоне этого благополучия вдруг появляются резкие схваткообразные боли в животе и рвота, вновь за­держиваются стул и газы. Живот асимметрично вздут - через брюш­ную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Валя), над ними периодически выслушивается звонкая усиленная перистальти­ка. При ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентге­нограмме брюшной полости видно несколько раздутых петель тонкой кишки, которые из-за повышения давления внутри них располагаются “аркадами”, а в них - широкие горизонтальные уровни жидкости.

Лечение ранней простой спаечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. Опорожняют зондом желудок, назна­чают повторные очистительные клизмы (а при их неэффективности - сифонную). После клизм ребенку предлагают занять коленно-локтевое положение, свешивающийся при этом с задней брюшной стенки на брыжейке и наполненный жидкостью (по причине непроходимости) кишечник своей тяжестью способствует разъединению спаек и осво­бождению его петель из-под спаечных тяжей. В силу того, что спайки на второй неделе после операции еще не очень грубые и вероятность “тугой” странгуляции пока мала, консервативные мероприятия мож­но проводить в течение 24 часов. Перед началом консервативного ле­чения ребенку в желудок вводят барий с тем, чтобы затем по рентгено­граммам, выполненным через 6, 12, а если есть необходимость, то и через 24 часа, судить об эффективности проводимых мероприятий. Если барий на рентгенограммах - в толстой кишке, непроходимость можно считать разрешенной, ибо она, как правило (за редким исключением), является тонкокишечной.

При безуспешности консервативной терапии ребенка приходится оперировать. Операция заключается в лапаротомии, рассечении спаек, препятству­ющих проходимости кишечника. Перед ушиванием раны для профи­лактики образования новых спаек в брюшную полость некоторые авторы рекомендуют ввести 1 мл суспензии гидрокортизона (25 мг) в 20 мл раствора 0,25% новокаина.

При наличии опыта в настоящее время выполняется лапароскопическое рассечение спаек..

Клиническая картина, диагностика и принципы лечения ранней отсроченной и поздней спаечной непроходимости идентичны таковым при простой форме. Разница лишь в сроках их наступления (отсрочен­ная - с третьей недели до одного месяца, поздняя - свыше одного ме­сяца после операции) и допустимой продолжительности консерватив­ного лечения: этот срок короче из-за нарастающей “прочности” спаеч­ных тяжей и опасности развития странгуляции. При ранней отсрочен­ной непроходимости он ограничивается 12, а при поздней - 3-6 часа­ми. В случаях резекции кишки, вызванной сомнениями в ее жизнеспо­собности, кишечные анастомозы у детей следует накладывать по типу “конец в конец”. Наложение именно такого анастомоза объясняется тем, что после анастомоза “бок в бок” из “заглушенных” концов киш­ки с ростом ее у ребенка образуются длинные дивертикулы, а это опас­но присущими им осложнениями.

Отдельно следует остановиться на спаечной непроходимости, воз­никшей на фоне воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости. По своим проявлениям она идентична простой форме ран­ней непроходимости, но протекает на фоне картины острого воспале­ния - высокой температуры, гнойной интоксикации, с высоким лейко­цитозом. В таких случаях показана операция, во время которой при­ходится разделять спайки, вызывающие нарушение проходимости киш­ки. Однако при этом создаются условия для превращения ограничен­ного перитонита в неограниченный. Поэтому полость абсцесса после его опорожнения перед разделением спаек тщательно санируется, а послеоперационный период ведется по принципам, принятым для ле­чения перитонита.

Дети, перенесшие операцию по поводу спаечной кишечной непро­ходимости, подлежат профилактическому и восстановительному ле­чению в поликлинике. В течение первого года после операции показа­но проведение трех-четырех 10-дневных курсов электрофореза йодис­того калия и лидазы, двух курсов озокерито- или парафинотерапии на живот. Желателен курс лечения на грязевых курортах.



Рентгенодиагностика приобретенной кишечной непроходимости.

История развития рентгенодиагностики кишечной непроходимости.

Впервые Шварц в 1911 году опубликовал работу по рентгенодиагностике кишечной непроходимости толстой кишки (Вена). 1913 год - Сноу и Клинтон применили бариевую клизму при инвагинации и описали при этом рентгенологическую картину.

1919 год - Клойбер подробно описывает рентгенологические симптомы острой кишечной непроходимости: уровни жидкости и газ над ними - известные сейчас как “чаши Клойбера”. В США первая работа по рентгенодиагностике кишечной непроходимости опубликована в 1928 году. И у нас в 1928 году Иванова-Подобед стала систематически применять рентгенологический метод в диагностике кишечной непроходимости, а в 1932 в Ленинграде в ГИДУВе применяется рентгенологический метод в неотложной медицине.

Общая рентгеносемиотика механической непроходимости кишечника (тонкого).

Прямые.

1. Чаши Клойбера. Соотношение между жидкостью и газом зависит от их количества и тонуса кишечника: длинные вялые петли дают широкие уровни жидкости и плоские пузыри (уровни жидкости больше количества газа над ним). Толщина кишечной стенки едва прослеживается. В начальной стадии может быть только одна чаша, и ее можно выявить уже через 2 часа от начала заболевания, а убедительная картина появляется через 34 часа.

2. Арки возникают в том случае, когда газа больше, чем жидкости. Арки имеют различную форму в зависимости от того, как расположены петли кишечника к ходу луча. Если уровни жидкости в арках расположены на разных высотах, то с уверенностью можно говорить о механической непроходимости. Арки и чаши могут переходить друг в друга в зависимости от количества жидкости. При латеропозиции уровни жидкости и арки перемещаются, если нет фиксации петель кишечника к стенкам брюшной полости.

3. Поперечная исчерченность кишки - симптом “растянутой пружины” обусловлены отеком керкринговых складок, что говорит о тонкокишечной механической непроходимости. Этот симптом может отсутствовать при:

- значительном вздутии кишки и перерастяжении слизистой;

- вследствие выраженного отёка стенки кишки из-за нарушения кровообращения.

4. Переливание жидкости из одной петли в другую ведет к изменению рентгенологической картины: чаши и арки меняют свое количество, место расположения. При обтурационной непроходимости эта изменчивость более наглядно выражена.

Косвенные симптомы. Эти симптомы проявляются в давлении и смещении соседних органов.

1. желудок смещается кверху и вправо, а на большой кривизне вдавление полукруглой формы;

2. толстая кишка приобретает форму обруча;

3. на экскреторной урограмме - раздвигание мочеточников, ротация почек, давление на мочевой пузырь;

4. свободная жидкость в брюшной полости, а рентгенологические симптомы зависят от её количества. Можно выявить 20-30 мл над областью лона, между париетальной брюшиной и петлями кишечника видим затемнение в виде узкой полоски, а потом:

а) картина “молодого месяца” - количество жидкости 200-300 мл;

б) “полулуние” - 300-500 мл;

в) “полная луна” - более 500 мл.

В положении больного на спине жидкость скапливается в боковых карманах и затемнение вдоль боковых стенок живота.

5. отсутствие газа по ходу толстой кишки



Общие вопросы тератологии. Роль экзогенных (физических, химических, биологических) и эндогенных (возраст, изменение генетического аппарата клетки, наличие у беременных хронических заболеваний) факторов в процессе формирования пороков развития.

Процессы формирования и развития кишечной трубки.

Основные моменты эмбриогенеза при внутреннем типе врожденной кишечной непроходимости: стадия пролиферации до 45 дня (заканчивается формированием плотного тяжа), к 60-му дню утробной жизни наступает восстановление просвета кишки (стадия вакуолизации). Воздействие тератогенных факторов в этот период может привести к формированию аномалий типа атрезий и стенозов кишки.



Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит нормальный внутриутробный поворот “средней кишки” (от 12-перстной до середины поперечной кишки):

I стадия – 5 – 10 неделя (поворот “средней кишки” на 900 против часовой стрелки, физиологическая пуповинная грыжа сохраняется, к концу тонкая кишка справа, зачатки толстой слева);

II стадия - 10-12 неделя (поворот еще на 1800, возвращение “средней кишки” в выросшую брюшную полость, к концу слепая кишка в высоком положении);

III стадия - с 12-ой недели до момента рождения (слепая кишка опускается в правую подвздошную область, заканчивается процесс фиксации внутренностей, формирования брыжеек, каналов, карманов, отверстий).

Врожденная непроходимость кишечника встречается во много раз чаще.

Классификации ВКН:

  • эмбриогенетическая и анатомическая (по Ladd) включает: внутренний (стенозы и атрезии) и наружный (сдавление кишки из-вне) типы и мекониальную непроходимость;

  • клиническая (по степени выраженности клиники и срокам проявления): а) острая (у новорожденных), б) хроническая и рецидивирующая (у старших детей) формы ВКН;

  • клинико-топическая: высокая и низкая ВКН (границей между ними является начальный отдел то­щей кишки);

  • анатомическая: частичная и полная.

Наиболее ча­сто встречается непроходимость, вызванная пороком развития самой кишечной трубки (“внутренний тип” непроходимости), — атрезии и стенозы кишки. Различают несколько видов этих ано­малий:

  • Атрезия с наличием слепых, полностью разобщенных концов кишки, которые могут находиться на большом расстоянии друг от друга или лежать рядом, имея общую брыжейку. Такой вид патологии встречается наиболее часто.

  • Атрезия, при которой слепые концы кишки соединены фиб­розным тяжом различной длины. Иногда тяж имеет просвет, тогда образуется стеноз. Конец кишки над препятствием обычно резко растянут меконием и газами. Кишка ниже препятствия спавшаяся, иногда содержит небольшое коли­чество мекония.

  • Перепончатая форма непроходимости чаще всего встречается в области двенадцатиперстной кишки. Мембрана может пол­ностью закрывать просвет кишки или частично, имея отверстие (одно или несколько) сбоку или в центре перегородки.

  • Множественные атрезии встречаются в 6% случаев врожден­ной непроходимости и могут быть представлены или несколькими слепыми концами кишки, соединенными “шнурами” или разоб­щенными между собой. Место расположения аномалий различно (чаще всего средняя и терминальная часть тонкой кишки). Ино­гда протяженность атрезированной кишки очень большая (киш­ка представлена в виде “цепочки”).

  • Наиболее редким видом является тотальная атрезия всего кишечника от связки Трейца до прямой кишки.

Наружный тип ВКН является следствием пороков вращения кишечника:

  • нарушение на I-II стадии ведет к завороту “средней кишки”;

  • аномалии II стадии - еще и к сдавлению 12-перстной кишки тяжами брюшины (синдром Ледда – сочетание обоих типов непроходимости);

  • аномалии III стадии – к формированию caecum mobile, внутренним ущемленным грыжам (истинным и ложным).

Кроме того, наружный тип ВКН может быть вызван следствием пороков развития соседних с кишкой органов (кольцевидной поджелудочной железой, неполным обратным развитием желточного протока), сдавлением аномально или абберантно расположенными сосудами брыжейки, спайками, врожденными опухолями или кистами, гиперплазированными паренхиматозных органов.

Мекониальный илеусявляется одним из проявлений муковисцидоза, при котором поджелудочная железа, не про­дуцирующая достаточного количества ферментов, подвергается кистофиброзу. В результате этого вязкий меконий может явиться причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В послед­нее время этот вид непроходимости хорошо купируется консерватив­ными мероприятиями: промываниями желудка ферментами поджелу­дочной железы и назначением их через рот, а также повторными си­фонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами. Поэтому дооперационная дифдиагностика мекониевого илеуса крайне важна. При муковисцидозе характерно получение после сифонной клизмой слизи, слегка окра­шенной меконием, а при повторении клизм его примесь становится все более значительной. На рентгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемне­ния видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза под­тверждается исследованием электролитов пота.

Врожденная высокая непроходимость бывает обычно на уровне 12-перстной кишки. Клиническая картина ее очень типична: обильная рвота после каждого корм­ления, начавшаяся с первых часов жизни. Рвотные массы зеленые (за счёт заброса в желудок желчи при расположении непроходимости ниже Фаттерова сосочка), их объем обычно превышает количество съеденного молока. По поставленному в желудок зонду можно получить более 30 мл пищеварительного сока при отсутствии кормления. В первые двое суток вздутия живота нет, так как тонкая и толстая кишки пустые и спавшиеся. Лишь в эпигастрии перед очередной рвотой через брюшную стенку может контурировать расширенный и переполненный желу­док, а после рвоты и он спадается. Стул у ребенка в первые двое суток есть, он мекониальный: от мекония освобождаются кишки, лежащие ниже 12-перстной.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) могут быть видны два горизонтальных уровня жидкости в эпигас­трии. Они располагаются в желудке и 12-перстной кишке. При полной непроходимости газов в кишечнике нет, а при частичной - скудное коли­чество пузырьков газа есть и в кишечнике.



Синдром Ледда характеризуется фиксацией слепой кишки в эпигастральной области эмбриональными спайками, полным или частичным сдав­лением тяжами 12-перстной кишки, а также заворотом “средней кишки” вокруг средней брыжеечной артерии с развитием странгуляции. При синдроме Ледда производят раскручивание заворота средней кишки (после чего она принимает нормальный розовый цвет), аппендэктомию и моби­лизуют фиксированную в эпигастрии слепую кишку из спаек, высвобождая при этом и 12-перстную кишку. Мобилизованную слепую киш­ку опускают в брюшную полость свободно (куда ей захочется); попыт­ка зафиксировать её где-либо нежелательна - из-за аномалий её развития кровоснабжение может ухудшиться.

При низкой врожденной кишечной непроходимости клиническая картина иная: с рождения отсутствует меконий, сразу при рождении отмечается вздутие живота, через брюшную стенку контурируются переполненные содержимым кишки, иногда с видимой их перистальтикой. При клизме из толстой кишки отходят белые червеобразные “слепки” слизи без примеси мекония. Рвота появляется к исходу вторых – в начале третьих суток, т. е. это поздний симптом, ее содержимое - меконий. Состояние ребенка зна­чительно тяжелее, чем при высокой непроходимости, за счет всасывания из переполненного кишечника ток­сических продуктов распада его содержимого.



Наличие у только что родившегося ребенка вздутия живота и отсутствия мекониального стула – обязательно требует исключения низкой непроходимости кишечника.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) видно множество широких горизонтальных уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполне­нием. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет (“тонкая тол­стая кишка”).

Ребенок с высокой и низкой врожденной ки­шечной непроходимостью подлежит срочному переводу из роддома в специализированное детское хирургическое отделение.

Тактика неонатолога. Лечение начи­нают с роддома: постоянный назогастральный зонд, внутримышечно вводят анти­биотики и викасол. Транспортировка ребенка с врачом в детское хирургическое отделение. В первые сутки при высокой врожденной кишечной непроходимости какого-либо другого лече­ния не требуется. При поздней постановке диагноза для коррекции объема жидкости и электролитов при патологических потерях с рвотой необхо­дима инфузионная терапия. В хирургическом отделении эти мероприятия продолжаются и являются предопе­рационной подготовкой.

Характер оперативного вмешательства будет определяться причиной не­проходимости, выявленной на операции. Оперативное лечение должно проводиться с со­блюдением общих принципов вмешательства: ради­кальность, щажение органов и тканей, быстрота выполне­ния.

Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Рациональными доступами следует считать поперечную лапаротомию или парамедианный разрез.

После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.

При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать пе­реднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.

Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.

При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение.

Наличие у ребенка синдрома Ледда является показанием к операции Ледда.

При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки та­кой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.

Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обыч­но через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.

В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином, постановка зонда в желудок и промывание его ферментами. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.



Каталог: file -> biblio -> uchlit
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, врачей-педиатров, детских кардиологов Гомель Гомгму
uchlit -> Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов 1 курса всех факультетов медицинских вузов Гомель Гомгму 2013
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

  • Клинические проявления.
  • Диагностика.
  • Оперативное лечение.
  • Спаечная кишечная непроходимость.
  • Рентгенодиагностика приобретенной кишечной непроходимости.
  • Общие вопросы тератологии
  • Процессы формирования и развития кишечной трубки.
  • Оперативное лечение