О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля

Главная страница
Контакты

    Главная страница



О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля



страница2/10
Дата19.08.2017
Размер4.69 Mb.
ТипМетодические рекомендации


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

ОГЛАВЛЕНИЕ





ОГЛАВЛЕНИЕ 3

ВВЕДЕНИЕ 4

1.Общие положения. 5

2.Основные термины, определения, используемые сокращения 6

3.Организация и проведение контроля условий предоставления медицинской помощи 8

3.1.Доступность амбулаторно – поликлинической, стационарозамещающей, стационарной помощи 8

3.2.Принципы управления качеством медицинской помощи 9

3.3.Организация работы МО, направленная, в том числе, на безопасность медицинской деятельности 10

3.4.Работа с медицинской документацией 17

4.Организация и проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности 18

4.1.Службы качества медицинской помощи 19

4.1.1.Служба КМП в МО 19

4.1.2.Служба КМП в СМО 21

4.2.Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества 23

4.2.1.Требования к экспертам, их права и обязанности 23

4.2.2.Реестр экспертов качества медицинской помощи 26

4.3.Порядок проведения внутреннего контроля 28

4.4.Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС 29

4.4.6.Рассмотрение претензий МО 36



4.5.Технологии экспертного исследования КМП 37

4.5.1.Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ) 38

4.5.2.Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи 40

ПРИЛОЖЕНИЯ 46

Порядок и условия оказания медицинской помощи 46

Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования 50

Примерное положение об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации 62

Основные принципы организации лечебного питания в медицинской организации 65

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) 67

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови 86

Порядок организации работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций 87

Примерный план работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций на 20___ год. 88



Порядок деятельности рабочей группы по разбору запущенных случаев и неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края 92

Примерное положение комиссии по изучению летальных исходов в медицинской организации 97

Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления) 101

Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза 103

Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в медицинских организациях 106

Рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия 108

Ведение медицинских документов 109

Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации 123

Заявление врача-специалиста 124

Ходатайство о внесении врача-специалиста в Реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края 126

Форма запроса по получению сведений об экспертах качества медицинской помощи из единого реестра 127

Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) 128

Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи первого уровня 136

Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи второго уровня 137

Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи третьего уровня 138

Протокол экспертной оценки качества предоставления ЛЛО первого уровня 139

Протокол экспертной оценки качества предоставления ЛЛО второго уровня 140



Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации («срез дня») 141

Временный порядок проведения реэкспертизы 143

Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи 145

Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля 148

Претензия медицинской организации 149

Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи 150

Проведение экспертиз качества медицинской помощи методом АТЭ КМП 152

Основные классификации, используемые при экспертизе качества медицинской помощи с помощью информационно – аналитической технологии (АТЭ КМП) 152

Алгоритмы экспертного анализа дефектов медицинской помощи и их причинно-следственных связей 154

Правила обоснования экспертных суждений о дефектах медицинской помощи 160

Порядок организации выборочного экспертного исследования качества медицинской помощи по совокупности случаев 162

Порядок расчета количественных показателей качества медицинской помощи в совокупности случаев и структура обобщающих таблиц 164

Порядок анализа экспертных данных с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов 169

Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой методом АТЭ КМП 173

Согласование единых экспертных подходов к проведению экспертизы КМП методом АТЭ КМП 179



ВВЕДЕНИЕ


Вопрос доступности и качества медицинской помощи является основным в здравоохранении Красноярского края.

Прогресс медицинских технологий, появление новых организационно – распорядительных документов, таких как Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказ ФОМС №230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» привели к необходимости пересмотра и обновления системы управления качеством и технологии экспертизы качества медицинской помощи в крае.

Новый подход к организации работы заключается в создании единой системы управлением качеством медицинской помощи во всех структурах – участниках системы ОМС на территории Красноярского края1, объединяющей не только организаторов здравоохранения и экспертов, но и всех врачей и медицинских сестер, принимающих непосредственное участие в процессе лечения пациента.

В рамках решения поставленной задачи в апреле 2011 года между Министерством здравоохранения Красноярского края, ТФОМС Красноярского края и ТФОМС Санкт-Петербурга заключено Соглашение «О взаимодействии и сотрудничестве по вопросам организации системы управления качеством и контроля качества медицинских услуг, оказываемых в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи». В соответствии с Планом мероприятий2 начал работу Проект «Создание единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края».

Настоящие Методические рекомендации устанавливают единые методические принципы контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в медицинских организациях независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Красноярского края; регулируют отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы КМП и использования ее результатов в целях непрерывного улучшения КМП в медицинских организациях.


  1. Общие положения.

При разработке Методических рекомендаций «О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по обязательному медицинскому страховании и внутреннего контроля» (далее – Методические рекомендации), использованы следующие нормативные документы:



        • Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

        • Федеральный Закон №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ №158н от 28.02.2011 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

  • Приказ ФОМС №230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

  • Методические указания «О порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС», утвержденные председателем ФОМС 17.02.2011.

  • письмо председателя ФОМС от 15.03.2011 №1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС ОТ 01.12.2010 №230»

  • Постановление Правительства Красноярского края от 28.12.2010 669-п «Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год» (в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 09.08.2011 №461-п)

  • Приказ управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг "Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края").

  • письмо министерства здравоохранения Красноярского края от 29.07.2011 №02-12/11505 «Об организации работы развития служб качества медицинской помощи» и методических рекомендаций «О порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских организациях Красноярского края»

  • письмо ТФОМС Красноярского края от 01.08.2011 №2186 «О методической помощи в формировании служб КМП в СМО».
  1. Основные термины, определения, используемые сокращения



Медицинская помощь – деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения, с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской и лекарственной помощью.

Медицинская помощь надлежащего качества – это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют дефекты, способствовавшие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются дефекты, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и созданию объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.

Качество медицинской помощи (далее – КМП) – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Индикаторы качества - показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных составляющих: структуры, процесса и результата. Индикаторы качества медицинской помощи позволяют оценить, насколько правильно выполнен клинический протокол ведения больного

Стандарт медицинской помощи – нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи, при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.

Система качества - сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.

Управление качеством - часть функций управления в целом, которые определяют и осуществляют политику в области качества. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворенности.

Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.

Дефект оказания медицинской помощи (далее – дефект) это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Негативные следствия дефектов - группы непосредственных негативных следствий дефектов для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); дополнительного риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и планирование потребности в ресурсах).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) - мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи - это оценивание соответствия медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования.

Контроль качества организации медицинской помощи – это оценивание скоординированности действий участников процесса медицинской помощи, направленных на обеспечение ее надлежащего качества.

Контроль качества оказания медицинской помощи – это оценивание лечебно-диагностического процесса на различных уровнях: уровне случая оказания медицинской помощи пациенту, уровне совокупности случаев (деятельность структурного подразделения медицинской организации, медицинской организации) и т.д.

Экспертиза качества медицинской помощи – это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.

Медико-экономический контроль – деятельность по проверке счетов-реестров на оплату услуг медицинской организации в части правильности и полноты оформления документов установленным требованиям.

Медико-экономическая экспертиза – экспертиза страховых случаев, выполняемая специалистами-экспертами с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организацией.

Очная экспертиза – экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя

Реэкспертиза - повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее – КМП), проводимая тем же методом, но другим экспертом КМП.
Перечень используемых сокращений

АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

ВБИ – внутрибольничная инфекция

ВК – врачебная комиссия

Единый реестр – сводный реестр экспертов качества медицинской помощи всех территориальных реестров

ИМН – изделия медицинского назначения

ИСО – серия международных стандартов, разработанных Международной организацией по стандартизации

КИЛИ – комиссия по исследованию летальных исходов

КМП – качество медицинской помощи

ЛП – лекарственные препараты

Минздрав края – министерство здравоохранения Красноярского края

Минздравсоцразвития РФ – министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МО – медицинская организация

МЭК - медико – экономический контроль

МЭЭ – медико – экономическая экспертиза

СМК – система менеджмента качества

ОМС – обязательное медицинское страхование

СМО – страховая медицинская организация

Территориальный реестр – реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края

ТФОМС Красноярского края – территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края

ФЗ – федеральный закон

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи


  1. Организация и проведение контроля условий предоставления медицинской помощи




    1. Доступность амбулаторно – поликлинической, стационарозамещающей, стационарной помощи



Порядок и условия оказания медицинской помощи3 (Приложение 1) в рамках территориальной программы устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти в сфере здравоохранения Красноярского края в соответствии с законодательством Российской Федерации и территориальной программой.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях4:



  1. вне медицинской организации – по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

  2. амбулаторно – в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника;

  3. в дневном стационаре – в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, предоставляется по клиническим показаниям, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения за состоянием пациента; при ухудшении состояния больного переводят в стационар круглосуточного пребывания;

  4. стационарно – в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре предоставляется гражданам в случаях плановой и экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения, и включает:

  • лечение острых заболеваний и обострений хронических болезней, а также травм, отравлений и других состояний; обследование и (или) изоляцию в связи с наличием инфекционного заболевания, представляющего опасность для окружающих, либо подозрением на наличие такого заболевания, в том числе по эпидемиологическим показаниям;

  • госпитализацию при патологии беременности, родах и абортах;

  • госпитализацию в период новорожденности.



    1. Принципы управления качеством медицинской помощи


В области здравоохранения с 1 января 2010 действует ГОСТ Р 53092-2008 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения", утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.12.2008 №495-ст. Данный стандарт идентичен Соглашению международной экспертной группы ИСО IWA1:2005 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения" (IWA 1:2005 "Quality management systems - Guidelines for process improvements in health service organizations")5.

В ГОСТ Р ИСО 9000:2005 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" описаны восемь принципов менеджмента качества: 1) ориентация на потребителя; 2) лидерство руководителя; 3) вовлечение работников; 4) процессный подход; 5) системный подход; 6) постоянное улучшение; 7) принятие решений, основанное на фактах; 8) взаимовыгодные отношения с поставщиками. Принципы управления качеством носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам оказания медицинской помощи. Системно анализируя лечебно-диагностический процесс, всегда можно найти его слабые стороны и разработать конкретные предложения по их устранению.6

Руководители здравоохранения должны обеспечивать высокое КМП, определять приоритеты подлежащих мониторингу функций и направлений деятельности по повышению качества медицинской помощи и безопасности пациентов. Для этого необходимо сформировать внутреннюю среду организации, в которой работники активно вовлечены в решение указанной задачи. Необходимо разработать соответствующую политику и план действий, определить стратегию и тактику, основные цели и задачи в области повышения культуры и качества медпомощи, сформировать соответствующие идеологию и социально-психологический микроклимат в трудовом коллективе.

Стандарты системы менеджмента качества (СМК) используются руководителями здравоохранения для:



  • популяризации политики и целей в области КМП во всей организации для повышения осознания, мотивации и вовлечения персонала;

  • ориентации на потребителей во всей организации;

  • внедрения процессов, позволяющих выполнять требования потребителей и других заинтересованных сторон и достигать целей в области качества;

  • разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии эффективной СМК для достижения целей в области качества.

  • принятия решений в отношении политики и целей в области качества;

  • принятия решений по мерам улучшения СМК.

Неотъемлемой часть общего повышения качества является постоянное снижение риска пациентов и персонала. Риск может быть связан с клиническим процессом или с физическими факторами окружения. Этот подход охватывает следующие элементы:



  • разработка новых клинических и управленческих процессов;

  • контроль за выполнением процессов путем измерения индикаторов;

  • анализ данных;

  • разработка и внедрение изменений, нацеленных на повышение качества.

И программы повышения качества, и программы безопасности пациентов:



  • исходят от руководства;

  • предусматривают изменение культуры работы в учреждении;

  • активно выявляют и снижают риск и отклонения;

  • используют объективные данные для определения первостепенных проблем;

  • призваны продемонстрировать устойчивое повышение качества.

Для достижения максимального эффекта мониторинг, анализ и совершенствование клинических и административных процессов должны быть хорошо организованы и иметь четкое руководство. Этот подход учитывает, что большинство клинических процессов охватывает более одного подразделения и множество специалистов, и предполагает, что большинство вопросов качества медицинской помощи и управления взаимосвязаны. Поэтому усилия по совершенствованию процессов должны быть инкорпорированы в общую систему управления качеством. Международные стандарты по аккредитации охватывают полный спектр клинических и административных функций медицинского учреждения, включая работу по совершенствованию этих функций и снижению риска, вызванного отклонениями в процессах.

Таким образом, отраженная система применима и для разного рода структурированным программам повышения качества и безопасности, и для менее формального подхода к управлению качеством. Эта система совместима также с традиционными принципами управления, такими как менеджмент риска (risk management) или управление ресурсами (utilization management).

Со временем, учреждение, внедрившее данную систему, сможет:


  • развить участие руководства в общей программе качества;

  • обучить и вовлечь в ее осуществление большее число сотрудников;

  • установить более четкие приоритеты подлежащих контролю параметров;

  • основывать решения на анализе данных по индикаторам;

  • основывать меры по повышению качества на сравнении с деятельностью других организаций, как в стране, так и за рубежом.

Важным фактором развертывания и поддержания деятельности по повышению качества и снижению риска для пациентов является руководство и планирование. Участие руководителей высшего звена так же важно, как и клинических руководителей. Каждый руководитель вносит свой вклад в осуществлении программы повышения качества и безопасности, в ее разработку, управление и контроль над исполнением. Их поддержка и подход к вопросам качества формируют культуру в учреждении. Программы повышения качества и безопасности оказываются максимально эффективными, когда они планируются в масштабах всей организации.7



    1. Организация работы МО, направленная, в том числе, на безопасность медицинской деятельности

Медицинская организация должна рассматривать свою работу как часть интегрированной системы ресурсов здравоохранения, сообщества медиков и разных уровней оказания медицинских услуг, что в целом составляет континуум (непрерывность) медико-социальной помощи. Задачей лечебного учреждения является правильное соотношение потребностей пациента с имеющимися ресурсами, координация оказываемой пациенту медицинской помощи, своевременное планирование выписки и планомерное последующее наблюдение. Осуществление этих задач приводит к улучшению клинических исходов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов.


Безопасность пациентов является основополагающим принципом медицинской помощи. Любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений) для больного. Неблагоприятные реакции могут наступать в результате каких-либо проблем, связанных с практикой, продуктами, процедурами или системами. Для улучшения безопасности пациентов необходимы комплексные усилия в рамках всей системы, включая широкий ряд мероприятий по улучшению результатов деятельности, в том числе инфекционный контроль, безопасное использование лекарственных средств, безопасность оборудования, безопасную клиническую практику и безопасные условия для оказания помощи.

Безопасность пациента – это максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и больного при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики.

Основными направлениями, которые позволяют обеспечить предельно высокую безопасность пациента, являются следующие.

1. Использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и экономической эффективностью.

2. Внедрение индустриальных технологий управления лечебно-диагностическим процессом.

3. Обучение пациента.8

Сотрудники учреждения информируют и обучают пациента и его близких в подходящий момент клинического процесса. Обучение является частью процедуры получения информированного согласия при лечении (например, операции или анестезии) и документируется в медицинской карте. Обучение составляет основу для принятия других решений пациентом и его близкими. Кроме того, если пациент или его близкие непосредственно участвуют в клиническом процессе (меняют повязки, кормят больного, дают лекарства или проводят лечение), их необходимо этому обучить. При обучении учитываются образовательный уровень и привычки пациента и его близких, с целью достаточного взаимодействия обучающего персонала, пациента и его близких для обеспечения обратной связи, позволяющей определить степень усвоения информации, ее полезность и адекватность.
Значительное увеличение общего количества эксплуатируемой медицинской техники, а также внедрение в медицинскую практику многофункциональных комплексов и автоматизированных систем требуют обеспечения безопасности применения изделий медицинской техники. Усложнение медицинской техники требует высокого уровня подготовки обслуживающего персонала. Персонал обязан знать и выполнять требования эксплуатационной документации, стандартов, инструкций, а также обладать необходимыми навыками эксплуатации медицинской техники для обеспечения безопасности пациента, персонала и окружающей среды.

При правильном использовании аппаратуры и ее периодичной проверке персонал может не только постоянно поддерживать высокую степень безопасности, но и помочь обнаружить потенциально опасные дефекты прежде, чем они нанесут вред пациенту, персоналу.



Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в МО (Приложение 2) устанавливают общие требования по обеспечению безопасности медицинского персонала, обслуживающего медицинские аппараты, приборы, оборудование и состоящие из них комплексы (системы) и инструменты.
В целях эффективной работы по разбору дефектов медицинской помощи, случаев расхождения диагнозов, в соответствии с принятыми международными стандартами, в которых большое внимание уделяется безопасности пациентов, в каждой МО необходима организация качественной работы лечебно – контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Врачебная комиссия9


– создается целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств.

Примерное положение об организации деятельности врачебной комиссии (ВК) медицинской организации (Приложение 3)



Организация лечебного питания в МО


– питания, обеспечивающего удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи10.

Организация лечебного питания в МО является неотъемлемой частью лечебного процесса и является одним из методов комплексной терапии11, и для эффективного его применения требуется ряд организационных мероприятий. Назначение диеты производится дифференцированно, с разъяснением пациенту его сущности и значения точного ее соблюдения. Больному и его родственникам обязательно должны быть даны соответствующие указания в отношении пищевых продуктов, которые могут быть переданы из дому.

Общее руководство диетпитанием в МО осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной работе. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в МО отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая. На пищеблоке МО контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Нормы питания для больных в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях) на одного ребенка в день определены приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.03.1986 №333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)»


Основные принципы организации лечебного питания в МО (Приложение 4)

Профилактика пролежней


С целью обеспечения КМП пациентам с риском развития пролежней утвержден Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (Приложение 5).12 Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
Проведение безопасной гемотрансфузионной терапии

Выполнение основных правил подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии позволит обеспечить не только должный высокий уровень организации, но и максимальную эффективность и безопасность проведения трансфузионной терапии.

Основные правила подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии в МО отражены в приказе Минздравсоцразвития РФ от 25.11.2002 №363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер. В связи с этим в медицинской организации необходимо наладить ежегодное проведение подготовки, переподготовки и проверки знаний и умений всего медицинского персонала лиц, занимающихся переливанием компонентов крови. При оценке качества медицинской помощи в медицинской организации необходимо учитывать отношение числа осложнений, зарегистрированных в нем, и числа переливаний компонентов крови.



Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови (Приложение 6)

Комиссия по профилактике ВБИ


Для обеспечения безопасности пациентов и персонала, предупреждения распространения внутрибольничной инфекции необходимо выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

С сентября 2010 года начали действовать новые санитарные правила СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осу­ществляющим медицинскую деятельность", которые объединили в своем со­ставе в виде отдельных разделов ряд существовавших ранее нормативных документов. Третий раздел СанПиНа посвящен профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля. В целях пре­дупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в медицинских организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.
Санитарные правила "Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий"13 определяют порядок организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и предусматривают обязанности юридических лиц (в том числе МО) по выполнению их требований.

Целью производственного контроля является обеспечение безопасности и (или) безвредности для человека и среды обитания вредного влияния объектов производственного контроля путем должного выполнения санитарных правил, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, организации и осуществления контроля за их соблюдением.



Программа (план) производственного контроля составляется юридическим лицом, до начала осуществления деятельности, без ограничения срока действия. Разработанная программа (план) производственного контроля утверждается руководителем МО (в ред. Изменений и дополнений №1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2007 №13).

О результатах производственного контроля по запросам органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, МО обязаны предоставить информацию.


Анализ эпидемиологической ситуации. Проведение микробиологического мониторинга

Среди мероприятий по эпидемиологическому надзору за ВБИ особое место занимает микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ. На клинический микробиологический мониторинг делается упор и в сани­тарных правилах.

Для своевременного и адекватного лечения пациентов в послеопера­ционном периоде производится взятие материала на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов, (взятие ма­териала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала санации раны и антибактериальной терапии!), а также при повтор­ных операциях по поводу постоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран/полостей) (п.10.4.8 раздела I и п. 2.13-2.15 раз­дела III санитарных правил).

Цель микробиологического мониторинга – предотвратить селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов.

В санитарных правилах приводятся конкретные показания к взятию материала на микробиологические исследования (пп. 2.13-2.15 раздела III санитарных правил):


  • повторное вскрытие операционной раны;

  • подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза:

  • гнойно-септическое,

  • кровотечение (т. к. возможен лизис сосудов в результате гнойного по­ражения),

  • несостоятельность швов,

  • парез кишечника в послеоперационном периоде;

  • во время операций по поводу гнойных процессов.

Комиссия по профилактике ВБИ призвана неустанно следить за дина­микой эпидемического процесса возникновения гнойно-септических осложнений. Для этих целей микробиологическая служба представляет ле­чащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:



  • количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

  • количество выделенных и идентифицированных до вида микроорга­низмов, отдельно по каждому подразделению;

  • количество выделенных микробных ассоциаций;

  • чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и дру­гим антимикробным средствам отдельно по каждому отделению.

При расследовании вспышек инфекции с целью выявления ее источни­ков, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объ­ектов окружающей среды.

Для успешной профилактики гнойно-септических осложнений и выпол­нения положений санитарных правил ответственному за санитарно-эпиде­миологическую работу необходимо обучить персонал методике взятия мате­риала в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборато­рии" и совместно с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармаколо­гом информировать хирургов о результатах микробиологического монито­ринга пациентов и окружающей среды, о циркуляции госпитальных штаммов, антибиотикоустойчивости наиболее часто встречаемой микрофлоры.

Не реже 1 раза в квартал клинический фармаколог проводит анализ ре­зультатов микробиологического мониторинга и рекомендует своевремен­ную смену лекарственных средств, используемых для антибиотикотерапии, доводит эту информацию до оперирующих хирургов.

Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицин-резистентные энтерококки, мик­роорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, в частности граммикробы, содержащие ген металло-бета-лактамазы, для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.



Проведение эпидемиологического анализа в зависимости от типа оперативного вмешательства

В санитарных правилах даны определения типов оперативных вмешательств по степени микробной обсемененности операционной раны (п. 2.34 раздела III санитарных правил):



  • к чистым относят те операции, при которых нет контакта с просветом полого органа и не нарушается асептика;

  • условно чистые операции предусматривают вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей;

  • под загрязненными операциями подразумевают те, при которых неми­нуема значительная обсемененность операционных ран;

  • грязные - группа оперативных вмешательств по поводу гнойных про­цессов.

Эпидемиолога (заместителя главного врача по санитарно-эпидемиоло­гической работе) в ходе проведения проспективного эпидемиологического анализа в первую очередь должен беспокоить рост осложнений после чи­стых и условно чистых операций, что может свидетельствовать о нарушени­ях противоэпидемического режима, приведших к этим осложнениям. Эти вопросы обсуждаются комиссией по профилактике ВБИ, устанавливаются причины и незамедлительно принимаются меры.

Также в санитарных правилах обозначены числовые значения рисков развития гнойно-септических осложнений в зависимости от типа оперативных вмешательств. Это было сделано для того, чтобы показать, что риск возникновения данных осложнений правомерен и может измеряться вполне обоснованными цифровыми значениями. Риск развития ВБИ со­ставляет (п. 2.35 раздела III санитарных правил):



  • для чистых ран - 1-5%;

  • условно чистых - 3-11%;

  • загрязненных - 10-17%;

  • грязных - более 25-27%.

Учет послеоперационных гнойно-септических осложнений

Специалист, выявивший случай ВБИ:



  • формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);

  • регистрирует его в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 60/у);

  • доводит информацию до заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе для своевременного проведения проти­воэпидемических или профилактических мероприятий;

  • информирует Роспотребнадзор по Красноярскому краю о каждом случае ВБИ в установленном порядке, согласно п.2.9. главы III СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Дефектом является отсутствие информации о каждом пациенте с выявленной ВБИ: дата заболевания; дата регистрации (выявления) ВБИ; тип чистоты операции (класс раны); оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA; данные микробиологических исследований; диагноз в соответствии с МКБ-10; наличие инфекции иной локализации.

Порядок организации работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре (Приложение 7)

Разбор запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными образованиями в МО Красноярского края.


Для обеспечения консультативной, диагностической помощью больных с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, своевременного направления больных в онкологическое учреждение для определения тактики ведения, диспансерного наблюдения онкологических больных, мониторинга за состоянием здоровья пациентов групп риска приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 №944н утвержден порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным.

С целью совершенствования в Красноярском крае системы контроля организации медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями приказом министерства здравоохранения Красноярского края № 208-орг от 26.04.2010 создана рабочая группа по разбору запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края.

В целях14 повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики рака и своевременного его лечения, а также повышения онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, необходимо осуществлять систематический контроль и изучение всех случаев позднего выявления злокачественных опухолей в сети лечебных учреждений.

Порядок деятельности рабочей группы по разбору запущенных случаев и неправильной тактики ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края (Приложение 8)


Комиссия по изучению летальных исходов


– коллегиальный орган контроля КМП на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.

Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, так и случаи, где вскрытие не производилось.

Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав и порядок работы комиссии.

Состав комиссии определяется приказом главного врача. В работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно.



Примерное положение комиссии по изучению летальных исходов в медицинской организации (Приложение 9)

Работа патологоанатомической службы


В настоящее время создано единое экспертное пространство. В этом не могли быть не заинтересованы и патологоанатомы, наряду с судебно-медицинскими экспертами и анестезиологами-реаниматологами.

Ошибки в деятельности патологоанатомической службы также могут быть предметом применения финансовых санкций в отношении МО, в состав которого включена такая служба. И эти санкции уже применяются, к примеру, в тех случаях, когда патологоанатом "забывает" в своем заключении указать фразу о наличии или отсутствии совпадения (расхождения) диагнозов.

К дефектам оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления

Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления) (Приложение 10)

Отмена вскрытия не допускается в случаях15:



  1. подозрения на насильственную смерть;

  2. невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре.

  3. оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

  4. подозрения на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

  5. смерти:

  • связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

  • от инфекционного заболевания или подозрений на него;

  • от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

  • от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

  • беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

  1. рождения мертвого ребенка;

  2. необходимости судебно-медицинского исследования.

Приказом МЗ СССР от 04.04.1983 №375 введена обязанность установления расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в следующих случаях:

1) при несовпадении диагнозов по этиологическому признаку;

2) при несовпадении по нозологическому принципу;

3) при несовпадении основной локализации патологического процесса;

4) при гипердиагностике заболевания;

5) при неправильном определении характера патологического процесса;

6) в случаях поздней (несвоевременной) диагностики;

7) в связи с неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза:

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов – одна из форм контроля качества диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза (Приложение 11).

Клинико-патологоанатомическая конференция учреждения здравоохранения обязана установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями:



I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в медицинских организациях (Приложение 12)
Рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия (Приложение 13)

    1. Работа с медицинской документацией

Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента является медицинская карта (ф. №№-003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.), которая, служит документальным доказательством проведенного лечебно - диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания.


Медицинская карта:

  • хранится 25 лет;

  • оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно;

  • служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;

  • обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;

  • содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и должна отражать результаты лечения;

  • служит для защиты законных прав пациента;

  • изымается из архива за пределы МО по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей организации управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края и СМО. Выдача медицинских документов за пределы медицинской организации для проведения экспертизы КМП внештатными экспертами КМП производится в соответствии с правилами работы ведомственных архивов, установленными действующими нормативными документами16.

Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей.



  • Записи должны быть читабельными, четкими;

  • Все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;

  • Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно - диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

  1. лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;

  2. консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;

  3. другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;

  4. всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе пациенту) – предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;

  5. возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;

  6. символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинских документов (Приложение 14), врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.


Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (Приложение 15), являются основанием для неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи.


  1. Организация и проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности17 осуществляется в формах:

1) государственного контроля;

2) ведомственного контроля;

3) внутреннего контроля.

путем:


1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;

3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;

5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

    1. Службы качества медицинской помощи

С целью формирования необходимых условий для проведения планомерных работ по непрерывному улучшению КМП в МО и СМО создаются службы КМП.


      1. Служба КМП в МО


Организация работы развития служб КМП в МО проводится в соответствии с письмом министра здравоохранения Красноярского края от 29.07.2011 №02-12/11505.

Основными задачами службы КМП в медицинской организации являются:

  • организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации;

  • организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

  • формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации;

  • ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП.


Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

  • внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП;

  • организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование реестра экспертов КМП медицинской организации;

  • разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

  • организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи;

  • организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев;

  • подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;

  • подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

  • представление результатов экспертизы КМП на заседаниях ВК, КИЛИ;

  • информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

  • анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП;

  • подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП;

  • организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП;

  • анализ и обобщение результатов экспертизы КМП, проводимой СМО, ТФОМС Красноярского края при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь;

  • подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП;

  • организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП;

  • взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФОМС Красноярского края, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.


Рекомендуемый состав службы КМП:

  • заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части - начальник службы КМП;

  • заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности;

  • руководители структурных подразделений;

  • отдел КМП;

  • председатели и/или заместители председателей ВК, КИЛИ;

  • врачи, включенные в реестр экспертов КМП медицинской организации.

Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП – это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности ВК, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации.


Основной целью создания службы КМП в медицинской организации является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП.

Необходимыми условиями для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием:



  • мотивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению КМП;

  • должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

  • специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП;

  • современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП;

  • постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации.

Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться по наличию динамики показателей КМП, указывающей на:

  • совершенствование выполнения медицинских технологий;

  • снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи;

  • оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС;

  • создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.



      1. Служба КМП в СМО


Методическая помощь в формировании служб КМП в СМО определена письмом ТФОМС Красноярского края от 01.08.2011 №2186.

Основными задачами Службы КМП в СМО являются:

    1. Организация и осуществление планомерной деятельности по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договора на оказание и оплату медицинской помощи (далее – договоры).

    2. Организация и осуществление планомерной деятельности по подготовке рекомендаций, предложений, по мерам, направленным на реализацию прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.

    3. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками ОМС.

    4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

Функциями Службы КМП в СМО являются:

    1. Организация и проведение медико-экономической экспертизы страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.

    2. Организация экспертизы КМП страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.

    3. Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи на основе временных индикаторов, медико-эко­но­ми­ческих стандартов по случаям оказания помощи гражданам, заст­ра­хованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.

    4. Организация и проведение реэкспертизы для контроля объективности результатов внутренней экспертизы КМП случаев оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

    5. Подготовка итоговых документов по результатам проведения медико-экономи­чес­кой экспертизы, экспертизы КМП, а также в случаях использования результатов внутренней экспертизы КМП для принятия решений об изменении размеров оплаты медицинской помощи (Акты регистрации результатов экспертизы, экспертные заключения, аналитические отчеты по результатам тематических экспертиз).

    6. Анализ и обобщение информации о характере нарушений медицинскими организациями, с которыми у СМО заключены договоры, обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, размерах финансовых санкций.

    7. Сравнительный анализ количественных показателей качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры, по разным профилям заболеваний, видам помощи, в разные периоды времени.

    8. Подготовка на основе результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП предложений по изменению размеров оплаты медицинской помощи (включая основания и размеры финансовых санкций); по реализации прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема.

    9. Подготовка предложений по внесению изменений в договоры СМО и медицинских организациях в зависимости от показателей, характеризующих выполнение медицинской организацией обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема.

    10. Подготовка предложений, рекомендаций по предупреждению нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема, оптимизации расходования финансовых средств СМО на оплату медицинской помощи по ОМС.

    11. Подготовка обоснованных предложений по организации плановых (тематических) медико-экономи­чес­ких экспертиз и экспертиз КМП, включая выбор медицинских организациях, профилей заболеваний, критериев отбора случаев на экспертизу, разработку временных индикаторов КМП.

    12. Организация работ по изучению удовлетворенности застрахованных граждан условиями, объемом и качеством оказания медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС.

    13. Ведение учета и подготовка отчетных данных о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

    14. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками системы ОМС.

    15. Участие в предоставлении ходатайства в ТФОМС Красноярского края по включению врачей-специалистов в реестр экспертов КМП на территории Красноярского края в сфере ОМС.

    16. Разработка проектов локальных нормативных актов, регламентов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

    17. Участие в организации и проведении рабочих совещаний, семинаров, конференций по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи.

Структура и штатный состав Службы КМП в СМО утверждаются руководителем СМО с учетом численности застрахованных граждан, планируемых объемов выполнения работ по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, условий договора ТФОМС Красноярского края и СМО.

Руководство Службой КМП осуществляет начальник Службы КМП, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем СМО.

Служба КМП может состоять из двух самостоятельных структурных подразделений (отделов или секторов), обеспечивающих деятельность СМО по медико-экономической экспертизе и по экспертизе КМП, либо из одного подразделения, обеспечивающего выполнение экспертной деятельности с разделением между работниками функций Службы КМП.

Деятельность Службы КМП в СМО регламентируется нормативными документами, утвержденными ТФОМС Красноярского края, а также локальными нормативными документами, утвержденными руководителем СМО, включая:


  • положение о Службе КМП в СМО;

  • положения о структурных подразделениях (отделах, секторах), обеспечивающих выполнение функций Службы КМП в СМО по организации и проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП;

  • должностные инструкции работников СМО, обеспечивающих выполнение задач и функций Службы КМП в СМО.

В соответствии с нормативными документами, определяющими сферу применения результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, Служба КМП в СМО осуществляет деятельность по подготовке предложений, рекомендаций, направленных на улучшение КМП застрахованным гражданам, реализацию их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.
Основными результатами проведения МЭЭ и экспертизы КМП по жалобам застрахованных граждан являются действия СМО по случаям, в которых жалобы застрахованных граждан признаны обоснованными, в том числе:

  • организация качественной дополнительной медицинской помощи застрахованному гражданину;

  • представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

  • предъявление мер (неполная оплата, неоплата медицинской помощи, применение штрафов) к МО по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан, возмещению ущерба, причиненного застрахованным;

  • инициирование административных решений в отношении врачей и руководителей медицинских учреждений, где выявлены нарушения;

  • др.

Основными результатами проведения тематических МЭЭ и экспертиз КМП являются обоснованные предложения, рекомендации, направленные на:



  • улучшение КМП застрахованным гражданам;

  • предупреждение нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема;

  • совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС;

  • совершенствование договорных отношений СМО и медицинских учреждений по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гарантированного в условиях ОМС объема и качества;

  • внедрение способов экономического стимулирования деятельности медицинских учреждений по улучшению КМП застрахованным гражданам.

Документированным подтверждением использования результатов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизы КМП в целях улучшения качества и организации медицинской помощи являются:



  • документы, подтверждающие использование результатов экспертной деятельности Службы КМП внутри СМО (приказы, распоряжения, др.);

  • документы, подтверждающие участие СМО в подготовке предложений, рекомендаций по улучшению качества и организации медицинской помощи (письма с аналитическими отчетами, рекомендациями, предложениями по улучшению качества и организации медицинской помощи, направленные в медицинские организации, в администрацию районов, органы управления здравоохранением, др.);

  • документы, подтверждающие участие в принятии управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи на основе результатов тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП (приказы, распоряжения, информационные письма руководителей учреждений здравоохранения, администрации районов, органов исполнительной власти, др.).




    1. Каталог: upload -> iblock
      iblock -> Доклад о работе Государственной инспекции труда в Липецкой области
      iblock -> Доклад о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления Всеволожского муниципального района за отчетный год и их планируемых значениях на 3-летний период
      iblock -> А также способности адаптации к изменению климата
      iblock -> Лекция №1. Хроническое легочное сердце. Te ма №2. Болезни органов кровообращения 10 часов
      iblock -> Учебные элементы 8 класс. История Казахстана Раздел: Социально-экономическое и политическое развитие Казахстана в XVIII веке
      iblock -> Истории родов
      iblock -> «Синтез и свойства ортофосфорной кислоты» Физические свойства
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Основные термины, определения, используемые сокращения
  • Организация и проведение контроля условий предоставления медицинской помощи
  • Принципы управления качеством медицинской помощи
  • Организация работы МО, направленная, в том числе, на безопасность медицинской деятельности
  • Врачебная комиссия 9
  • Организация лечебного питания в МО
  • Комиссия по профилактике ВБИ
  • Разбор запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными образованиями в МО Красноярского края.
  • Комиссия по изучению летальных исходов
  • Работа патологоанатомической службы
  • Работа с медицинской документацией
  • Организация и проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности
  • Службы качества медицинской помощи