Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества



страница3/10
Дата19.08.2017
Размер4.69 Mb.
ТипМетодические рекомендации


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества


Врачи-специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу КМП, определены Федеральным Законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
      1. Требования к экспертам, их права и обязанности


Медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС18.

Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет19 эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом - специалистом, имеющим:



  • высшее профессиональное образование,

  • свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,

  • стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет,

  • подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС,

включенный ТФОМС Красноярского края в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Эксперт КМП

Эксперт КМП проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт оценивает качество оказания медицинской помощи по ее результату. Если в результате оказания медицинской помощи повышен риск прогрессирования существующего патологического процесса или риск возникновения нового патологического процесса, значит, пациента неправильно лечили. И не имеет значения, возник этот новый патологический процесс или нет. Именно такой подход может в целом улучшить качество медицинской помощи, т.е. иметь профилактическое значение.


Эксперт КМП обязан:

  1. проводить экспертную работу в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями;

  2. отказаться от проведения экспертных работ в организациях, с которыми находится в трудовых и гражданско-правовых отношениях, при заключении Договора с ТФОМС Красноярского края, СМО на проведение экспертизы КМП;

  3. отказаться от участия в разборе экспертных случаев, если пациентом является его родственник или больной, в лечении которого врач-эксперт принял участие;

  4. соблюдать правила врачебной экспертной этики, сохранять врачебную и иную тайну в соответствии с действующим законодательством;

  5. до начала проведения экспертизы ознакомиться с актами и экспертными заключениями предыдущего контроля КМП.

  6. использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологий лечебно-диагностического процесса (история болезни, амбулаторная карта больного и др.), при необходимости выполнять осмотр пациентов;

  7. обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;

  8. предоставлять сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;

  9. обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП.

  10. оформлять мотивированное экспертное заключение и давать ответы, на поставленные организатором экспертизы вопросы в части качества медицинской помощи;

  11. представлять организатору ЭКМП результаты экспертной работы в установленные сроки;

  12. не допускать в документах, представляемых организатору экспертизы, подчисток, дописок, неоговоренных исправлений;

  13. постоянно повышать свой профессиональный уровень, использовать все формы обучения экспертов;

  14. своевременно информировать ТФОМС Красноярского края об изменении профессиональных и личных сведений (например, получение ученой степени, изменение места работы, фамилии и т.д.), с приложением документов, подтверждающих эти изменения, для внесения данных в территориальный реестр.


Эксперт КМП имеет право:

  1. получать всю информацию и медицинские документы, необходимые для проведения экспертных работ, во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации;

  2. проводить обход подразделений медицинской организации (с уведомлением администрации медицинской организации) с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

  3. ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества медицинской помощи экспертов другого профиля;

  4. консультироваться в необходимых случаях со специалистами иных служб и организаций (Роспотребнадзор и т.п.) в установленном порядке;

  5. при работе в группе экспертов изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;

  6. вносить предложения по улучшению организации работы в экспертируемой организации и повышению качества медицинской помощи в соответствующие органы управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края;

  7. представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов;

  8. отказаться от проведения экспертных работ с уведомлением организатора экспертизы о причине отказа;

  9. участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для проведения дополнительных экспертных работ;

  10. участвовать в семинарах, конференциях и т.п., проводимых органами управления здравоохранением и иными организациями, по предварительному согласованию с ними;

  11. регулярно повышать свой профессиональный уровень;

  12. при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности (по предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи вместо фамилии, имени, отчества, эксперт может указывать свой идентификационный номер, присвоенный при включении в территориальный реестр).


Эксперт КМП несет ответственность за:

  1. невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей (в соответствии с действующим законодательством, Договором на выполнение экспертных работ);

  2. дачу заведомо ложных показаний;

  3. сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы качества медицинской помощи.


Организатор ЭКМП

Организатор внутренней ЭКМП в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.



Организаторами государственного контроля являются:

  • уполномоченные органы в рамках лицензионного контроля;

  • ТФОМС Красноярского края, СМО – в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей, ведут деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.
Организатор ЭКМП обязан:

  1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения экспертизы КМП, правил оформления ее результатов.

  2. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП.

  3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование.

  4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

  5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организатор внутреннего контроля).

  6. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.


Организатор экспертизы КМП имеет право:

  1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы.

  2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы.

  3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП.

  4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать реэкспертизу КМП.

  5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП.

  6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.

  7. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организаторы государственного контроля).


Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за:

  1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов.

  2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.



      1. Реестр экспертов качества медицинской помощи


Порядок ведения реестра экспертов КМП в сфере ОМС20 разработан ФОМС в целях реализации приказа от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Единый реестр – совокупность электронных баз территориальных реестров экспертов КМП, обязанность ведения которого возложена на ФОМС.

Территориальный реестр – является информационным ресурсом и представляет собой поименный список врачей-специалистов, к которым предъявляются определенные законодательством нижеперечисленные требования, для проведения ЭКМП на территории Красноярского края. Обязанность ведения территориального реестра экспертов КМП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи возложена на ТФОМС Красноярского края, возложена на ТФОМС Красноярского края.
В территориальный реестр включаются врачи – специалисты на основании:


  1. заявления врача-специалиста (Приложение 16) с письменным согласием на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» с приложением копий:

    1. основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;

    2. диплома о высшем медицинском образовании;

    3. действующих свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата(ов) специалиста;

    4. свидетельств(а) о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплом о присвоении ученой степени кандидата или доктора медицинских наук;

    5. свидетельства о наличии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

    6. выписки из трудовой книжки.

  2. ходатайства о включении врача-специалиста (Приложение 17) в реестр от:

  • Управления Росздравнадзора Красноярского края;

  • Миниздрава края;

  • Органов управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций)

  • МО

  • СМО;

  • Профессиональной медицинской ассоциации Красноярского края;

  • Общественного объединения специалистов медицинского профиля,

при наличии заявления врача-специалиста, включающего согласие на использование персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Ответственность за достоверность предоставленных сведений несет инициатор включения эксперта КМП в территориальный реестр экспертов.

Доступ к реестрам (территориальному, единому)

По письменному обращению в ТФОМС Красноярского края сведения, включенные в базу данных территориального реестра, могут быть предоставлены:



  • Миниздраву края;

  • СМО;

  • Управлению Росздравнадзора Красноярского края;

  • Органам управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций);

  • МО;

  • Обществу защиты прав потребителей;

  • Профессиональным медицинским ассоциациям Красноярского края;

  • Правоохранительным органам;

  • Общественным объединениям специалистов медицинского профиля;

  • Независимым экспертным организациям.

Файлы для формирования и ведения единого реестра направляются ТФОМС Красноярского края в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet. Доступ к единому реестру предоставляется ФОМС, ТФОМС Красноярского края и СМО, на основании запроса ТФОМС Красноярского края, поступившего в ФОМС в электронной форме, путем направления сведений из единого реестра с использованием защищенных каналов связи VipNet. На корпоративном сайте указанные сведения не размещаются.

При необходимости привлечения к проведению ЭКМП экспертов иных субъектов Российской Федерации, включенных в единой реестр (в случае отсутствия эксперта в реестре экспертов качества медицинской помощи Красноярского края по какой-либо специальности, либо необходимости проведения экспертизы КМП в специализированных медицинских организациях), СМО формируется и направляется в ТФОМС Красноярского края запрос по форме (Приложение 18).

ТФОМС Красноярского края запрашивает по заявке СМО сведения об экспертах из единого реестра, полученную информацию передает в СМО по защищенному каналу связи VipNet. 21



    1. Порядок проведения внутреннего контроля

Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края определен приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг «Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края").

Контроль качества медицинской помощи в МО осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации.

Внутренний контроль за оказанием медицинской помощи может осуществляться в виде:



  • планового контроля (тематическая экспертиза) – с оценкой соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выполнения требований санэпидрежима; контроля за фармпорядком и исполнением распоряжений администрации и т.д., контроля за проведением дополнительной диспансеризации.

  • целевого контроля (по отдельным случаям), предусматривающего реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества: оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов; анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста; анализ ятрогенных осложнений; анализ жалоб пациентов.

  • предупредительного контроля, оценивающего уровень безопасности лечебно - диагностического процесса для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи: контроль за осуществлением профилактики ВБИ; контроль за рациональным использованием лекарственных средств; анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи.

  • контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту.

Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения и своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений.


Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи:

  • летальных исходов;

  • внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии;

  • закончившиеся выходом на инвалидность;

  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

  • превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 50% и более, а также короче этих сроков на 50% и более;

  • несвоевременного представления больных на клинико - экспертную комиссию и в бюро медико - социальной экспертизы;

  • с расхождением диагнозов;

  • с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;

  • применение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров;

  • сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки.
Уровни внутреннего контроля:

самоконтроль – лечащий врач;

первый уровень – заведующий отделением, в т.ч. "внутренние" эксперты, главная медицинская сестра. При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.

второй уровень – заместитель руководителя по лечебной работе, заместитель руководителя по экспертизе временной нетрудоспособности, заместитель руководителя по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам (клинико - экспертная комиссия МО, контрольно - экспертная подкомиссия, лечебно - контрольная подкомиссия и др.);

третий уровень – экспертный совет, в состав которого входят заместители главного врача, главная медсестра, экономист, главный бухгалтер. Руководит советом главный врач МО.
Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) (Приложение 19, 19.1. – 19.5.)
Администрации МО необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.


    1. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС


Целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС (далее контроль КМП) является обеспечение прав застрахованных лиц на получение получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.22

Контроль КМП осуществляется ТФОМС Красноярского края, СМО. Профессиональными медицинскими ассоциациями, иными организациями, осуществляющими защиту прав потребителей, ведущим деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.

Проведение контроля КМП осуществляется в соответствии с договорами, действующими в системе ОМС и включает в себя:


  • МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций;

  • МЭЭ страховых случаев в медицинских организациях;

  • ЭКМП с учетом объема и сроков ее предоставления;

  • контроль объемов и качества лекарственного обеспечения, осуществляемого через систему ОМС.

  • проведение реэкспертизы.




      1. Медико – экономический контроль

МЭК установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций (реестровый контроль) проводится сплошным (100%) методом по данным предъявленных к оплате счетов-реестров.

МЭК подвергаются счета-реестры медицинских организаций с целью:


  • проверки правильности и полноты оформления реестров счетов в соответствии с Порядком информационного обмена в сфере ОМС Красноярского края;

  • идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

  • проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;

  • проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии со способами и порядком оплаты медицинских услуг и договором на оказание медицинской помощи по ОМС;

  • соответствия объема медицинской помощи муниципальному (государственному) плану – заданию;

Счета-реестры, оформленные с нарушением установленных требований, автоматически исключаются из учетной системы, не попадая на последующие этапы обработки информации, и возвращаются в медицинскую организацию для устранения нарушений.

По результатам реестрового контроля для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в МО формируется программа (перечень оплаченных страховых случаев) из выявленных «отклоняющихся» случаев лечения к которым относятся:



  • случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

  • случаи летальных исходов;

  • случаи с внутренним показателем уровня качества лечения (далее - УКЛ) < 0,95;

  • в случае превышения объема амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, стоимость которой предъявлена к оплате по врачебным специальностям и пролеченным больным за месяц, над среднемесячной величиной размещенного в медицинской организации планового задания;




      1. Медико-экономическая экспертиза

МЭЭустановление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Проводится специалистом-экспертом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.



Виды экспертизы: целевая и плановая.

Целевая МЭЭ, проводится в случаях:

  • повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

  • заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт мед. помощи;

  • получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность мед. помощи

Целевая МЭЭ осуществляется в течение года после предъявления счетов на оплату.
При плановой МЭЭ оцениваются:

  • характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение мед. помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;

  • объем оказанной мед. помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

  • частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов

Объем плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов составляет не менее:

- 8 % - при стационарной медицинской помощи;

- 8 % - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

- 0,8 % - при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи*

Плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, методом случайной выборки

Плановая тематическая МЭЭ (сегмент плановой МЭЭ) проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в МО в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС Красноярского края.
В случае, если в течение месяца количество нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем


      1. Экспертиза качества медицинской помощи

ЭКМП – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинских технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП осуществляет эксперт КМП, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.


Виды ЭКМП: целевая и плановая.
Целевая ЭКМП – углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по конкретному поводу.

Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту ненадлежащим оказанием медицинской помощи.



Основания для проведения целевой ЭКМП:

  • письменное обращение пациента или его законного представителя по поводу ненадлежащего КМП;

  • запросы органов государственной власти, правоохранительных органов, ТФОМС Красноярского края, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать контроль КМП и защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

  • летальный исход заболевания в период стационарного лечения;

  • летальный исход заболевания лиц трудоспособного возраста и детей в период амбулаторного лечения;

  • первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

  • внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период стационарного лечения;

  • отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50% или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденных стандарт медицинской помощи;

  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;


Порядок проведения и документирования целевой ЭКМП

На подготовительном этапе экспертизы КМП по отдельному случаю организатор экспертизы КМП:

  • подбирает необходимую медицинскую документацию;

  • подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;

  • оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;

  • обеспечивает оформление необходимых документов, если работа эксперта осуществляется на договорной основе;

  • передает эксперту КМП медицинскую документацию во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации.


На этапе проведения ЭКМП эксперт КМП:

  • анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает дефекты и их причинно-следственные связи;

  • устанавливает непосредственные негативные следствия дефектов (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и планирования потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи);

  • оформляет акт экспертизы КМП;

  • составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта;

  • передает акт экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.


На этапе завершения работ по ЭКМП организатор экспертизы:

  • осуществляет контроль качества работы эксперта КМП (проверка акта экспертизы на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов, проверка экспертного заключения на соответствие акту экспертизы и сути поставленных вопросов); при необходимости назначает реэкспертизу;

  • обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;

  • возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;

  • передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.


Сфера применения результатов целевой экспертизы КМП

Результаты целевой экспертизы КМП в пределах МО:



  • используются при принятии решений врачебной комиссией, комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ);

  • представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.

Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

  • организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

  • принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;

  • принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;

  • организации тематической экспертизы КМП для установления характера и причин ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи.

Результаты целевой экспертизы КМП предоставляются по соответствующему запросу:

  • в Минздрав края;

  • в СМО, ТФОМС Красноярского края;

  • в управление Росздравнадзора по Красноярскому краю;

  • в органы управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций).


Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Объем плановой ЭКМП:

  • в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения;

  • в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения;

  • при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам МЭК

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

  • Методом случайной выборки

  • По тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая ЭКМП), которая проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.


Выбор темы экспертиз КМП осуществляется с учетом:

  • результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;

  • результатов целевых экспертиз КМП;

  • показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (данные социологических опросов, количество жалоб, судебных разбирательств) в клинических подразделениях;

  • результатов экспертизы КМП и показателей частоты применения финансовых санкций со стороны СМО, ТФОМС в связи с ненадлежащим КМП;

  • планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

  • потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.


Порядок проведения и документирования тематической экспертизы КМП

На подготовительном этапе организатор экспертизы КМП осуществляет:

  • формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач тематической экспертизы КМП, вопросов к экспертам КМП;

  • сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т.ч. результатов лечения);

  • формирование экспертной группы и составление плана графика работ;

  • подбор и получение медицинских документов;

  • оформление заданий экспертам КМП;

  • передачу экспертам КМП медицинской документации для проведения экспертизы КМП.


На этапе проведения тематической экспертизы КМП.

Организатор экспертной группы обеспечивает:



  • согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных;

  • координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов реэкспертизы).

Эксперты КМП выполняют исследование каждого случая оказания помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи, составляют протоколы экспертизы и экспертные заключения.
На этапе статистического анализа экспертных данных организатор экспертизы КМП осуществляет:

  • сводку, группировку экспертных данных о дефектах и их негативных следствиях;

  • анализ результатов экспертизы КМП;

  • подготовку совместно с руководителем экспертной группы отчета по результатам экспертизы КМП.


На этапе завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов организатор экспертизы КМП:

  • возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;

  • составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП;

  • готовит проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

  • передает экспертное заключение и проект управленческого решения руководителю МО.


Сфера применения результатов тематической экспертизы КМП

Результаты тематической экспертизы КМП являются основанием для принятия управленческих решений по улучшению КМП, направленных на:



  • разработку стандартов медицинских технологий лечебных учреждений;

  • совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;

  • совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;

  • повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

  • разработку временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

  • решение кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации.

На основе результатов тематических экспертиз КМП могут осуществляться:

  • прогнозирование и оценка влияния на состояние КМП нововведений в здравоохранении и ОМС;

  • оценка эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП.


Очная ЭКМП – экспертиза, проводимая в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.



Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации («срез дня») (Приложение 20)



      1. Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края

Организация ТФОМС Красноярского края контроля23 при осуществлении расчетов24 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным вне территории Красноярского края, осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС реализована возможность предварительной экспресс-проверки электронных реестров по оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным на других территориях, с использованием защищенного канала связи VIPNET. Для предварительной проверки реестра необходимо направить сформированный архивный файл по VIPNET на адрес ТФОМС Красноярского края (ЦОД).

При заполнении реестров с целью снижения количества отказов в оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края и уменьшения количества реестров, подаваемых дополнительно с исправленными ошибками, медицинским организациям необходимо соблюдать следующие требования:



  • поля в реестрах необходимо заполнять в точном соответствии с порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края (Приложением №5 к Тарифному соглашению системы ОМС на 2011 год), при этом данные в реестре должны соответствовать данным страхового полиса;

  • дата оказания медицинской помощи в реестре счетов должна соответствовать отчетному периоду/ периоду оплаты;

  • территория страхования должна соответствовать данным, указанным в страховом полисе;

  • в реестр медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на других территориях, не должны включаться граждане, предъявившие полис ОМС Красноярского края;

  • в случае если пациент, застрахованный вне территории Красноярского края, имеет статус неработающего (пенсионер, ребенок, неработающий трудоспособного возраста) при заполнении полей с информацией об адресе регистрации, необходимо, чтобы адрес соответствовал территории страхования и данным страхового полиса ОМС;

  • сроки лечения в стационаре не должны пересекаться с датами посещения амбулаторно-поликлинического учреждения;

  • в реестры по оплате услуг за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края, не должны включаться заболевания по кодам МКБ 10 и специальностям («Фтизиатрия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология»), не входящим в базовую программу ОМС, так как стоимость медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги, утвержденные на 2011 год, включают возмещение расходов на оказание медицинской помощи инокраевым гражданам сверх базовой программы ОМС;

  • необходимо оформлять счет на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами Красноярского края. Применение счет-фактуры является необоснованным;

  • данные (количество пролеченных человек, стоимость услуг, количество посещений, койко-дни), представленные на бумажном носителе, должны совпадать с электронной версией документа.

Коэффициент удорожания тарифов, учитывающий уровень нормативной обеспеченности МО, а также коэффициенты корректировки тарифов на медицинские услуги, оказываемые МО, участвующими в реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование, применяются только при определении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным Страховщиками Красноярского края, и не относятся к расчету услуг, оказанных инокраевым гражданам.



      1. Реэкспертиза

Реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Реэкспертиза может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

Временный порядок проведения реэкспертизы (Приложение 21)25

      1. Рассмотрение претензий МО


Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля осуществляется в соответствии с главой XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230, на основании временного порядка рассмотрения претензий (Приложение 22)13

МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии (Приложение 1 к временному порядку рассмотрения претензий) в ТФОМС Красноярского края.


Согласование результатов контроля КМП

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.



Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи (Приложение 23)

    1. Технологии экспертного исследования КМП

Для проведения экспертизы КМП на территории Красноярского края используется два метода экспертного исследования КМП:

4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества медицинской помощи, утвержденной приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг «Об утверждении временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края»;

4.5.2. Автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП)иформационно-аналитическая технология, включающая комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе автоматизированной технологии экспертизы КМП:26



  • формализованный язык описания дефектов и их негативных следствий;

  • классификация дефектов и случаев ненадлежащего КМП; (Приложение 24.1.)

  • алгоритмы экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей; (Приложение 24.2.)

  • правила обоснования экспертных суждений о дефектах; (Приложение 24.3.)

  • методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев; (Приложение 24.4.)

  • методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц; (Приложение 24.5.)

  • модифицированные методы статистического контроля качества процессов; (Приложение 24.6.)

  • правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев. (Приложение 24.7.)

Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП.

Перед началом работ врачами-специалистами (консультантами) Минздрава края, ТФОМС Красноярского края, главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска, экспертами качества медицинской помощи МО, СМО, осуществляется согласование единых экспертных подходов при экспертизе КМП больным с определенным заболеванием на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, Экспертиза КМП проводится с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы с использованием АТЭ КМП  экспертом выявляются дефекты лечебно-диагностического процесса, излагается мнение об их негативных последствиях, что позволяет оценить риск возникновения нарушений КМП и их негативных следствий, риск ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, риск социально значимого ухудшения состояния пациента.



      1. Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)


Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0.

Для оценки качества медицинской помощи предполагается использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла, так называемый коэффициент соответствия.


Методика определения уровня качества лечения (диспансеризации)

Определение уровня качества оказываемой пациентам медицинской помощи основывается на наборе определенных критериев, по которым проводится оценка, осуществляемая как отдельно для каждого медицинского работника, так и по подразделению в целом (Приложение №59, 60 приказа 99-орг).

Результаты контроля отражают качественные характеристики первичного осмотра, обоснованность предварительного диагноза, оценку объема исследований по основному заболеванию, целесообразность объема исследований по сопутствующей патологии, соответствие предварительного диагноза заключительному диагнозу.

Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту - оценка выраженная в цифровых данных от 0 до 1.

Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи пациенту используется следующая формула:
ОНМД + ОК ОНМД + ОК

УКЛ = ------------------- УКД = ---------------------

2 2
где:

УКЛ - уровень качества лечения,

УКД - уровень качества диспансеризации,

ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации).

ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где:


ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,

ОД - оценка диагноза,

ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.

Определены следующие весовые индексы для ОНМД - 1, в т.ч. ОДМ - 0,5, ОД - 0,1, ОЛМ - 0,4 и для ОК - 1.

Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид:


0,5 ОДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОЛМ + ОК

УКЛ (УКД) = --------------------------------------------------

2

Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо.


Вопрос стандартов относится к ключевым факторам  обеспечения качества медицинской помощи.  Их наличие  в системе  здравоохранения является  одним из основных  условий безопасности  пациентов. На территории Красноярского края, в соответствии с Программой модернизации здравоохранения Красноярского края27, разрабатываются и утверждаются Минздравом края28 стандарты медицинской помощи. В связи с их внедрением разработана система контроля качества медицинской помощи, оказываемой по стандартам.

Контроль КМП на соответствие исполнения стандартов проводится на основании «Индикаторов качества оказания медицинской помощи», разработанных для каждого стандарта. Индикаторы качества оказания медицинской помощи состоят из индикаторов, характеризующих выполнение диагностических, лечебных мероприятий и индикаторов достижения результатов лечения. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения, используется вышеприведенная формула расчета уровня качества медицинской помощи (УКЛ). В случае неисполнения индикатора соответствующей группы, оценка этого показателя при расчете формулы равна нулю.


Экспертное заключение формируется с использованием шкал:

Шкала оценки набора диагностических мероприятий



  • диагностическое обследование не проводилось 0;

  • выполнены отдельные малоинформативные обследования 0,25;

  • обследование проведено наполовину 0,50;

  • обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;

  • обследование проведено полностью 1.0.

Шкала оценки диагноза



  • несоответствие поставленного диагноза клинико - диагностическим данным 0,0;

  • отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений 0,5;

  • поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличие осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии 0,75;

  • поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 1,0.

Шкала оценки и набора лечебно – оздоровительных мероприятий



  • лечебно - диагностические мероприятия практически не проводились 0,0;

  • выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия 0,25;

  • лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 0,5;

  • лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;

  • набор лечебно - оздоровительных мероприятий выполнен полностью 1,0.

Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации



  • ожидаемые результаты лечебно - диагностического процесса и реабилитации практически отсутствуют 0;

  • незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений 0,5;

  • достигнуты ожидаемые результаты лечебно - профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей 0,75;

  • полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым 1,0.

Если ожидаемый результат лечения соответствует требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки качества выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 0,9; ОД - 0,1; ОК - 1.
0,9 ОДМ + 0,1 ОД + ОК

УКЛ = ------------------------------------

2

где:


УКЛ - уровень качества лечения,

ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий,

ОД - оценка диагноза,

ОК - оценка качества лечения.

В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории по Смолянникову уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

В случаях применения не лицензированных лечебно - диагностических технологий уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

В случаях выявления дефектов в оформлении первичной медицинской документации и преемственности от общего УКЛ отнимаются баллы от 0,01 - 0,05.

В случае для уточнения развернутого диагноза хронической патологии требуются сложные, самые современные, иногда повторные диагностические мероприятия в условиях стационара, так как клинические проявления хронической, часто прогрессирующей патологии, как правило, результат глубоких, значительных морфологических и функциональных необратимых нарушений в органах. Поэтому задачей врачей является уточнение диагноза, степени декомпенсации и предупреждение прогрессии заболевания. В то же время при этой ситуации последующее лечение может быть простым и даже не решающим, следовательно в оценке конечного результата ведущим и главным является ОДМ, а не ОЛМ. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 1,0; ОД - 0,7; ОЛМ - 0,3.


ОДМ + 0,7 ОД + 0,3 ОЛМ

УКЛ = ------------------------------------

2

На основе ежедневного выборочного контроля лечебно - диагностического процесса и конечного результата определяется интегральный коэффициент качества каждого работника за месяц, за квартал, полугодие и т.д.



      1. Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи



Правила формализованного описания экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях

Принцип формализованного описания29 экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание дефекта включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия дефекта включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства АТЭ КМП, а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП.


1. Формализованный язык описания дефектов медицинской помощи

1.1. Формализованное описание дефектов сбора информации о пациенте

Формализованное обозначение элементов сбора информации



Сбор информации

Непосредственные исследования




Расспрос




Жалобы*

Анамнез болезни




течение заболевания




предшествующие исследования




предшествующее лечение

анамнез жизни




перенесенные заболевания




вредные привычки




аллергологический анамнез




эпидемиологический анамнез




половой анамнез




характер работы пациента




Физикальные исследования




осмотр*

перкуссия*

пальпация*

аускультация*

отдельные специальные исследования*

Лабораторные исследования*

Инструментальные исследования*

Консультации специалистов*

Описание эффекта лечения*

(*) - звездочкой здесь и далее в схемах формализованного языка обозначены термины, которые конкретизируются элементами его сменной части.

физикальные исследования/отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (напр., проба Генча).

сбор информации / описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (напр., контроль суточного диуреза).

Формулировки экспертных замечаний по расспросу



Имеются замечания

Не собрано (описание отсутствует)

Собрано неверно

  • собрано неполно

  • собрано несвоевременно

Формулировки экспертных замечаний по физикальному, лабораторному и


инструментальному обследованию, консультациям специалистов


Замечания по выбору

  • Не проведено, хотя необходимо

  • Проведено излишне, бесцельно

Замечания по проведению

  • Проведено неполно

  • Замечания по частоте проведения

Замечания по описанию

  • Описание отсутствует

  • Замечания по содержанию

  • Замечания по терминологии

Замечания по времени проведения

  • Проведено преждевременно

  • Проведено с опозданием







1.2. Формализованное описание дефектов постановки диагноза

Клинический диагноз – диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи.

Заключительный диагноз – диагноз, который формулируется при завершении обследования больного, в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью.

Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести.

Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям.

Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений.

Время установления клинического диагноза – сроки, в которые установлен диагноз заболевания.

Формализованное обозначение элементов диагноза




Диагноз

Заключительный диагноз




Компоненты диагноза основного заболевания *




Содержание диагноза

Компоненты диагноза сопутствующего заболевания *

Формулировка диагноза

Клинический диагноз

Компоненты диагноза осложнений*

Рубрификация диагноза

Время установления клинического диагноза

Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза




Диагноз

замечания

Содержание диагноза/

компоненты диагноза*



можно дополнить (уверено / предположительно)

можно исключить

нельзя изменить (мало данных)

Формулировка диагноза/компоненты диагноза*

не соответствуют классификации

Рубрификация диагноза/компоненты диагноза*

можно отнести к рубрике … заболевания

Время установления клинического диагноза *

установлено с опозданием


1.3. Формализованное описание дефектов лечения

Формализованное обозначение элементов лечения







Лечение




фармакотерапия*




хирургические методы*




лечебные манипуляции*




физиотерапия*




диетотерапия*




психотерапия*




рефлексотерапия*




гемосорбция и плазмаферез




лечебная физкультура*




двигательный режим*

Лечебные манипуляции – физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая их лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.).

Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т.д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано.



Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме).
Формулировки экспертных замечаний по лечению

Замечания по выбору

  • не применено, но показано

  • применено, но не показано

  • применено, но противопоказано

Замечания по применению

  • неверна доза

  • неверен путь введения

  • неверен режим применения

  • неверны условия применения

Замечания по описанию

  • не указана доза

  • не указан путь введения

  • не указан режим применения

  • не указаны условия применения

Замечания по времени применения

  • назначено (отменено) преждевременно

  • назначено (отменено) с опозданием


1.4. Формализованное описание дефектов обеспечения преемственности

Преемственность




имеются замечания

Место дальнейшей помощи*




- определено, но не показано

- не определено, но показано

Время передачи пациента




- осуществлено преждевременно

- осуществлено с опозданием

Режим транспортировки*




- применено, но не показано

- не применено, но показано

Информационное обеспечение (эпикриз)







информация о проведенных исследованиях




- описание отсутствует

выписной диагноз




- описание неполное

проведенное лечение







рекомендации (по лечению, обследованию)








2. Формализованный язык описания негативных следствий дефектов медицинской помощи
Для обоснования дефектов применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать их негативное влияние на состояние основных компонентов КМП.
Группы негативных следствий дефектов

Состояние пациента

Негативные последствия

Социальные ресурсы

Процесс оказания помощи

Оценка процесса оказания помощи

Ресурсы здравоохранения

Планирование потребности в ресурсах здравоохранения


2.1. Группа негативных следствий «Процесс оказания помощи»

Процесс оказания помощи



негативные последствия

Сбор информации




затруднено на данном этапе

Постановка диагноза

затруднено на следующем этапе

Лечение

затруднено на других этапах

Преемственность

Данным этапом обозначается этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагнос­ти­чес­кий процесс.



Следующим этапом обознается то медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным этапом участвует (должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы обозначаются другими.
2.2. Группа негативных следствий «Оценка процесса оказания помощи»

Оценка процесса оказания помощи




Негативные последствия

Оценка сбора информации

затруднена

Оценка постановки диагноза

Оценка лечения

невозможна

Оценка преемственности


2.3. Группа негативных следствий «Состояние пациента»

Исходное патологическое состояние – заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи.

Новое патологическое состояние – заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения).

Реальное развитие состояния - вследствие допущенного дефекта не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние.

Возможное развитие состояния - дефект может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания.
Формализованное описание негативных следствий дефектов для состояния пациента

Состояние пациента




Негативные последствия

Исходное патологическое состояние*




реальное развитие

  • не обеспечено замедление

  • затруднено замедление

  • ускорено развитие

возможное развитие

  • не созданы условия для замедления

  • созданы условия, затрудняющие замедление

  • созданы условия, ускоряющие развитие

Новое патологическое состояние*




реальное развитие

  • не снижена вероятность

  • повышена вероятность

  • спровоцировано

возможное развитие

  • не снижена вероятность

  • повышена вероятность


Исходное патологическое состояние – реальное развитие

не обеспечено замедление - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным;

затруднено замедление - дефект препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

ускорено развитие - дефект способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния):
Исходное патологическое состояние – возможное развитие

не созданы условия для замедления - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным;

созданы условия, затрудняющие замедление - дефект может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

созданы условия, ускоряющие развитие - дефект может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).
Новое патологическое состояние – реальное/возможное развитие

не снижена вероятность возникновения - вследствие дефекта не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния;

повышена вероятность возникновения - дефект способствует (реальное развитие) или может способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса;

спровоцировано - дефект явился непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния.
2.4. Группа негативных следствий «Социальные ресурсы»

Преждевременная смерть пациента – летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным.

Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового па­то­ло­ги­чес­ко­го состояния.


Социальные ресурсы




негативные последствия

  • Преждевременная смерть пациента




реальное развитие







  • не снижена вероятность

  • Инвалидность пациента




  • повышена вероятность
Негативные последствия:

не снижена вероятность - вследствие дефекта не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных);

повышена вероятность - дефект способствовал или мог способствовать преждевременной смерти, инвалидности пациента;

спровоцировано - дефект послужил непосредственной причиной наступивших неблагоприятных социальных последствий.
2.5. Группа негативных следствий «Ресурсы здравоохранения»

Ресурсы здравоохранения




Негативные последствия

Ресурсы диагностики

последствия для данного этапа




имеется перерасход

  • лабораторная диагностика

  • инструментальная диагностика

Ресурсы лечения

  • фармакотерапия

последствия для следующего этапа

неполно использовано

  • хирургические методы и т.д

Врачебные ресурсы

  • лечащий врач

последствия для других этапов

возможен перерасход

  • консультанты

Общие финансовые ресурсы

Ресурсы диагностики - лабораторные и инструментальные методы исследования, включая время специалистов, обеспечивающих их проведение (врачей- лаборантов, др.).

Ресурсы лечения - методы про­ве­де­ния лечебных мероприятий.

Врачебные ресурсы - время, затраченное лечащим вра­чом и/или консультантом на оказание медицинской помощи.

Общие финансовые ресурсы – денежные средства, которые затрачиваются учреждениями здравоохранения на пребывание пациента в медицинской организации (гостиничные услуги).
2.6. Группа негативных следствий «Планирование потребности в ресурсах здравоохранения»

Планирование потребности в ресурсах здравоохранения - затруднено – последствия дефектов заключительного диагноза для планирования различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).

Каталог: upload -> iblock
iblock -> Доклад о работе Государственной инспекции труда в Липецкой области
iblock -> Доклад о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления Всеволожского муниципального района за отчетный год и их планируемых значениях на 3-летний период
iblock -> А также способности адаптации к изменению климата
iblock -> Лекция №1. Хроническое легочное сердце. Te ма №2. Болезни органов кровообращения 10 часов
iblock -> Учебные элементы 8 класс. История Казахстана Раздел: Социально-экономическое и политическое развитие Казахстана в XVIII веке
iblock -> Истории родов
iblock -> «Синтез и свойства ортофосфорной кислоты» Физические свойства
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Требования к экспертам, их права и обязанности
  • Реестр экспертов качества медицинской помощи
  • Порядок проведения внутреннего контроля
  • Рассмотрение претензий МО
  • Технологии экспертного исследования КМП
  • Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)
  • Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи