Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи



страница9/10
Дата19.08.2017
Размер4.69 Mb.
ТипМетодические рекомендации


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи


(нужное подчеркнуть)

На основании приказа ТФОМС Красноярского края от "_____"____________ 201___ г. № _______ экспертами (специалист-эксперт / эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть): ___________________ (должность) ___________________________ (ФИО)

______________________________ (должность) __________________________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ / ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО ___________________________________________________________________

наименование СМО

Адрес местонахождения СМО _________________________________________________________


Дата проведения проверки ____________________________________________________________
Проверка проведена за период с "__"_______ 201___ г., по "__" _______ 201_ г.

в медицинской организации ___________________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ____________ счетов за пролеченных застрахованных, из них:

стационарной помощи - _____________,

медицинской помощи в дневном стационаре - _____________,

амбулаторно-поликлинической помощи - _____________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _________ случаев (________%),из них:

стационарной помощи - __________ случаев (________%),

медицинской помощи в дневном стационаре - __________ случаев (________%),

амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%).

При этом СМО выявлено ___________ случаев (________%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.


1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%).

2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в _________ случаях (_______%) (Приложение 1 к Акту реэкспертизы).

2.1. По _________ случаям (_______ %) специалистами ТФОМС Красноярского края выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:


  • № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);

  • дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи38, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;

  • экспертное заключение специалистов ТФОМС Красноярского края формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету __________ руб., сумма финансовых санкций __________ руб.

3. Проведена реэкспертиза _________ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

По _________ случаям (_______%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС (Приложение 2 к Акту реэкспертизы).
3.1. По _________ случаям (______%) специалистами ТФОМС Красноярского края выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:


  • п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

  • суть выявленного СМО нарушения;

  • экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты.

  • нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ / ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов ТФОМС Красноярского края формулируется согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету _________________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____________ руб.

Сумма финансовых санкций _________________ руб.

4. Выводы:

Экспертное заключение СМО и ТФОМС Красноярского края совпало в ________ случаях (______ %), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ___________ случаях (_____%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.



  1. Предложения:

Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере _________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС Красноярского края финансовые санкции в размере ___________ руб.


Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

______________________ ФИО ____________________ подпись

______________________ ФИО ____________________ подпись

______________________ ФИО ____________________ подпись


Директор ТФОМС Красноярского края __________________________________ С.В. Козаченко

подпись
С актом ознакомлены:

Руководитель СМО ______________________ ФИО ____________________ подпись

МП
Руководитель медицинской организации______________ ФИО ____________ подпись

МП

Приложение 1 к Акту реэкспертизы


Случаи, признанные СМО удовлетворительными, по которым экспертное заключение ТФОМС Красноярского края совпало с экспертным заключением СМО



п/п

№ полиса обязательного медицинского страхования

№ медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного

Период
лечения

Код лечебного
отделения

Диагноз
или код
МКБ-10


















Приложение 2 к Акту реэкспертизы


Случаи с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам, по которым экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением ТФОМС Красноярского края



п/п

№ полиса обязательного медицинского страхования

№ медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного

Период
лечения

Код лечебного
отделения

Диагноз или
код МКБ-10




















Приложение 22

Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля





  1. При наличии разногласий по результатам контроля, МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии в ТФОМС Красноярского края (Приложение 1 к Порядку рассмотрения претензий).

  2. Претензия оформляется в письменной форме с предоставлением необходимых материалов для проведения повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизы). В том числе, медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС Красноярского края:

а) материалы контроля, акты проверки;

б) обоснование претензии;

в) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

г) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО.



  1. В день поступления в ТФОМС Красноярского края претензии на бумажном носителе она регистрируется.

  2. ТФОМС Красноярского края в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертиза проводится в соответствии с Порядком проведения реэкспертизы).

  3. На основании документов проведенных повторно МЭК, МЭЭ, ЭКМП (актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, экспертного заключения по ЭКМП), выносится решение о правомерности/неправомерности претензии МО с последующим его направлением заинтересованным сторонам.

  4. Решение ТФОМС Красноярского края, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.

  5. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период).

  6. При несогласии МО с решением ТФОМС Красноярского края она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приложение 1

к Порядку рассмотрения претензий

Претензия медицинской организации


(на бланке медицинской организации)
В территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края.
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества медицинской помощи, специалистом - экспертом страховой медицинской организации ________________________________________________________________________________

(наименование СМО)

согласно актам МЭК/МЭЭ/ЭКМП от ___________________ 20___ г. эксперта качества медицинской помощи (специалиста – эксперта) __________________________________________,

(Ф.И.О.)


по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. № полиса обязательного медицинского страхования____________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица_________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму _____________ рублей.
Руководитель медицинской организации _______________________

"___" ________________ 20_____ г.




Приложение 23

Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи





  1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

  2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

  • не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

  • приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

  • приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

  • приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

  • приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

  1. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

  • приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

  • приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

  1. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

  2. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

  3. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

  4. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

  5. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

  6. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.

  7. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

  8. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

  9. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

  10. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

  11. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории


Приложение 24

Проведение экспертиз качества медицинской помощи методом АТЭ КМП



Приложение 24.1.

Основные классификации, используемые при экспертизе качества медицинской помощи с помощью информационно – аналитической технологии (АТЭ КМП)


1. Классификация дефектов медицинской помощи по рангам тяжести

Дефекты могут повлечь за собой негативные следствия как для одной, так и для нескольких групп. Комбинация негативных следствий зависят от особенности заболевания пациента, места и времени оказания медицинской помощи, квалификации врача. Степень негативного влияния врачебных ошибок на КМП различна и определяется значимостью и комбинацией их следствий.



В зависимости от комбинации следствий выделяются четыре ранга тяжести дефектов

I ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на социальные ресурсы.

II ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на состояние пациента (без социальных последствий).

III ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (без влияния на состояние пациента и социальные ресурсы).

IV ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на процесс, оценку процесса оказания помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения (при отсутствии следствий других групп).
Таблица 1

Классификация дефектов по рангам тяжести


Группы негативных следствий

Ранги дефектов

I


II



III


IV

Социальные ресурсы




Состояние пациента







Ресурсы здравоохранения










Процесс оказания помощи













Оценка процесса оказания помощи















Примечание: черным фоном выделена обязательная группа негативных следствий, серым – возможные, но не обязательные группы следствий.


2. Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи по тяжести негативных следствий дефектов медицинской помощи

I класс – случаи с дефектами, затруднившими оценку процесса оказания помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения (условно надлежащее КМП).

II класс – случаи с дефектами, которые привели к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения.

III класс – случаи с дефектами, вследствие которых повышен / не снижен риск ухудшения / неулучшения состояния пациента, развития новых заболеваний (возможное развитие).

IV класс – случаи с дефектами, которые привели к ухудшению / неулучшению состояния пациента, развитию новых заболеваний (реальное развитие).

V класс – случаи с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, вследствие которых повышен / не снижен риск негативных социальных последствий (преждевременная смерть, инвалидность, возможное развитие)

VI класс – случаи с дефектами, которые привели к негативным социальным последствиям (преждевременная смерть, инвалидность, реальное развитие).

Таблица 2



Классификация ненадлежащего КМП по тяжести негативных следствий дефектов
медицинской помощи


Классы
ненад-
лежа-
щего
КМП

Группы негативных следствий дефектов

Ранги
дефектов

социальные ресурсы

состояние пациента

ресурсы
здраво-
охранения

Другие следствия

Реальные следствия

Возможные следствия

реальные следствия

возможные следствия

I



















IV

II



















III

III



















II

IV



















V



















I

VI




















Примечание: черным фоном выделена обязательная группа негативных следствий, серым – возможные, но не обязательные группы следствий.

Приложение 24.2.

Алгоритмы экспертного анализа дефектов медицинской помощи и их причинно-следственных связей



Порядок экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей определяется логическими алгоритмами, построенными на основе правил доказательства. Общий порядок использования алгоритмов приведен на рис. 1. В зависимости от характера ответа эксперту следует воспользоваться указанной логической схемой алгоритмов. В рамках каждой схемы для одного из альтернативных вариантов ответа ("да", "нет"), означающего наличие дефектов, приводится формализованное экспертное суждение, которое должно быть конкретизировано экспертом.

Схема 1.1

Алгоритм анализа элементов логической структуры «сбор информации – диагноз» при правильном содержании диагноза
П
римечание:
сплошной тонкой линией обозначены блоки вопросов к тезису доказательства, пунктиром – блоки вопросов к аргументам доказательства; жирной линией и шрифтом - общие суждения о дефектах медицинской помощи и комплексах логически связанных дефектов.

Схема 1.2

Алгоритм анализа элементов логической структуры

«сбор информации – диагноз» при неправильном содержании диагноза





Схема 2.1

Алгоритм анализа элементов логической структуры «диагноз (другие этапы врачебного процесса) – лечение» при правильном выборе лечения





Схема 2.2

Алгоритм анализа элементов логической структуры «диагноз (другие этапы врачебного процесса) – лечение» при неправильном выборе лечения




Схема 3

Алгоритм анализа элементов логической структуры «диагноз (другие этапы врачебного процесса) – обеспечение преемственности»



Приложение 24.3.

Каталог: upload -> iblock
iblock -> Доклад о работе Государственной инспекции труда в Липецкой области
iblock -> Доклад о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления Всеволожского муниципального района за отчетный год и их планируемых значениях на 3-летний период
iblock -> А также способности адаптации к изменению климата
iblock -> Лекция №1. Хроническое легочное сердце. Te ма №2. Болезни органов кровообращения 10 часов
iblock -> Учебные элементы 8 класс. История Казахстана Раздел: Социально-экономическое и политическое развитие Казахстана в XVIII веке
iblock -> Истории родов
iblock -> «Синтез и свойства ортофосфорной кислоты» Физические свойства
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Претензия медицинской организации
  • Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи
  • Проведение экспертиз качества медицинской помощи методом АТЭ КМП
  • Алгоритмы экспертного анализа дефектов медицинской помощи и их причинно-следственных связей