Правила обоснования экспертных суждений о дефектах медицинской помощи

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Правила обоснования экспертных суждений о дефектах медицинской помощи



страница10/10
Дата19.08.2017
Размер4.69 Mb.
ТипМетодические рекомендации


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Правила обоснования экспертных суждений о дефектах медицинской помощи

Обоснование экспертных суждений о дефектах осуществляется путем установления их непосредственных негативных следствий для состояния компонентов КМП.


1. Общие правила обоснования дефектов медицинской помощи

В протоколе экспертизы регистрируются только непосредственные негативные следствия дефектов.

При отсутствии негативных следствий суждение эксперта о дефекте признается неаргументированным.

Негативные следствия для процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда дефект является причиной возникновения другого дефекта (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности).

Негативные следствия для оценки процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда дефект создает препятствия для экспертной оценки этапов врачебного процесса: сбора информации, диагноза, лечения, преемственности.

Негативные следствия для состояния пациента регистрируются в случаях, когда дефект реально оказал либо с высокой степенью вероятности мог оказать негативное влияние на течение имеющегося у пациента заболевания и/или развитие осложнений.

Негативные следствия для социальных ресурсов регистрируются в случаях, когда вследствие дефекта, реально и значительно влияющего на состояние пациента, не снижается или повышается риск преждевременной смерти или инвалидности пациента.

Негативные следствия для ресурсов здравоохранения регистрируются в случаях, когда дефект привел к перерасходу или неполному использованию ресурсов здравоохранения (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).

Негативные следствия для планирования потребности в ресурсах здравоохранения регистрируются во всех случаях дефектов заключительного диагноза.
2.Правила обоснования дефектов сбора информации

Дефекты сбора информации оказыва­ют не­га­тив­ное влияние на:



  • процесс оказания помощи, если являются непосредственной причиной возникновения дефектов других этапов врачебного процесса;

  • оценку процесса оказания помощи, если затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения элементов врачебного процесса;

  • ресурсы здравоохранения, если приводят к недостаточному или избыточному (необоснованному) использованию методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультаций специалистов.

В отдельных случаях, когда способ получения информации (главным образом инструментальные исследования) сопряжен с потенциальным риском для пациента, дефекты сбора информации могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы.
3.Правила обоснования дефектов диагноза

Если дефекты клинического и заключительного диагноза совпадают, в протоколе экспертизы следует фиксировать только дефект заключительного диагноза.

Дефекты диагноза оказывают негативное влияние на:


  • процесс оказания по­мо­щи:

  • на ле­че­ние, когда необходимое лечение не проводится, назначается / отменяется несвоевременно, либо проводится лечение, которое данному больному не показано / противопоказано;

  • на обеспечение преемственности, когда вследствие дефекта диагноза необходимое тактическое решение не осуществляется, выполняется несвоевременно либо реализуется неверное (ненужное) тактическое решение;

  • планирование потребности в ресурсах во всех случаях неправильно установленного заключительного диагноза.

Если содержание диагноза нельзя изменить из-за отсутствия необходимых данных, экспертная оценка процесса оказания помощи (этапов лечения, обеспечения преемственности) затруднена или невозможна.
4.Правила обоснования дефектов лечения

Дефекты лечения оказывают негативное влияние на:



  • состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса;

  • социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии дефекта лечения на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти или инвалидности пациента;

  • ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу ресурсов лечения. Если дефект лечения является причиной развития осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и/или лечебных мероприятий, удлинения сроков лечения, эксперт отмечает негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, финансовые).

Дефекты лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают негативное влияние на оценку процесса оказания помощи (этапа лечения). В некоторых случаях дефекты лечения могут затруднять процесс оказания помощи, например, постановку диагноза на следующем этапе медицинской помощи.
5.Правила обоснования дефектов обеспечения преемственности

Дефекты обеспечения преемственности оказывают негативное влияние на:



  • состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно осуществленного тактического решения, неверных рекомендаций сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса;

  • социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии дефекта обеспечения преемственности на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти или инвалидности пациента;

  • ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые) на данном, следующем, других этапах помощи.


Приложение 24.4.

Порядок организации выборочного экспертного исследования качества медицинской помощи по совокупности случаев



1.Основные понятия, относящиеся к процессу организации экспертного исследования КМП

Генеральная совокупность - множество однородных по какому-либо признаку явлений (процессов), обладающих целостностью, взаимозависимостью состояний и наличием вариации. В экспертном исследовании КМП – это множество процессов (случаев) оказания помощи за определенный промежуток времени, объединенных какими-либо существенными признаками (нозологическая форма, вид, место оказания помощи и др.).

Типологическая группировка совокупности - разделение генеральной совокупности на группы случаев, объединенных одним или несколькими общими признаками, с определением процентного соотношения этих групп. При простой группировке типические группы образованы по отдельному признаку (по диагнозу заболевания, виду медицинской помощи, др.), при сложной группировке – по их комбинации.

Признаки элементов совокупности рассматриваются как факторные, а показатели КМП, отражающие его состояние в сформированных группах – как результативные признаки.

Выборка – часть единиц генеральной совокупности, результаты изучения которой экстраполируются на совокупность.

Репрезентативная выборка – представительная в качественном и количественном отношении часть единиц генеральной совокупности.

Рандомизированная выборка – полученная путем собственно случайного (метод случайных чисел) или механического (в заданной пропорции) отбора единиц наблюдения.

Простая рандомизированная выборка – отобранная из совокупности, признанной однородной.

Стратифицированная рандомизированная выборка – полученная из совокупности, в которой предварительно осуществлена типологическая группировка, путем случайного отбора из типических групп совокупности

Систематическая ошибка или смещение – систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов исследования (показателей КМП) в сторону их завышения или занижения. Методические приемы предупреждения систематической ошибки вследствие отбора случаев в выборку:



  • рандомизация;

  • введение ограничений (на единицы наблюдения с определенными признаками);

  • подбор соответствующих пар (по признакам диагноза, результата лечения, др.);

  • стратификация - разделение совокупности по выбранным признакам;

  • стандартизация – способ математической коррекции данных для восстановления репрезентативности стратифицированной выборки исследуемой совокупности.

  • разнонаправленное отклонение результатов исследования единиц наблюдения вследствие действия множества случайных факторов. Для предупреждения случайной ошибки вследствие отбора случаев в выборку требуется обоснование ее объема согласно предложенным рекомендациям.

2.Порядок и способы формирования выборки для исследования КМП по совокупности случаев

Для получения репрезентативной выборки ее построению предшествует анализ изучаемой генеральной совокупности. Качественный и количественный состав исследуемой совокупности определяется в соответствии с целью и задачами исследования на основе данных, полученных в ходе анализа структуры (состав отделений, врачей, нозологических форм, др.) и результатов медицинской помощи за выбранный промежуток времени.

Если исследованию подлежит однородная по заболеванию совокупность, а последующая стратификация выборки по факторным признакам (например, по врачам, отделениям и др.) не планируется, то для экспертизы КМП формируется простая рандомизированная выборка.

Если исследованию подлежит неоднородная по заболеваниям совокупность, для экспертизы КМП формируется стратифицированная рандомизированная выборка.

Для ее построения вначале решается вопрос о необходимости проведения сплошной экспертизы КМП какой-либо части генеральной совокупности (например, летальные исходы, внутрибольничные осложнения), введения ограничений на отдельные категории случаев (например, менее 3% в совокупности), подбора соответствующих пар.

Выделив из совокупности случаи, подлежащие сплошной экспертизе или исключению, оставшиеся случаи следует принять за генеральную совокупность (100%) и разделить на типические группы (по заболеваниям). Для типических групп формируются простые рандомизированные выборки, которые в сумме составляют стратифицированную рандомизированную выборку.

Количественный состав стратифицированной рандомизированной выборки определяется на основе биномиального закона, исходя из заданных условий: доля случаев ненадлежащего качества в совокупности не менее 15%, вероятность обнаружения случаев ненадлежащего КМП р=0,95 (таблица).
Определение размера выборки при предполагаемой доле случаев
ненадлежащего КМП в генеральной совокупности не менее 15%


Генеральная совокупность

Выборка p=0.95

Общее количество случаев

Количество случаев ненадлежащего КМП

Количество случаев

% случаев от генеральной совокупности

До 19

1-2

До 19

100

20

3

12

60

40

6

15

37,5

60

9

16

26,6

80

12

17

21

100

15

18

17

120

18

18

15

140

21

18

12,8

180

27

18

10

200 – 500

30-75

18

  1. – 3,6

Для предупреждения систематических и случайных ошибок исследования вследствие отбора случаев в выборку применяются методические приемы:



  • предварительная типологическая группировка генеральной совокупности в соответствии с составом основных варьирующих признаков;

  • сплошная экспертиза КМП случаев с неудовлетворительными результатами лечения;

  • использование стратифицированных рандомизированных выборок для исследования КМП в качественно разнородной совокупности;

  • обеспечение репрезентативности стратифицированной рандомизированной выборки структуре генеральной совокупности. При необходимости – введение ограничений и подбор соответствующих пар;

  • определение количественного состава выборок для отдельных типичес­ких групп совокупности, исходя из предложенных рекомендаций (при заданной вероятности р=0,95, предполагаемой доле случаев ненадлежащего КМП = 15%);

  • обязательная рандомизация, обеспечиваемая собственно случайным или механическим способом отбора случаев оказания помощи из однородной совокупности (типической группы).

Приложение 24.5.

Порядок расчета количественных показателей качества медицинской помощи в совокупности случаев и структура обобщающих таблиц

Расчет количественных показателей КМП и построение обобщающих таблиц осуществляется путем статистической обработки формализованных экспертных суждений о дефектах и их негативных следствиях, зафиксированных в протоколах экспертизы. При использовании программных средств АТЭ КМП вся обработка и построение таблиц происходят в автоматическом режиме, при использовании других видов хранения и обобщения экспертных данных – с применением других программных продуктов.


1.Количественные показатели качества медицинской помощи

1.1.Показатели состояния отдельных компонентов КМП – количественные показатели (риск возникновения дефектов, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов), которые рассчитываются как средние арифметические значения (простые/взвешенные) дефектов, их негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно в совокупности случаев.

Для простой рандомизированной выборки данные показатели рассчитываются как средние арифметические простые величины. Для стратифицированной рандомизированной выборки – как средние арифметические взвешенные величины по формуле: , Где - показатель КМП по неоднородной совокупности; – i-й вариант показателя КМП (i = 1,…, n) по однородной группе случаев (типической группе); fi – доля типической группы в структуре неоднородной совокупности (в %).

Применение весовых коэффициентов (fi ) при расчете показателей КМП позволяет осуществить математическую коррекцию данных (стандартизацию) для приведения в соответствие структуры выборки и генеральной совокупности. Весовые коэффициенты соответствуют доле каждой типической группы в генеральной совокупности, деленной на 100%, в сумме составляют 1. Показатели рисков сводятся в таблицу, пример – табл. 1.


Таблица 1

Показатели состояния отдельных компонентов КМП (рисков)

(пример таблицы)


№ отделения

Риски

возникновения дефектов

ухудшения состояния пациента

социально значимого ухудшения состояния пациентов

неоптимального использования ресурсов

1

13,18

1,27

0,00

6,45

2

13,60

3,20

0,00

6,70

3

12,40

3,40

0,00

6,13


1.2. Показатели структуры качества медицинской помощи

Показатели отражают процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в анализируемой совокупности в соответствии с принятой классификацией (Приложение 2). Расчет показателей структуры КМП по стратифицированной рандомизированной выборке осуществляется с применением стандартизации данных аналогично расчету показателей рисков.

Показатели структуры КМП сводятся в таблицу – пример – табл. 2.

Таблица 2



Показатели структуры КМП (пример обобщающей таблицы)

№ отделения

Надлежащее КМП

Ненадлежащее качество оказания помощи (%)

II класс

IV класс

1

0

36

64

2

0

10

90

3

0

20

80


1.3. Интегрированные (нормированные) показатели КМП – условные показатели, отражающие суммарное отклонение показателей рисков от условного среднего, принятого за 0, выражаются количеством среднеквадратических отклонений. Расчет интегрированных (нормированных) показателей осуществляется по формуле: , где , xij – значение показателя i риска на j элементе системы; - среднее значение i риска, n - количество элементов системы, k – количество показателей рисков.
2.Структура обобщающих таблиц

2.1. Структура дефектов и их негативных следствий

Под структурой дефектов понимается процентное соотношение дефектов разных этапов врачебного процесса: сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности. Для каждого этапа врачебного процесса рассчитывается процентное соотношение дефектов разных видов. Например, в структуре дефектов сбора информации рассчитывается процентное соотношение значение i риска, n- количество элементов системы, k – количество показателей рисков.

дефектов непосредственного исследования, лабораторной, инструментальной диагностики.

Структура негативных следствий дефектов – это процентное соотношение отдельных видов негативных следствий по группам (следствия для ресурсов, состояния пациента).

Примеры построения таблиц – табл. 3 и 4.

Уточняющие данные о содержании дефектов и их негативных последствий (в частности, наименование лабораторных, инструментальных исследований, диагнозов), которые описываются с применением терминов сменной части формализованного языка, при использовании программных средств АТЭ КМП предоставляются в автоматическом режиме получения расширенной обобщающей таблицы, в других случаях – из протоколов экспертизы.


Таблица 3

Структура дефектов (пример таблицы)

Блоки, подблоки врачебного процесса

Итого (абс. количество)

Дефекты

% в подблоке

% в блоке

% от общего

КМП имеются замечания

145







100

Сбор информации о пациенте

60




100

41

Описание эффекта лечения

2

100

3




Непосредственные исследования

22

100

37




Расспрос

22

100







Жалобы

21










Анамнез болезни

1










Течение заболевания

1










Лабораторные исследования

18

100

30




замечания по выбору

11

61







не проведено, хотя необходимо

11










замечания по проведению

7

39







замечания по частоте проведения

7










Инструментальные исследования

16

100

27




замечания по выбору

16

100







не проведено, хотя необходимо

16










Консультации специалистов

2

100

3




замечания по выбору

2

100







не проведено, хотя необходимо

2










Постановка диагноза

45




100

31

Заключительный диагноз

45

100

100




Содержание заключительного диагноза

44

98







Компоненты заключительного диагноза основного заболевания

28










нельзя изменить, мало данных

7










можно исключить

12










можно дополнить

9










Компоненты заключительного диагноза сопутствующего заболевания

11










нельзя изменить, мало данных

6










можно исключить

1










можно дополнить

4










Компоненты заключительного диагноза осложнений

5










можно исключить

2










можно дополнить

3










Формулировка заключительного диагноза

1

2







Лечение

32




100

22

Фармакотерапия

32

100

100




Отдельные лекарственные средства

31

97







замечания по выбору

31










не применено, но показано

3










применено, но не показано

28










Сочетание лекарственных средств/не показано

1

3







Преемственность

8




100

6

На данном этапе

3

100

38




Место дальнейшей помощи

3

100







определено, но не показано

1










не определено, но показано

2










Со следующим этапом

5

100

63




Информационное обеспечение/рекомендации/дальнейшее лечение

5

100






Таблица 4



Структура негативных следствий дефектов (пример таблицы)

Блоки, подблоки следствий негативного влияния дефектов

Итого (абс. количество)

Негативные следствия

% в подблоке

% в блоке

% от общего

Следствия дефектов

230







100

Состояние пациента

14




100

6

Исходное патологическое состояние

12

100

86




реальное развитие

6

50







не обеспечено замедление (прерывание)

6










возможное развитие

6

50







не созданы условия для замедление (прерывания)

4










созданы условия ускоряющие развитие

2










Новое патологическое состояние

2

100

14




возможное развитие

2

100







не снижена вероятность возникновения

2










Процесс оказания помощи

35




100

15

Постановка диагноза затруднена

29




83




Лечение затруднено

5




14




Обеспечение преемственности затруднено

1




3




Оценка процесса оказания помощи

65




100

28

Оценка диагноза затруднена

48




74




Оценка лечения затруднена

15




23




Оценка тактического решения затруднена

2




3




Ресурсы здравоохранения

71




100

31

Ресурсы диагностики

29

100

41




Ресурсы отдельных лабораторных исследований

16

55







неполно использовано

16










Ресурсы отдельных инструментальных исследований

13

45







неполно использовано

13










Ресурсы лечения

36

100

51




Фармакотерапия

36

100







последствия для данного этапа

33










имеется перерасход

30










неполно использовано

3










последствия для следующего этапа

3










неполно использовано

3










Врачебные ресурсы

3

100

4




Лечащий врач/ имеется перерасход

1

33







Консультанты/ неполно использовано

2

67







Общие финансовые ресурсы

3

100

4




последствия для данного этапа

3

100







имеется перерасход

1










неполно использовано

2










Планирование потребности в ресурсах здравоохранения

45




100

20


2.2. Расчетные показатели дефектов и их негативных следствий

Расчетные показатели дефектов и их негативных следствий отражают их среднее количество на 1 случай оказания помощи. Пример – табл. 5. Уточняющие данные о содержании дефектов и их негативных последствий (в частности, наименование лабораторных, инструментальных исследований, диагнозов), которые описываются с применением терминов сменной части формализованного языка, при использовании программных средств АТЭ КМП предоставляются в автоматическом режиме получения расширенной обобщающей таблицы, в других случаях – из протоколов экспертизы.


Таблица 5

Относительные показатели дефектов (в расчете на 1 случай) при нестабильной стенокардии в трех стационарах (фрагмент обобщающей таблицы)

Блоки, подблоки врачебного процесса

НСт № 1

НСт №2

НСт №3

Сбор информации о пациенте

5,45

5,30

7,40

Лечение

2,91

4,20

3,53

Фармакотерапия

2,91

4,10

3,40

замечания по выбору

2,82

3,50

2,87

не применено, но показано

0,27

1,30

1,40

применено, но не показано

2,55

2,20

1,47

замечания по применению




0,30

0,27

замечания по времени применения




0,20

0,27

Сочетание лекарственных средств

0,09

0,10





Приложение 24.6.

Порядок анализа экспертных данных с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов


1.Анализ экспертных данных по однородной совокупности случаев

Анализ результатов тематической экспертизы КМП, проведенной по совокупности случаев оказания помощи, однородных по диагнозу заболевания, виду оказания медицинской помощи, осуществляется на основе данных, представленных в обобщающих таблицах и в протоколах экспертизы КМП.

В аналитическом отчете, составленном по результатам анализа экспертных данных, необходимо представить:


  • структуру дефектов (распределение по этапам врачебного процесса, в %);

  • описание типичных (систематических) и наиболее значимые дефектов, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП;

  • количественные показатели КМП (показатели рисков, структуры КМП).

На основе аналитического отчета составляется экспертное заключение по результатам экспертизы КМП.
2.Анализ экспертных данных по неоднородной совокупности случаев

Для того чтобы провести анализ экспертных данных в сложной, неоднородной по составу совокупности (клиническое отделение, медицинская организация), необходимо рассмотреть эту совокупность с позиций системного подхода и применить для анализа методы статистического контроля качества процессов, модифицированные для решения задач управления КМП.

Клиническое отделение следует рассматривать как систему профессиональной деятельности отдельных врачей, оказывающих разные виды помощи группам пациентов с различными заболеваниями; медицинскую организацию – как систему профессиональной деятельности групп врачей (клинических отделений), оказывающих разные виды помощи группам пациентов с различными заболеваниями. Основной задачей статистического анализа является установление основных причин вариации показателей КМП для принятия адекватных управленческих решений по их устранению. С этой целью используются модифицированные методы статистического контроля качества процессов.
2.1.Стратификация по факторным признакам как вариант аналитической группировки осуществляется путем разделения выборочной совокупности на группы по заданным факторным признакам (врачи, группы врачей, нозологические формы, клинические отделения, виды помощи, др.). Для каждой группы рассчитываются количественные показатели КМП (результативные признаки), проводится их сравнительный анализ.

Метод позволяет решать следующие задачи:



  • установление типичных дефектов и их негативных следствий в однородных группах случаев, полученных в результате стратификации;

  • оценка наличия и характера корреляционной связи факторных признаков (нозологическая форма, отдельные врачи и их группы) и результативных признаков (показателей КМП);

  • установление факторных признаков, имеющих наибольшее значение для вариации показателей КМП в системе (по размаху вариации показателей КМП при разных вариантах стратификации).

При использовании АТЭ КМП стратификация по факторным признакам осуществляется путем построения простых и сложных запросов по набору выбранных критериев.

2.2. Оценка статистического состояния системы (процесса) оказания помощи, как вариант контрольных карт, осуществляется по результатам анализа интегрированных (нормированных) показателей КМП. На статистически стабильное состояние системы оказания помощи указывает разброс интегрированных (нормированных) показателей КМП в диапазоне ± 3. Выход за указанные границы собственного разброса свидетельствует о нестабильном состоянии системы и наличии особых причин отклонений показателей КМП.

Метод позволяет решать следующие задачи:


  • установление характера причин отклонений показателей КМП (общие или особые);

  • уточнение характера особых причин при разных вариантах стратификации;

  • обоснование характера оптимальных управленческих решений по улучшению КМП (общие, направленные на всю систему, или особые, направленные на отдельные элементы системы).

В АТЭ КМП расчет интегрированных (нормированных) показателей КМП при разных вариантах стратификации осуществляется в автоматическом режиме.

2.3. Стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа, заключается в группировке элементов системы (врачей, клинических отделений, заболеваний и др.) по близости показателей КМП (рисков) с применением разработанной методики последовательного исключения из процедур нормирования показателей, выходящих за пределы верхнего и нижнего контрольных пределов отклонений ( 3). В результате элементы системы разделяются по уровню показателей КМП на 3 группы:

I группа – с показателями лучше системного уровня;

II группа – с показателями КМП системного уровня;

III группа – с показателями КМП хуже системного уровня.

Метод позволяет решать следующие задачи:



  • группировка элементов совокупности в зависимости от уровня показателей КМП (лучше системного, системный, хуже системного);

  • обоснования направленности (элементы, группы элементов), характера (общие, специальные) и очередности мер по улучшению КМП.

В АТЭ КМП стратификация по результативным признакам с расчетом количественных показателей КМП по кластерам осуществляется в автоматическом режиме.
2.4. Диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент, предназначена для оценки вклада разных факторов (качества работы отдельных врачей или их групп, качества оказания помощи разным группам больных) в ненадлежащее КМП и установления немногочисленных, наиболее значимых факторов, определяющих уровень КМП.

Диаграмма Парето представляет собой двойной график (столбиковая диаграмма и кумулятивная кривая над нею). Высота столбиков соответствует условным стандартизованным показателям КМП для анализируемых факторов (например, заболеваний). Над столбиками располагаются точки, соответствующие накопленной сумме процентов вклада факторов в условный интегрированный показатель ненадлежащего КМП, принятый за 1 или 100%. По высоте столбиков судят о степени влияния факторов на проблему, а по кумулятивной кривой оценивают изменение интегрированного показателя ненадлежащего КМП при устранении наиболее существенных факторов.

В АТЭ КМП стандартизация показателей КМП и построение диаграммы Парето осуществляются в автоматическом режиме. Пример диаграммы приведен на рисунке 1.

Метод позволяет решать следующие задачи:



  • выявление группы элементов (врачей, клинических отделений, видов помощи, групп заболеваний), в наибольшей степени определяющих ненадлежащее КМП в системе оказания помощи (клиническом отделении, медицинской организации);

  • обоснование оптимальных вариантов управленческих решений, направленных на улучшение КМП;

  • прогноз эффективности планируемых управленческих решений по улучшению КМП.





Приложение 24.7.

Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой методом АТЭ КМП

Экспертное заключение строится по стандартной форме и включает общую, констатирующую и завершающую части. Основой для составления экспертного заключения по отдельному случаю является протокол экспертизы, по совокупности случаев – аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.


1. Экспертное заключение по результатам экспертизы КМП в отдельном случае

Общая часть содержит основные сведения о поводе, инициаторе, задачах экспертизы; о пациенте и анализируемой медицинской документации; об эксперте, методе экспертизы КМП и др.

Констатирующая часть содержит краткое описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей и наиболее значимых негативных следствий, а также указание класса КМП. Содержание констатирующей части соответствует содержанию протокола экспертизы, но излагается без применения формализованных терминов.

Завершающая часть содержит выводы как ответы на поставленные вопросы, и, при необходимости, рекомендации (о проведении дополнительных исследований, освидетельствования больного, тематической экспертизы КМП и т.д.). При использовании программных средств АТЭ КМП применяется электронный формат экспертного заключения, сведения в его общую часть переносятся из паспортной части протокола экспертизы в автоматическом режиме.

Структура экспертного заключения по отдельному случаю представлена ниже.


2. Экспертное заключение по результатам экспертизы КМП по совокупности
случаев


Общая часть экспертного заключения содержит сведения:

  • повод для экспертизы, включая цель, задачи экспертизы, вопросы к экспертам КМП;

  • состав исполнителей (организатор экспертизы, руководители экспертных групп, состав экспертов);

  • характеристика исследуемой совокупности;

  • характеристика качественного и количественного состава выборки с указанием использованных методических приемов предупреждения случайных и систематических ошибок;

  • метод экспертизы КМП, статистические методы.

Констатирующая часть имеет различия для экспертных заключений по однородной совокупности, которая не подлежит стратификации и при анализе которой не применяются методы статистического контроля качества процессов, и сложной совокупности, которая может быть стратифицирована по разным факторным признакам (заболеваниям, врачам).

1) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в однородной по заболеванию (виду помощи) совокупности включает:

- описание типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП;

- описание количественных показателей КМП (показатели рисков, структуры КМП).

2) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в неоднородной совокупности содержит:


  • характеристика статистического состояния системы оказания помощи (стабильное, нестабильное);

  • результаты группировки элементов нестабильной системы (врачей, видов помощи, групп заболеваний) по уровню показателей КМП (лучше системного, системный, хуже системного уровня);

  • характеристика степени влияния отдельных элементов системы на общие показатели КМП по результатам анализа Парето;

  • характеристика типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП в элементах системы, имеющих наибольшее значение для показателей КМП.

Завершающая часть экспертного заключения содержит выводы как ответы на поставленные вопросы (задачи) и рекомендации по мерам, направленным на улучшение КМП.

Экспертное заключение является основой для составления проекта управленческого решения (приказа) по мерам, направленным на улучшение КМП.

Приложением к экспертному заключению по совокупности случаев является аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.


Экспертное заключение
по случаю оказания медицинской помощи больному ....


(проведение экспертизы методом АТЭ КМП)
1. Общая часть

1.1. Инициатор экспертизы - ________________________________

1.2. Повод для проведения экспертизы - ________________________________

1.3. Медицинская организация (клинической подразделение) - __________________________

1.4. Медицинский документ - ________________________________

1.5. Сроки лечения - _________________________

1.6. ФИО пациента - ________________________________

1.7. Дата рождения - ________________________________

1.8. Диагноз - ________________________________

1.9. Патологоанатомический диагноз (в случае летального исхода) -________________________

1.10. Лечащий врач -________________________________

1.11. ФИО, специальность и квалификационная категория экспертов -_______

1. 12. Перечень основных научно-методических документов39

1.13. Вопросы к эксперту -

_____________________________________________________________________

1.15. Метод экспертизы КМП -________________________________


2. Констатирующая часть

2.1. Основные дефекты, их следствия и причинно-следственные связи

___________________________________________________________________________________________________________________________________


2.2. Характеристика КМП (нужное подчеркнуть)

Надлежащее КМП.




I

II

III

IV

V

VI
класс КМП (отметить - Х):
3. Завершающая часть

Выводы:


1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

Рекомендации.
Подписи организатора экспертизы и эксперта КМП.

Экспертное заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи методом АТЭ КМП

1. Общая часть.

1.1.


Наименование медицинской организации

1.2. Экспертом – организатором __________________________________________________________________________________



Наименование СМО; Ф.И.О., специальность, квалификационная категория

_____________________________________________________________________________


организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданину на основании: (нужное подчеркнуть)

обращения застрахованного гражданина (его представителя);

результатов медико-экономического экспертного контроля;

плановой проверки выполнения МО обязательств по договору со СМО (ТФОМС)

1.3. Первичная медицинская документация __________________________ № __________
Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.)

1.4. дата начала ___________ завершения ___________ страхового случая

1.5. дата начала ___________ завершения ___________ экспертизы КМП

1.6. Ф.И.О. пациента40 __________________________________________________________

1.6.1. Данные паспорта_________________________________________________________

1.6.2. Данные полиса __________________________________________________________

1.7. Диагноз: (основной, сопутствующий, осложнения) _____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.7.1. Патологоанатомический диагноз - __________________________________________

_____________________________________________________________________________

1.8. Экспертом(ами) КМП - ___________________________________________________________________________________

Ф.И.О., специальности, квалификационные категории экспертов

_____________________________________________________________________________


1.9. Вопросы к экспертам КМП - ________________________________________________

_____________________________________________________________________________


1.10. Метод экспертизы КМП -__________________________________________________

1.11. Вид экспертизы _________________________________________________________


___________________________________________________________________________________

2. Констатирующая часть.

2.1. Основные дефекты оказания медицинской помощи, причинно-следственные связи между ними, негативные следствия для пациента________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________



2.2. Несоблюдение гарантий медицинской помощи надлежащего качества

(обвести номер нарушенных обязательств).

Обеспечивать прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния)

Не затруднять прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния)

Не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния)

Не провоцировать возникновение нового патоло­ги­ческо­го процесса (состояния)

Не создавать условий, приводящих к преждевременной смерти пациента

Не создавать условий, приводящих к инвалидизации пациента

Не создавать условий, приводящих к снижению трудовой активности пациента

Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов диагностики

Не допускать перерасход или недоиспользование ресур­сов ле­че­ния

Не допускать недоиспользование или перерасход врачеб­ных ре­сур­сов

Не допускать недоиспользование или перерасход финан­со­вых ре­сур­сов

Не затруднять проведение диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи

Не затруднять постановки диагноза на этапах медицинской помощи

Не затруднять проведение лечения на этапах медицинской помощи

Не создавать условий приводящих к снижению трудовой активности ок­ру­жа­ю­щих пациента людей

Не затруднять оценку диагностических мероприятий

Не затруднять оценку диагноза

Не затруднять оценку лечения

Не затруднять оценку принятого тактического решения


2.3. Характеристика КМП

(нужное подчеркнуть).

2.3.1. Надлежащее.



2.3.2. Ненадлежащее, указать класс

(нужное отметить - Х):

I

II

III

IV

V

VI


3. Завершающая часть.

3.1. Выводы (ответы экспертов на поставленные вопросы):

3.1.1.________________________________________________________________________

3.1.2. ________________________________________________________________________

3.2. Рекомендации.

3.2.1. ________________________________________________________________________

3.2.2. ________________________________________________________________________
Подписи организатора экспертизы и экспертов КМП.
Подпись руководителя подразделения
Подпись руководителя организации

Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической

экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

(нужное подчеркнуть) методом АТЭ КМП
На основании приказа директора территориального фонда обязательного

медицинского страхования ________________ (название)

от "__" ________________ 201_ г. N ____________

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -

нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)

____________ (должность) __________________ (ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО ___________________________________________________________

наименование СМО

Адрес местонахождения СМО _________________________________________________

Дата проведения проверки __________________________________________________

Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.

в медицинской организации

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи - ______________________,

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):

из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).

При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных

при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).

2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением

СМО в ___________ случаях (___%), а именно:


N
п/п

N полиса
обязательного
медицинского
страхования

N медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного

Период
лечения

Код
лечебного
отделения

Диагноз
или код
МКБ-10


















2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального

фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного

случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий,

неработающий);

- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со

СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,

наименования нарушений.

Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.

3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями

в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным

лицам.


По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с

экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования, а именно:


N
п/п

N полиса
обязательного
медицинского
страхования

N медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного

Период
лечения

Код
лечебного
отделения

Диагноз
или код
МКБ-10


















3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда

обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз

(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

- суть выявленного СМО нарушения;

- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием

номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования

нарушений.

Сумма по счету ____________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.

Сумма финансовых санкций ___________ руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда

обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%),

выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП

(нужное подчеркнуть) в _________ случаях (___%), в том числе по видам

нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации

отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере

________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС

финансовые санкции в размере _________ руб.


Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

______________________________ ФИО ____________ подпись

______________________________ ФИО ____________ подпись

______________________________ ФИО ____________ подпись


Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

________________________ ФИО ____________ подпись


С актом ознакомлены:

Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись


М.П.
Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись
М.П.
--------------------------------

Примечания: <*> повторной экспертизы.



Приложение 24.8

Согласование единых экспертных подходов к проведению экспертизы КМП методом АТЭ КМП


(на примере группы заболеваний ЖКБ, Хронический холецистит)

Группа «Желчекаменная болезнь, хронический холецистит» (ЖКБ, Хр. холецистит)

Плановая госпитализация, оперативное лечение

Коды МКБ

Варианты формулировки диагноза

  • K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом

  • K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита

  • K81.1 – Хронический холецистит

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Хронический холецистит




Диагноз:

Требования к заключительному диагнозу

Условия выполнения требований

Варианты описания ошибок

Возможные негативные следствия невыполнения требований

Обоснованность диагноза

«ЖКБ, Хр. холецистит»

Достаточное (по мнению эксперта) сочетание описания клинической картины, лабораторных данных, инструментальных методов обследования

Можно исключить

Лечение затруднено на данном этапе41

Обеспечение преемственности затруднено*

+ Оценка потребности

в ресурсах затруднена



Нельзя изменить, мало данных**

Оценка лечения затруднена

Оценка преемственности затруднена



Лечение затруднено на данном этапе*

Обеспечение преемственности затруднено*

Обоснованность других

компонентов диагноза

Отсутствие компонентов диагноза, не подтвержденных в достаточной степени данными истории болезни

Можно исключить

Лечение затруднено на данном этапе*42

Обеспечение преемственности затруднено*

Нельзя изменить, мало данных**

Оценка лечения затруднена

Оценка преемственности затруднена

Лечение затруднено на данном этапе*

Обеспечение преемственности затруднено*

Полнота диагноза

Внесение в диагноз всех имеющихся / выявленных осложнений и сопутствующих заболеваний

Можно дополнить

Лечение затруднено на данном этапе*

Лечение затруднено на следующем этапе*



1. Проведено на амбулаторно-поликлиническом этапе (до госпитализации в стационар):

Исследование

Минимальная

частота

Примечания

Возможные негативные следствия невыполнения

Развернутый анализ крови

(с лейкоцитарной формулой, ВСК)



1 раз до операции

Всем

Оценка диагноза затруднена

Постановка диагноза затруднена43

Оценка лечения затруднена

Лечение затруднено*

Неполно использованы ресурсы инструментальной диагностики на данном этапе

Биохимический анализ крови

(билирубин с фракциями, АСТ, АЛТ, амилаза, креатинин, глюкоза, К,Na, ПТИ, фибриноген, HbsAg маркеры гепатита С)



1 раз до операции

Всем

Общий анализ мочи

1 раз до операции

Всем

УЗИ органов брюшной полости

1 раз до операции

Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста

ЭКГ


1 раз до операции

Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста

ФГС

1 раз до операции

Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста

ФЛГ

1 раз в течение 12 месяцев

Всем (при отсутствии предоставленных результатов обследования из другой медицинской организации); при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста


2. Минимально необходимое лечение:


Препарат

Дозировка / Частота

Примечания

Негат. следствия неназначения




Препараты для анестезии

по мнению эксперта

ВСЕМ

Не обеспечено замедление осложнений





Антибиотикопрофилактика

Цефалоспорины I-II поколения или ингибиторзащищенные аминопенициллины;

При аллергии на бета-лактамы - фторхинолоны


За 30 минут до операции в/в 1 разовая доза

ВСЕМ

Не снижен риск возникновения нового патологического состояния (осложнения)

+ Неполно использованы ресурсы

(лечебных манипуляции для ингаляции О2)



Антибиотикотерапия:

Ингибиторзащищенные аминопенициллины или

Цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны или карбапенемы


5-7 дней после операции

При наличии осложнений

Возможное (реальное) развитие нового пат.состояния (осложнения)

Миотропные спазмолитики

5 дней после операции

ВСЕМ

Возможное (реальное) развитие нового пат.состояния (осложнения)

Наркотические анальгетики и/или НПВС

Согласно инструкции

ВСЕМ при отсутствии явных противопоказаний, при наличии описания болевого синдрома

Не снижен риск осложнений

перевязки

1раз в два дня

ВСЕМ

Не снижен риск осложнений

Профилактика ВТЭО

А) Механические способы

В) Антикоагулянты


Смотри приложение

А) ВСЕМ


В) ВСЕМ, при наличие показаний

А) Не снижен риск возникновения нового пат. состояния

Б) не снижена вероятность преждевременной смерти



3. Избыточное лечение:


Препарат

Примечание

Возможные негативные следствия назначения

Другие препараты /

/ методы лечения

При отсутствии клинических показаний (по мнению эксперта)

Перерасход ресурсов фармакотерапии

4. Минимально необходимое лабораторное обследование в стационаре:


Исследование

Минимальная

частота

Примечания

Возможные негативные следствия невыполнения

Развернутый анализ крови

(с лейкоцитарной формулой)



не менее 1 раз / госп.

ВСЕМ . При клинической необходимости - чаще

Оценка диагноза затруднена

Постановка диагноза затруднена44

+ Неполно использованы ресурсы лабораторной диагностики на данном этапе

Группа крови, RH-фактор

1 раз/госп

ВСЕМ

Не снижен риск осложнений

Биохимический анализ крови

(билирубин с фракциями, АСТ, АЛТ, креатинин, амилаза)



не менее 1 раз / госп.

ВСЕМ . При клинической необходимости - чаще

Оценка диагноза затруднена

Постановка диагноза

затруднена*

Оценка лечения затруднена

Гистологическое исследование удаленных органов

1 раз/госп

ВСЕМ

Оценка диагноза затруднена

Постановка диагноза затруднена*

Общий анализ мочи

Не менее 1 раз / госп.

ВСЕМ . При клинической необходимости - чаще






5. Избыточное лабораторное обследование в стационаре:


Исследование

Избыточная частота

Примечание

Негативные следствия назначения

Развернутый анализ крови

более 1 раза / госп.

При отсутствии клинической необходимости

Перерасход ресурсов

лабораторной диагностики



Общий анализ мочи

более 1 раза / госп.

При отсутствии клинической необходимости

Биохимический анализ крови (любые показатели)

более 1 раза / госп.

При отсутствии клинической необходимости

Другие лабораторные исследования

более 1 раза / госп.

При отсутствии клинической необходимости



6. Минимально необходимое инструментальное обследование


Исследование

Минимальная

частота

Примечания

Возможные негативные следствия невыполнения














7. Избыточное инструментальное обследование:


Исследование

Избыточная частота

Примечание

Негативные следствия назначения

Любые инструментальные исследования


всегда

При отсутствии клинической необходимости

Перерасход ресурсов

инструментальной диагностики




8. Необходимые тактические решения:


Тактическое решение

Примечание

Негативные следствия невыполнения

Оперативное лечение (эндоскопическая или миниинвазивная холецистэктомия)

ВСЕМ в 1-2 день госпитализации

Не обеспечено замедление хр.холецистита

Не обеспечено замедление прогрессирования заболевания, развития осложнений



Отделение реанимации (ПИТ)

При наличии тяжелой сопутствующей патологии

Не снижен риск смерти

Длительность госпитализации

не менее 5 -7 дней

Не обеспечено замедление осложнений

Неполное использование ресурсов



9. Социальные последствия (не снижен риск смерти)


  • препараты для анестезии неназначение;

  • оперативное лечение непроведение;

  • отделение реанимации, ПИТ – непривлечение; позднее привлечение

  • профилактика ВТЭО – неназначение антикоагулянтов при показаниях




1 Концепция создания единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утверждена первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011

2 План мероприятий по созданию Единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утвержден первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011

3 Часть 14 «Условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке» Постановления Правительства Красноярского края от 28.12.2010 №669-п «Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год» (в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 09.08.2011 №461-п)

4 Статья 32 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»


5 Статья. "Основные положения систем менеджмента качества" (М.А.Татарников) "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2011, №2

6 Статья «Восемь принципов управления качеством медицинской помощи», (М.А. Александров), «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, №11


7 Стандарты аккредитации больниц Международной объединенной комиссии (Joint Commission International – JCI).

8 Методические рекомендации №2004/46 «Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациента в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре»

9 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 №513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»

10 Статья 39 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

11 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.08.2003 №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в ред приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 №624, от 10.01.2006 №2, от 26.04.2006 №316

12 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.04.2002 №123 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни"

13 Постановление Минздрава РФ от 13.07.2001 №18 «О введении в действие санитарных правил - СП 1.1.1058-01 (в ред. изменений и дополнений №1, утв. постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2007 №13)

14 Приказ Минздравсоцразвития РФ №135 от 19.04.1999 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра»

15 Статья 67 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»


16 «Основные правила работы ведомственных архивов», раздел 5.3, от 05.09.1985, № 263

17 Статьи 87-90 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»


18 Часть 5 статья 40 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»

19 Часть 7 статьи 40 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»

20 Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС, утвержденные Председателем ФОМС от 17.02.2011


21 Приказ ФОМС 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС"

22 Приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»


23 Глава IX Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».

24 Глава IX Приказа Минздравсоцразвития РФ №158н от 28.02.2011 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»

25 Приказ ТФОМС Красноярского края от 22.09.2011 №225 «Об организации работы по проведению реэкспертиз и рассмотрению претензий на территории Красноярского края»

26 Учебное пособие «Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания медицинской помощи», Санкт-Петербург, 2008

27 Постановление Правительства Красноярского края от 29.03.2011 №152-п «Об утверждении программы модернизации здравоохранения Красноярского края на 2011-2012 годы»

28 Стандарты медицинской помощи размещены на сайте Минздрава края по адресу: www.kraszdrav.ru

29 Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, 2011 год

30 Статья 34 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»


31 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 №513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»

32 Статья 20 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»


33 Учетная форма №003-2/у, вкладыш к медицинской карте стационарного больного №003/у Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.04.2002 №123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»



34 Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. №58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"

35 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.1999 №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра»

36 Приказ Минздрава России от 27.05.1997 №170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра"

37 приказ Министерства здравоохранения СССР от 4.04.1983 №375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране»


38 Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом №230 от 01.12.2010

39 Заполняется по требованию

40 Для экспертизы КМП отдельного случая оказания медицинской помощи

41 При наличии соответствующих ошибок лечения или преемственности

42** При наличии ошибок недостаточного сбора информации, обусловивших затруднение / невозможность экспертной оценки диагноза

43 При наличии соответствующих ошибок диагноза, лечения или обеспечения преемственности

44* При наличии соответствующих ошибок диагноза или лечения




Каталог: upload -> iblock
iblock -> Доклад о работе Государственной инспекции труда в Липецкой области
iblock -> Доклад о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления Всеволожского муниципального района за отчетный год и их планируемых значениях на 3-летний период
iblock -> А также способности адаптации к изменению климата
iblock -> Лекция №1. Хроническое легочное сердце. Te ма №2. Болезни органов кровообращения 10 часов
iblock -> Учебные элементы 8 класс. История Казахстана Раздел: Социально-экономическое и политическое развитие Казахстана в XVIII веке
iblock -> Истории родов
iblock -> «Синтез и свойства ортофосфорной кислоты» Физические свойства
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

  • Согласование единых экспертных подходов к проведению экспертизы КМП методом АТЭ КМП