ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

Главная страница
Контакты

    Главная страница



ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ



страница11/12
Дата12.01.2017
Размер3.23 Mb.


1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ


Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемеще­ние органов брюшной полости в заднее средостение или плев­ральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Наи­более подробная классификация этого порока диафрагмы у детей приведена С. Я. Долецким. Смещается, как правило, желудок, преимущественно вправо.

Клиническая картина. Грыжа пищеводного отверстия диаф­рагмы протекает подостро. У детей обычно уже в грудном воз­расте отмечают срыгивание, затем рвоту, которая носит постоян­ный характер. Вследствие этого у младших детей рецидивирует аспирационная пневмония.

Для детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы харак­терно отставание в физическом развитии, отмечается бледность, снижение гемоглобина. По данным литературы и нашим наблю­дениям, сравнительно часто у больных развивается “геморраги­ческий синдром”: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в стуле, анемия. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля, цианоз.

Рентгенологическое исследование. После обыч­ного многоосевого просвечивания ребенку с подозрением на гры­жу пищеводного отверстия производят снимки в передне-задней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка (часто с горизонтальным уровнем жидко­сти) с одной или обеих сторон от средней лини. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный желудок заполнен жидкостью или произошло опущение его в брюшную полость. Для лучшей ориентации в патологии следует обсле­дование дополнить снимками с контрастным веществом, вводи­мым через рот. Исследование проводят в обычном вертикальном положении и лежа с приподнятым тазом и умеренной компрес­сией эпигастральной области. При грыжах с приподнятым пищеводом последний, искривляясь, впадает в желудок выше диа­фрагмы, при параэзофагеальной грыже часть желудка видна сбоку от пищевода, который впадает в желудок ниже грудобрюшной преграды. Смещение всего желудка в плевральную полость бы­вает очень редко. Частичное смещение лучше выявляется при го­ризонтальном исследовании с приподнятым тазом. В таких слу­чаях желудок, заполненный контрастным веществом, будет напо­минать песочные часы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Дифференциальную диагностику проводят у груд­ных детей с пилоростенозом, функциональной рвотой и “коротким пищеводом” (С. Я. Долецкий).

Основным методом, позволяющим установить правильный; диагноз, является рентгенологическое исследование. В ряде слу­чаев для исключения “короткого пищевода” прибегают к эзофаго­скопии (у детей лучше под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия).

Видимая слизистая желудочного типа в нижних отделах пище­вода подтверждает диагноз аномалии развития пищевода.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия. Наиболее тяже­лым осложнением грыжи пищеводного отверстия является ущем­ление перемещенных брюшных органов (чаще желудка, реже ки­шечных петель). Мы наблюдали четырех детей с ущемлением, которых успешно оперировали в возрасте 1,5—3 лет.

Ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится бес­покойным, возникает рвота “фонтаном”. В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не вид­но. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после ка­ждого глотка пищи. Диагноз уточняется рентгенологическим ис­следованием. Характерным является наличие большого газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Если во время исследования дать глоток контрастного вещества, то при грыже с укороченным пищеводом оно попадает в желудок, расположенный над диафрагмой. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафраг­мой или опустится на дно той части желудка, которая будет про­слеживаться ниже грудобрюшной преграды.

Лечение. Наличие у ребенка с грыжей пищеводного отвер­стия клинических проявлений (“геморрагический синдром”, рво­та, боль) служит показанием для радикального оперативного вме­шательства вслед за установлением окончательного диагноза. Ущемление грыжи требует срочного оперативного лечения. В тех случаях, когда у детей грудного возраста грыжа протекала бессимптомно и явилась случайной рентгенологической находкой, хирургическое вмешательство целесообразно отложить, пока ре­бенок не достигнет годовалого возраста. Если при обследовании ребенка диагноз не был вполне ясен и нужно исключить сходное заболевание (неопущение пищевода, зияние кардии), то следует проводить настойчивое консервативное лечение и динамическое наблюдение за ребенком с целью уточнения диагноза.

Консервативное лечение направлено на предупрежде­ние возможных осложнений. В комплекс лечебных мероприятий входят:

а) дозированное полноценное кормление при вертикаль­ном положении ребенка с интервалами между кормлениями 2 ч, возвышенное положение головного конца кровати ночью;

б) на­значение густой пищи;

в) применение щелочных растворов, ви­таминов.



Хирургическое лечение. В последние годы большин­ство авторов при грыже пищеводного отверстия у детей произ­водят радикальную операцию трансторакальным доступом (Г. А. Баиров, Barret, 1954, и др.). Однако некоторые хирурги продолжают пользоваться абдоминальным доступом.

Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с при­менением мышечных релаксантов деполяризующего типа дей­ствия.

Цель – после обработки грыжевого выпячивания производят сужение пищеводного от­верстия до таких размеров, чтобы оно свободно про­пускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения. Грудную полость послойно закрывают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции с одновременным расправлением лег­кого с помощью аппарата для эндотрахеального наркоза.

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ


Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея или отверстие Морганьи в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и френоперикардиальные грыжи.

Парастернальные диафрагмальные грыжи обычно проте­кают бессимптомно. У детей в редких случаях возникают жа­лобы на урчание за грудиной, легкие болевые ощущения, ино­гда приступы упорного сухого кашля. Физикальные данные скудные, но периодически спереди, за гру­диной можно прослушать шумы кишечной перистальтики. Перкуторно при исследовании в области проекции грыжевого выпячивания удается определить тимпанит (во время смещения в грыжевой мешок заполненных газом кишечных петель).

Рентгенологическое исследование. При много­осевом просвечивании грудной полости выявляется патологиче­ское образование — газовый пузырь, расположенный загрудинно по средней линии или в правом сердечно-диафрагмальном синусе. На снимках можно уловить типичные для толстой кишки гаустры. Сомнения в диагнозе снимаются контрастным исследованием желудочно-кишечного тракта.

Френоперикардиальные диафрагмальные грыжи проявляются остро с первых часов или дней жизни ребенка (постоянный циа­ноз, одышка, рвота, беспокойство). В ряде случаев смещение в сердечную сумку органов брюшной полости через дефект сухо­жильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функ­цию сердца, что наступает его резчайшая аритмия или остановка.

Рентгенологически можно поставить правильный диагноз при исследовании в двух проекциях — имеется наслаивание контуров кишечника на тень сердца.

Иногда френоперикардиальная грыжа имеет подострое или хроническое течение, симптомы проявляются не резко, и ребенок почти не предъявляет жалоб.



Хирургическое лечение. Опе­рацию при передней и френоперикардиальной грыжах диа­фрагмы производят вслед за установлением диагноза.

Обезболивание общее – эндотрахеальный наркоз с при­менением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия.

Техника операции при парастернальных грыжах. Производят средин­ную лапаротомию от мечевид­ного отростка до пупка. Органы брюшной полости, сместившие­ся в переднее средостение, низ­водят обратно путем осторожного потягивания. Тупыми крюч­ками или пальцами разводят грыжевые ворота и осматривают полость грыжевого мешка. Грыжевой мешок отслаивают от париетальной плевры (с боковых сторон) и от перикарда (сза­ди). Затем мешок рассекают по краю дефекта диафрагмы, зах­ватывают зажимами и осторожно выделяют марлевым тупфером (при технических затруднениях грыжевой мешок можно оста­вить на месте). Грыжевые ворота ушивают отдельными швами, наложенными на мышечные слои диафрагмы. Второй ряд швов накладывают на париетальную брюшину, перитонизируя первый ряд. Рану брюшной стенки послойно ушивают на­глухо.

При френоперикардиальных грыжах ревизией устанавливается, что кишечные петли смещены в полость пери­карда. Осторожным подтягиванием их извлекают. Через дефект перикарда после низведения кишечных петель становится вид­ным пульсирующее сердце. Отверстие в перикарде ушивают от­дельными шелковыми швами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Отдаленные результаты оперативного лечения врожденных диафрагмальных грыж показывают, что дети не отстают в своем физическом развитии от сверстников.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА пищевода и ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
У детей большинство инородных тел беспрепятственно проходит пищевод, не причиняя каких-либо беспокойств. Даже остро­конечные небольшие предметы обычно редко травмируют слизистую бла­годаря их обволакиванию пищевыми массами и слизью, а также ввиду продольного расположения инородных тел по ходу их движения, что дости­гается перистальтикой кишечника. Возможность застревания инородных тел увеличивается с величиной проглатываемого предмета. Иногда внедря­ются и застревают одноконечные, зазубренные предметы (булавки, иголки, кости и т. п.).

Возможен риск перфорации или пролежня стенки пищевода.

Встречаются инородные тела – так называемые безоары, состоящие из волос растительной клетчатки или животного жира. У детей чаще отмечаются трихобезоары в результате попадания большого количества волос в желудок (некоторые дети имеют привычку сосать свои волосы) или фитобезоары — после частого и обиль­ного употребления пищи, богатой клетчаткой (хурма). В этих случаях кусочки волос или клетчатки становятся клейкими и, обволакиваясь пищей, образуют опухолевидные образования, являющиеся инородными телами.

Диагноз инородных тел пищевода основывается на данных анамнеза и рентгенологического обследования. Безоары могут вызвать явления дисфагии, перемежающуюся рвоту, локализующуюся в эпигастральной области. Клинические проявления других инородных тел обычно возни­кают при их застревании или внедрении в стенку пищевода. Основным симпто­мом является боль. При перфорации стенки пищевода инородным телом возникают риск развития медиастинита Инородное тело может инкапсулироваться у стенки пищевода с образованием воспалительного инфильтрата.

Распознавание инородных тел пищевода при известном анамнезе не представляет трудностей. Контрастные предметы определяются при рентгеноскопии, неконтрастные — могут быть выявлены с помощью исследования с бариевой взвесью, которая, обтекая инородное тело, выявляет его форму и размеры.



Лечение зависит от характера и размеров проглоченного предмета. Назначают диету, богатую клетчаткой. При остроконечных инородных телах, которые могут внедриться в стенку пищевода, или при крупных родных телах необходимо наблюдение за ребенком в стационаре с peнтгенографией в динамике один раз в 3—4 дня, ежедневным тщательным осмотром кала. При бессимптомном течении с операцией спешить не следует. Необходимость в ней возникает при длительной задержке инородного тела в или ином отделе кишечника. Если инородное тело опустилось в желудок и находится в нем в течение 3—4 недель, необходимо его удаление с помощью фиброгастроскопа или гастротомию через переднюю стенку желудка. Остроконечные или режущие инородные тела, застрявшие пищеводе следует удалять в более ранние сроки (возможность перфорации!).

Показанием к срочному оперативному вмешательству является наличие болей или симптомов раздражения брюшины. Перед операцией точно устанавливают локализацию инородного тела с помощью рентгенографии.

Если инородное тело не фиксировано, его лучше продвинуть в желудок и удалить с помощью гастротомии.

Обнаруженные у детей в желудке безоары удаляют оперативно, путем гастротомии.



Химические ожоги пищевода (летальность 1-2% в остром периоде)

Патологоанатомически выделяют:

  • I стадию (2-3 сут) - гиперемии и отека

  • II стадию (70-12 сут) - изъявления

  • III стадию (12-20 сут) - образование грануляций

  • IV стадию (21-28 сут) - рубцевание.

По глубине поражения:

  • I степень - в пределах поверхностных слоев эпителия;

  • II степень - до росткового слоя эпителия;

  • III степень - всех слоев стенки.

По клиническому течению выделяют:

  • Острый период - 6-10 дней;

  • Латентный период - от исчезновения дисфагии до повторного ее появления.

  • Период рубцового сужения - с момента повторного появления дисфагии.

Осложнения: резорбтивное действие (гемолиз, почечная недостаточность), рубцовые сужения (5-10%).

Первая помощь: обезболивающие и спазмолитики, обильно промыть ротоглотку и желудок (через зонд) водой. При ожоге кислотой ввести 2-3% раствор окиси магния, при ожоге щелочью - молоко. При II-III степени ожога с первых суток назначить стероидные гормоны, или бета - аминопропиониприл (для профилактики рубцевания), жирогормональную смесь; противошоковую, дезинтоксикационную, противовоспалительную и антибактериальную терапию; вначале парэнтеральное, затем щадящее энтеральное питание.

Эзофагоскопия выполняется на следующий день после поступления, контрольные - на 3 и 6 неделях, раннее бужирование - со 2-3 дня при циркулярных ожогах.

Позднее бужирование проводят при появлении симптомов сужения (чаще спустя 3 недели). Антеградное и ретроградное бужирование.

При неэффективности бужирования - оперативное лечение.

В ряде ситуаций могут сразу через пищевод проводить стент с последующим энтеральным кормлением. В последующем после его удаления проводят бужирование пищевода.

При тотальном поражении пищевода возникает риск полной стриктуры пищевода, полное рубцовое его поражение является предраковым состоянием и требует оперативного удаления с последующей кишечной пластикой.

ОСОБЕННОСТИ ОНКОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В последние годы проблема специализированной онкологической помощи детям привлекает большое внимание. Это нашло отражение в создании детских онкологических отделений в ряде крупных центров нашей страны и за рубежом и в появлении значительного числа работ, посвященных частным вопросам детской онкологии.

Согласно данным больших статистических материалов, отмечен абсолютный рост заболевания детей опухолями, в том числе злокачественными новообразованиями.

Среди различных причин смерти у детей в возрасте от 1 года до 4 лет злокачественные опухоли стоят на третьем месте, перемещаясь в более старшей возрастной группе на второе место, уступая по частоте только травме.

Весьма своеобразно распределение злокачественных опухолей по их гистогенетической принадлежности и локализации. В отличие от взрослых, у которых преобладают новообразования эпителиальной природы - раки, у детей неизмеримо чаще возникают опухоли мезенхимальные - саркомы, эмбрионы или смешанные опухоли. На первом месте (третья часть всех злокачественных заболеваний) стоят опухоли органов кроветворения (лимфолейкозы - 70-90%, острые миелолейкозы 10-30%, редко - лимфогранулематоз), бластомы головы и шеи (ретинобластома, рабдомиосаркома), встречаются приблизительно в 2 раза реже, затем новообразования забрюшинного пространства (нейробластомы и опухоль Вильмса) и, наконец, опухоли костей, мягких тканей и кожи (саркомы, меланомы). Крайне редко у детей наблюдаются поражения гортани, легких, молочной железы, яичников и желудочно-кишечного тракта.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ


У детей, как и у взрослых, формально сохраняется разделение опухолей на злокачественные и доброкачественные. Оно, как и разграничение истинных опухолей и опухолеподобных процессов, а также пороков развития, весьма сложно в силу их биологической общности и наличия переходных форм.

Хотя причины бластоматозного роста остаются до конца неизвестными, существует ряд теорий и гипотез, объединяемых по Н.Н.Петрову полиэтиологической теорией происхождения злокачественных новообразований.

Одной из несомненных причин развития опухолей детского возраста является существование эктопированных клеток, зачатков, которые обладают потенцией к злокачественному превращению. Этот факт положен в основу зародышевой теории Конгейма, которая не является всеобъемлющей, но отчасти объясняет механизм развития некоторых опухолей детского возраста. Так, тератомы, нейробластомы, гамартомы и опухоли Вильмса не имеют первично бластоматозной природы. Это скорее пороки развития, бластоматозные потенции которых возникают лишь на определенном этапе, как результат злокачественного превращения клеток.

Теорию Конгейма подтверждают следующие факты:

а) существование множественных поражений не только при системных заболеваниях (лейкозы и лимфосаркома), но и случаи первичной множественности очагов остеогенной саркомы и нейробластомы;

б) злокачественное превращение отдельных зачатков в какой-либо области тела после удаления клинически определяемого новообразования, что создает впечатление рецидивов, хотя по существу есть проявление роста новых опухолей.

Патогенез некоторых опухолей (десмоиды, рак щитовидной железы и др.) укладывается в теорию Рибберта, согласно которой очаг хронического воспаления служит фоном для возникновения опухолевого роста. Определенную роль в онкогенезе играют вирусы, а также мутации, изменяющие биохимическую структуру клетки. Важное место занимает ионизирующее излучение - многократные рентгеновские просвечивания или лучевые воздействия, проводимые с терапевтической целью. В частности, лучевое лечение персистирующей зобной железы значительно повлияло на увеличение процента рака щитовидной железы и лейкемии в детском возрасте (Duffiet.al., Clark). Высказано предположение, что воздействие на родителей радионуклидов является более вероятным фактором риска развития раковых заболеваний у детей, чем непосредственное внешнее облучение.

Особой, специфичной для некоторых новообразований детского возраста является способность их к спонтанной регрессии. Последняя свойственна гемангиоме, юношеской папилломе, нейробластоме и ретинобластоме. Причины этого явления неясны.

Одна из важнейших особенностей опухолей детского возраста - существование семейного предрасположения к некоторым новообразованиям, в частности, к ретинобластоме, хондроматозу костей и полипозу кишечника. Установление в анамнезе такой отягощенной наследственности намечает пути профилактики и облегчает своевременное распознавание этих опухолей у детей.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Классификации опухолей мягких тканей отличаются сложностью и неоднозначностью. Вариант классификации наиболее часто встречающихся истинных опухолей. Как и все опухоли, новообразования мягких тканей классифицируют по гистогенезу, степени зрелости и клиническому течению.



  1. Опухоли фиброзной ткани:

    1. Зрелые, доброкачественные:

  • фиброма;

  • десмоид.

    1. Незрелые, злокачественные:

  • фибросаркома.

  1. Опухоли из жировой ткани:

    1. Зрелые, доброкачественные:

  • липома;

  • гибернома;

    1. Незрелые, злокачественные:

  • липосаркома;

  • злокачественная гибернома.

  1. Опухоли мышечной ткани (гладкой и поперечнополосатой):

    1. Зрелые, доброкачественные из гладких мышц:

  • лейомиома.

    1. Зрелые, доброкачественные из поперечно исчерченных мышц:

  • рабдомиома.

    1. Незрелые, злокачественные из гладких мышц:

  • лейомиосаркома

    1. Незрелые, злокачественные из поперечно исчерченных мышц:

  • рабдомиосаркома;

  1. Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов:

    1. Зрелые, доброкачественные:

  • гем(лимф)ангиома;

  • гемангиоперицитома;

  • гломус-ангиома.

    1. Незрелые, злокачественные:

  • гем(лимф)ангиоэндотелиома;

  • злокачественная гемангиоперицитома.

  1. Опухоли синовиальных тканей:

    1. Зрелые, доброкачественные:

  • доброкачественная синовиома.

    1. Незрелые, злокачественные:

  • злокачественная синовиома.

  1. Опухоли мезотелиальной ткани:

    1. Зрелые, доброкачественные:

  • доброкачественная мезотелиома.

    1. Незрелые, злокачественные:

  • злокачественная мезотелиома.

  1. Опухоли периферических нервов:

    1. Зрелые, доброкачественные:

  • невринома (шваннома, неврилеммома);

  • нейрофиброма.

    1. Незрелые, злокачественные:

  • злокачественная невринома;

  1. Опухоли симпатических ганглиев:

    1. Зрелые, доброкачественные:

  • ганглионеврома.

    1. Незрелые, злокачественные:

  • нейробластома (симпатобластома, симпатогониома);

  • ганглионейробластома.

  1. Тератомы.

Помимо опухолей мягких тканей, к неэпителиальным опухолям относятся новообразования из меланинобразующей ткани, а также костей, которые делятся на костеобразующие и хрящеобразующие: из них зрелые, доброкачественные – хондрома, остеома, незрелые, злокачественные – хондросаркома, остеосаркома.

К неэпителиальным относят также опухоли центральной нервной системы:


  1. Нейроэктодермальные

  2. Опухоли мозговых оболочек

  3. Зрелые, доброкачественные фибробластические опухоли

ДИАГНОСТИКА опухолей детского возраста особенно затруднительна в ранних стадиях. Практически диагноз ставят лишь тогда, когда она вызвала определенные анатомо-физиологические нарушения, что проявляется субъективными жалобами и объективно определяемыми симптомами. В начале своего развития опухоли протекают столь скрыто, что этот момент клинически обычно уловить невозможно, и истинно ранний диагноз в онкологии ставят крайне редко. Распознавание опухолей у детей дополнительно затруднено отсутствием четких жалоб, которые ребенок не в состоянии сформулировать.

Обнаружение злокачественных опухолей у детей более успешно, когда оно проводится комплексно - клиницистом, рентгенологом, эндоскопистом, специалистом УЗ-диагностики и патоморфологом. Отмечается некоторая ценность и других методов исследования, например лабораторных, радиоизотопного исследования и т.д.

Весьма ответственна роль клинициста-педиатра или детского хирурга, который первым проводит обследование больного и направляет мысль других специалистов по правильному или ложному пути. Скрытое течение и неопределенность проявлений опухолевого роста в начале заболевания делают весьма трудным дифференциальный диагноз от других более частых и типичных болезней. Во избежание ошибок уже при первом клиническом исследовании больного ребенка диагноз злокачественной опухоли должен быть включен в число возможных предполагаемых заболеваний и отвергнут лишь после достоверных доказательств неопухолевой природы процесса.

Клиницисту обычно встречаются два варианта:

1) когда наличие опухоли выявляется сразу и

2) когда физикальными методами обследования опухоль выявить не удается.



ЛЕЧЕНИЕ основано на общебиологических закономерностях течения опухолей у детей. При этом учитывают локализацию, гистологический тип, соответствие морфологической злокачественности клиническому течению (способность одних опухолей к бурному течению, других - к превращению в зрелые доброкачественные), длительность клинических проявлений и общее состояние ребенка.

Основными методами лечения опухолей у детей являются хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. В арсенал лечебных мероприятий также могут входить: общий режим и по возможности максимальное создание нормальных условий жизни (учебы, игры и т.п.), правильный режим питания, витамины, антибиотики, антипиретические средства и общеукрепляющая терапия. Переливание препаратов крови проводят по строгим показаниям.

Выбор метода лечения определяется характером и распространенностью опухолевого процесса, клиническим течением и индивидуальными особенностями ребенка. Лечение проводят по заранее составленному плану каким-либо одним методом или комбинированно с определением всего курса лечения, т.е. дозировок, ритма, длительности и последовательности тех или иных лечебных мероприятий.


Каталог: file -> biblio -> uchlit
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, врачей-педиатров, детских кардиологов Гомель Гомгму
uchlit -> Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов 1 курса всех факультетов медицинских вузов Гомель Гомгму 2013
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

  • ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ
  • ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ