Методическая разработка для студентов V курса

Главная страница
Контакты

    Главная страница



Методическая разработка для студентов V курса

Скачать 378.5 Kb.


Дата12.01.2017
Размер378.5 Kb.
ТипМетодическая разработка

Скачать 378.5 Kb.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»




Кафедра хирургических болезней №1





Утверждено на заседании кафедры




протокол № 8 от «27» августа 2009 г.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Методическая разработка для студентов V курса

(лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов

для зарубежных стран)

Гомель, 2009



Атипичные формы и осложнения острого аппендицита

I. ВВЕДЕНИЕ.

Острый аппендицит относится к наиболее распространенным хирургичес­ким заболеваниям и составляет около 80% всех заболеваний с острой хирур­гической патологией органов брюшной полости и более 30% всех оперативных вмешательств в хирургических стационарах. В бывшем СССР ежегодно выполня­лось более 1,5 млн. аппендэктомий и такое же количество больных поступа­ло в стационар для наблюдения и исключения острого аппендицита.



Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении острого ап­пендицита частота диагностических ошибок на различных этапах обследова­ния составляет около 30%, что в большей степени связано с увеличением ко­личества атипичных форм аппендицита (встречается у 25% больных). Кроме того, серьезную проблему составляет гипердиагностика острого аппендицита, следствием которой является удаление неизмененного отростка, частота ко­торого составляет около 20%". Нужно научиться говорить не об "аппендици­те", а об "аппендицитах", так как к этому заболеванию более чем к како­му-либо другому приложима формула: существуют больные, а не болезнь. Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы значить обречь себя во многих случаях на слепоту" (Г. Мондор). Практический врач должен знать не только типичную клиничес­кую картину острого аппендицита, но хорошо изучить и уметь дифференциро­вать своеобразно протекающие, особые формы острого аппендицита, манифес­тирующие под той или иной маской, что позволит сократить сроки от начала заболевания и, следовательно, снизить частоту осложнений и послеоперацион­ную летальность. Другим, не менее важным аспектом, влияющим на исход заболевания, яв­ляется течение послеоперационного периода, при котором возможно развитие различных осложнений. Под ними следует понимать любое отклонение от нор­мального течения послеоперационного периода вследствие присоединения ка­чественно новых патологических процессов, непосредственно связанных с хи­рургическим вмешательством. Таким образом, на прогноз заболевания оказы­вает влияние не только ранняя диагностика и своевременно выполненная опе­рация, но и правильное ведение раннего послеоперационного периода, уме­ние предвидеть и диагностировать развивающиеся осложнения, знать способы профилактики их развития.


II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ


Научиться диагностировать атипичные формы острого аппендицита и его осложнения. Изучить лечебную тактику при подозрении на острый аппендицит и его до- и послеоперационных осложнениях.

III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от локализации червеобразного отростка, сроков развития заболевания и его осложнений.

  2. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от возраста больных, сопутствующих заболеваний, наличия беременности.

  3. Дополнительные методы исследования при подозрении на острый аппендицит.

  4. Тактику врача (хирурга, терапевта) на догоспитальном этапе и в ста­ционаре по отношению к больным с подозрением на острый аппендицит.

  5. Причины развития, классификацию и клинику осложнений острого аппендицита.

  6. Лечебную тактику и способы операций при развитии осложнений острого аппендицита, меры их профилактики.


СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. На основании клинико-анамнестических данных и физикальных методов ис­следования предположить или диагностировать атипичные формы острого аппендицита и его осложнения.

  2. Составить алгоритм обследования больного с подозрением на острый ап­пендицит и при развитии его осложнений.

  3. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и его осложнений.

  4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с клинико-анамнестическими особенностями заболевания.

  1. Определить тактику ведения больного при сомнительной картине острого аппендицита и при развитии его осложнений.


ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. Проведение пальпации живота (особенности обследования во 2-й половине беременности).

  2. Выявление основных симптомов острого аппендицита (Ситковского, Бар­томье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Образ­цова, Островского, Яуре-Розанова, Габая, Коупа, Промптова).

  3. Пальцевое исследование прямой кишки.

  4. Ассистирование на операциях.

  5. Интерпретация рентгенограмм и УЗИ-томограмм.



  1. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ




  1. Особенности клинической картины при тазовом, ретроцекальном (ретроперитонеальном), подпеченочном, медиальном и левостороннем расположении отростка.

  2. Особенности клинической картины острого аппендицита в поздние строки беременности, у детей и в старческом возрасте.

  3. Дифференциальная диагностика и дополнительные методы исследования при атипичных формах острого аппендицита.

  1. Тактика врача (терапевта, хирурга) при сомнительной картине острого аппендицита.

  2. Классификация осложнений острого аппендицита.

  3. Клиническая картина острого аппендицита при перфорации отростка и перитоните. Эмпиема червеобразного отростка.

  4. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, хирургическая тактика.

  5. Абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный): клиника, диагностика, лечение.

  6. Пилефлебит, абсцесс печени: клиника, диагностика, лечение.

  7. Осложнения со стороны раны после аппендэктомии, способы их профилак­тики.

  8. Легочные осложнения после аппендэктомии (профилактика, лечение).



V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

Клиническая картина острого аппендицита многообразна. Она зависит от:



  1. Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Принято выделять: переднее; медиальное; латеральное; тазовое; левостороннее; ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка.

  2. Патологоанатомических изменений в самом червеобразном отростке, т.е. от формы острого аппендицита.

  3. Изменений в окружающих слепую кишку и червеобразный отросток органах.

  4. Возраста больного.

  5. Физиологического состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний.

  6. Развивающихся при остром аппендиците осложнений.


ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ТАЗОВОМ РАСПОЛОЖЕНИИ

ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин - до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигас­трии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встре­чаются также часто,как при типичном расположении отростка. Возможны дизу­рические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздош­но-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поз­дно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Ми­хельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа - бо­лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления ­в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и роти­руют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследова­ния. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположе­нии отростка. Возможны изменения в моче - микрогематурия, появление бел­ка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.



ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Расположение отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 10-12% при этом ретроперитонеально - в 1-2%. Варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка:



  1. Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободной брюшной полости).

  2. Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно).

3. Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве).

4. Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки).

Начало заболевания чаще всего типичное с возникновения болей в эпи­гастральной области или по всему животу, которые в последующем локали­зуются в области правого бокового канала или поясничной области справа. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Нередко в начале заболевания может быть 2-3-х кратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раз­дражения слепой кишки прилежащим воспаленным отростком. Возможна иррадиа­ция болей в поясничную область, правое бедро, половые органы. Если чер­веобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточни­ком, то могут возникать дизурические расстройства. Температура тела повышается несколько больше, чем при типичном рас­положении отростка. При развитии забрюшинной флегмоны температура тела повышается до 38-39°С. Может наблюдаться сгибательно-приводящая контрак­тура правой нижней конечности. При пальпации живота болезненность локали­зуется в области правого бокового канала или несколько выше гребня под­вздошной кости. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти и симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют или выражены незначи­тельно. Может отмечаться напряжение мышц заднебоковой стенки живота спра­ва, положительные симптомы Варламова, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Островского. При запущенном процессе на первый план выступают симптомы интоксикации и септическое состояние больных (высокая температура тела, лейкоцитоз). В связи со слабо выраженной клинической картиной, трудностя­ми ранней диагностики, а также в следствии частой деформацией, перегибами отростка и плохим его опорожнением зачастую развиваются деструктивные изме­нения с переходом на забрюшинную клетчатку с развитием флегмоны. При этом лейкоци­тарная реакция повышается несколько больше. В моче может быть белок, эритроциты.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Частота - 0,4-1,9% случаев (Изимбергенов Н.И.,1984). Червеобразный отрос­ток может располагаться свободно в брюшной полости, ретроцекально (в том числе забрюшинно), в сращениях, быть спаянным с нижней поверхностью пече­ни, желчным пузырем. Такая клиническая форма острого аппендицита проявляется болью в пра­вом подреберье различной интенсивности, что порождает мысль об остром хо­лецистите. Однако и в этом случае типичный для приступа острого аппенди­цита анамнез является отправной точкой для установления правильного диаг­ноза, при этом можно выявить симптом перемещения болей из надчревья в правое подреберье. Нередко боль сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой, которая никогда не бывает многократной. При прогрессирующем вос­палении в отростке, свободно лежащим на передней или медиальной стенке слепой кишки, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации правого подреберья может обнаруживаться инфильтрат. В отличие от острого холецистита боли при аппендиците не сопровождаются характер­ной иррадиацией в правое плечо и надплечье. Специфичные симптомы острого холецистита не выражены совсем или же выражены очень слабо только от­дельные из них ( с-м Ортнера). При пальпации наибольшая болезненность опреде­ляется латеральнее и несколько ниже зоны расположения желчного пузыря. Во многих случаях отмечаются нерезко выраженные симптомы Ровзинга, Ситков­ского и Бартомье-Михельсона.



ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С МЕДИАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

При данной локализации червеобразного отростка клиническая картина разви­вается более бурно, за счет вовлечения в воспалительный процесс серозной оболочки прилегающих петель кишечника. Болевой синдром при этом выражен резче, характерно ранее возникновение перитонеальных симптомов, довольно быстро присоединяется вздутие живота и парез кишечника. Возможен частый жидкий стул. При пальпации живота обнаруживается разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюш­ной стенки более выраженное в правой подвздошной области.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ

ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена несколькими причинами: обратным расположением внутренних ор­ганов (1:15000 людей), наличием удлиненной брыжейки слепой кишки при ме­диальном расположении отростка, смещением длинного отростка в сторону сигмовидной кишки и другими аномалиями развития тонкой и толстой кишок. При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиническая симптоматика острого аппендицита с левой стороны. Диагности­ческое сомнение в пользу острого аппендицита разрешается, когда имеется подтверждение о тотальном обратном расположении органов. При этом, сер­дце находится с правой стороны, печень - с левой. При частичном обратном расположении органов брюшной полости создаются дополнительные трудности в постановке правильного диагноза, поскольку слева может располагаться только восходящий отдел толстой кишки с отростком.



ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Частота острого аппендицита в возрасте старше 60 лет от 1,1 до 8,9%. Ле­тальность среди больных старческого возраста в 3 раза выше и достигает 3%. Особенности клиники острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. Острый аппендицит в данном возрасте нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания в этой группе больных является сложной задачей. Следует учитывать возрастную психологию больных. Пожилые пациен­ты, как правило, терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, пу­тают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптомати­ку других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопут­ствующих хронических заболеваний, имеющихся у этой категории больных. Больные не­редко начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клиз­мы, чем объясняется одна из причин позднего поступления больных в ста­ционар. Другая причина заключается в том, что острый аппендицит в этом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это объясняется тем, что с возрастом притупляется бо­левая, тактильная и температурная чувствительность, постепенно атрофи­руются мышцы, снижается реакция эндокринных органов на различного рода стрессовые воздействия. Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы забо­левание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследо­вании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, ти­пичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглаже­ны, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный "коэффициент поправки" на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных облас­тей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц справа. Болезнен­ность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать. Температурная реакция часто отсутствует (90% больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то, что мы принимаем за его отсутствие, для них может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктив­ных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значи­тельно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25%, а в 3% - в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожи­лых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, пече­ни, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину за­болевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, опе­рации и ведение послеоперационного периода.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по час­тоте стоит операция по поводу аппендицита (73,5%). Заболевают острым ап­пендицитом дети всех возрастов, реже до 2-х лет, однако могут болеть ос­трым аппендицитом и грудные дети. С возрастом заболеваемость острым ап­пендицитом нарастает и достигает наибольшей величины к 6-8 годам (В.И.Ко­лесов). Об актуальности диагностики острого аппендицита в детском возрас­те, свидетельствует тот факт, что от 25 до 50 % летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей в возрасте от1 года до 5-6 лет. Клинические проявления у детей старших возрастов приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых. Клиническое течение острого аппендицита у детей предопределяется анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Это прежде всего высокое стояние и анатомическая вариабельность местоположения слепой кишки. Кроме того, червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых, в нем слабо выраженны лимфатические фолликулы. нервный аппарат отростка у детей неполноценен, большой сальник недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточно развиты, и сопротивляемость ее к инфекции низкая. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. Воспалительные изменения в отростке у детей первых лет жизни развиваются значительно быстрее, чем в более старшем возрасте, и чем моложе ребенок, тем эта особенность более выражена. У них, как правило, обнаружи­вают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20-30 раз выше, чем среди детей старшего возраста. Разнообразие клинического тече­ния и отсутствие объективных симптомов острого аппендицита у детей млад­шей возрастной группы создают значительные трудности в диагностике этого заболевания. Клиническая картина характеризуется преобладанием общих сим­птомов, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс. При этом многие из общих симптомов встречаются не только при остром аппендиците, но и целом ряде других заболеваний. Тем не менее, можно выделить ряд сим­птомов, которые, хотя и не являются специфичными для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством. К ним относятся боль, повышение температуры, рвота. Как правило, данные симпто­мы выявляются из анамнеза родителей, однако они не редко сообщают не сов­сем точные данные, стараясь связать заболевание с простудой, погрешностя­ми в диете и т.д. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого признака можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важными среди них являются измене­ния поведения ребенка, нарушение сна. Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще всего бывает многок­ратной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу, положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врача. При осторожной пальпа­ции здесь нередко удается выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенка без проведения дополнительных мер невозможно. С этой целью рекомендуется проводить ис­следование ребенка во время сна, в том числе - медикаментозного. Для это­го после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расче­та 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15-20 мин; в это время прово­дится обследование живота для выявления локальной болезненности и истин­ного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. В первые ча­сы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенско­го, Крымова, Бартомье-Михельсона. Температура уже с самого начала заболе­вания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38 С и выше. Число лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20,0 тыс. на­ряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмонии, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васку­лит.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппенди­цит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию бе­ременности и гибели плода у 4-6% больных. При аппендиците у беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на вторую ее по­ловину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отли­чается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные от­личия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беремен­ности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие че­го больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, час­то возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследо­вании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности и ло­кальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увели­ченной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сро­ках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади уве­личенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев с-м Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положе­нии на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). На­давливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом под­твердят диагноз острого аппендицита. Температурная реакция выражена сла­бее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно по­вышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных - явление физиологическое. Все беременные с подозрением на ос­трый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушер-гинекологом.



ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в пра­вой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют, дос­тигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени боли неред­ко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двухкрат­ная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39° С. При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюши­ны. Симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положи­тельные. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют зна­чительную болезненность. У худощавых людей удается прощупать резко утолщенный



болезненный червеобразный отросток. Число лейкоцитов впервые 1-2 суток остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличе­ние до 20,0 тыс. и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига, что под­тверждается наличием выраженного воспалительного процесса в брюшной по­лости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Дифференциальный диагноз острого аппендицита необходимо проводить:

1. С заболеваниями желудка и двенадцитиперстной кишки (острый гастрит, обострение язвенной болезни, прободная язва).

2. С заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы (печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит).

3. С заболеваниями кишечника (острый энтероколит, болезнь Крона, острый дивертикулит, глистная инвазия, острая кишечная непроходимость).

4. С гинекологическими заболеваниями (острый аднексит, пельвиоперитонит, внематочная беременность, разрыв и перекрут яичника).

5. С заболеваниями почек (почечная колика, острый пиелонефрит, паранеф­рит).

6. С заболеваниями сердца и легких (инфаркт миокарда, плевропневмония, диафрагмальный плеврит).

7. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с инвагинацией кишечника, опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства.

ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ


  1. Тщательно собрать анамнестические данные.

  2. Путем пальпации, перкуссии и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для острого аппендицита.

  3. Сделать анализ крови и общий анализ мочи.

  4. Произвести ректальное исследование, а у женщин и вагинальное исследование.

  5. Произвести измерение ректальной и подмышечной температуры (увеличение этой разницы больше 1°С говорит о воспалительном процессе в брюшной полости).

  6. Исключить соматические заболевания, симулирующие острую патологию в брюшной полости. Для этого необходимо: а) исследовать состояние дыха­тельной системы (при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки); б) исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (определе­ние частоты и характера пульса, измерение артеритального давления, а у лиц пожилого возраста делается ЭКГ); в) при подозрении на урологи­ческое заболевание необходимо выполнить УЗИ почек, сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию.

  7. Выполнить обзорный снимок брюшной полости.

  8. Выполнить УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки, поджелудочная железа, у женщин – органов ма­лого таза ).

  9. Возможно применение: цветной термографии; измерения электрокожного сопротивления; электромиографии брюшной стенки; лапароскопии.



ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время едина и определена решениями III Всероссийской конференции хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к следующим:



  1. При подозрении на наличие острого аппендицита больной в неотложном порядке должен быть направлен или переведен в хирургический стационар, занимающийся оказанием неотложной хирургической помощи.

Пример. При обращении пациента к хирургу, ведущему прием в поликлинике, врач, заподозривший у больного острый аппендицит, сразу с поликлинического приема направляет пациента в стационар в неотложном порядке. Врач скорой медицинской помощи, заподозривший на вызове у больного острый аппендицит, осуществляет транспортироваку пациента в хирургический стационар.

Больного, находящегося на лечении в любом другом отделении, при подозрении на острый аппендицит необходимо перевести в хирургическое отделение не позже, чем через два часа после консультации хирурга, если диагноз острого аппендицита к тому времени не снят.

  1. Продолжительность наблюдения и обследования больного, у которого подозревается наличие острого аппендицита, в приемном покое хирургического стационара не должна превышать двух часов. В течение этого срока наличие острого аппендицита должно быть исключено, в противном случае больного следует госпитализировать.


  2. Отказ от госпитализации больного с диагнозом "Острый аппендицит" должен быть строго обоснован и сделан лишь после тщательного осмотра больного и проведения необходимых анализов.
  3. При установлении диагноза "Острый аппендицит" показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение из этого правила могут составлять лишь больные с наличием плотного, хорошо отграниченного, неподвижного инфильтрата.


  4. При неясных клинических проявлениях, если состояние больного поз­воляет, необходимо пристальное динамическое наблюдение в госпитальных ус­ловиях максимум в течение 6 часов с использованием дополнительных мето­дов исследования (рентгенологического, лабораторного, урологического, специального: цветной термографии, измерение электрокожного сопротивле­ния, электротермометрии, электромиографии, лапароцентеза, лапароскопии) в зависимости от метода, наиболее разработанного в данном медицинском уч­реждении. Если по каким-то причинам эти методы невозможно применить или они дают неясные результаты, а диагноз аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. Наблюдая больного с острым ап­пендицитом, необходимо в динамике через каждые три часа производить пол­ный анализ крови.

  5. При наличии у больного с острым аппендицитом заболевания, серьезно отягощающего его общее состояние (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, де­компенсация кровообращения) и делающего высоким риск оперативного вмеша­тельства, допустимо в исключительных случаях короткое время применять консервативный метод лечения (холод, антигистаминные препараты, спазмоли­тики, антибиотики). Основным условием такой терапии является короткий пе­риод времени с начала заболевания, а главное возможность осуществления квалифицированного врачебного и лабораторного контроля.

  6. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсюда запоздалая диагностика.



ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие

осложнения:


  1. Аппендикулярный инфильтрат.

  2. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, под­диафрагмальный, подпеченочный и др.).

  3. Разлитой перитонит.

  4. Забрюшинную флегмону.

  5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).


ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

Причинами осложнений при остром аппендиците являются:



  • позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установле­ния диагноза;

  • дефекты хирургической техники;

  • непредвиденные причины.

Классификация:

I. Осложнения операционных ран: нагноение раны; эвентрация; серома; инфильтрат; лигатурный свищ.

II. Осложнения со стороны брюшной полости:



  • перитонит вследствии запущенного острого аппендицита на догоспи­тальном этапе лечения больного или возникший в результате несос­тоятельности швов культи червеобразного отростка;

  • абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего пери­тонита);

  • кишечные свищи;

  • кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны - подкож­ные, межмышечные, так и в брюшную полость);

  • острая послеоперационная кишечная непроходимость;

III. Осложнения со стороны других органов и систем: дыхательной; сердечно-сосудистой ; мочевыделительной и др.

Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются причинами возникновения осложнений при остром аппендиците. Наиболее час­тое осложнение - образование инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.

Термином "аппендикулярный инфильтрат" принято обозначать конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, в центре которого находит­ся подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1-3% случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже - результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как пра­вило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в первые дни бо­лезни самостоятельные боли полностью стихают, самочувствие больных улуч­шается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего лока­лизуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительную роль играет анамнез. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства, заболеваниями правой почки, заболеваниями ге­ниталий у женщин. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его рассасыва­ние, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной: в первые дни постельный режим, щадящая диета, антибактериальная терапия, местно - холод; при стихании острых явлений - рассасывающая физиотерапия. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярно­го инфильтрата происходит спустя 3-5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2-3 мес после выписки из стационара. При неблагоприятном течении процесса развивается абсцедирова­ние инфильтрата. В таких случаях выражена боль, сохраняется высокая тем­пература тела. При объективном исследовании отмечается болезненность в правой подвздошной области, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнару­живают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно уве­личиваются. В крови - гиперлейкоцитоз - со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Аппендикулярный абсцесс лечат оперативно. Его вскрывают вне- или чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную по­лость. При обнаружении гангренозного отростка последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.

Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо пра­вой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишеч­но-пузырном углублении (Дугласовом кармане). Клиническая картина подоб­ных абсцессов характерна: высокая температура, нарастающая интоксикация, воспалительный сдвиг в крови, умеренный парез кишечника, пальпируемое в брюшной полости болезненное образование. Исключение составляют лишь под­диафрагмальный абсцесс, имеющий вначале скрытое течение. В последующем появляются боли при глубоком вздохе, сглаженность межреберных промежут­ков, мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой диаф­рагмы и реактивный выпот в плевральной полости. Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промеж­ность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию. Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища - у женщин.

Тяжелым осложнением острого аппендицита яв­ляется пилефлебит - гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбоф­лебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда обра­зуются и абсцессы печени. Пилефлебит проявляется повторным потрясающим ознобом, высокой (39-40 С) температурой тела, прогрессирующим ухудшением состояния больного. Отмечается боль в правом подреберье, увеличивается печень, появляются асцит, выпот в плевральной полости. Лечение пилефлеби­та связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рацио­нальном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоа­гулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании аб­сцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцес­сы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловли­вает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.

Большинство ошибок при остром аппендиците допускается на догоспи­тальном этапе и основная причина ошибок лежит в нарушении существующих четких рекомендаций по диагностике и лечебной тактике, а также недоста­точной ургентной настороженности врачей общей практики и хирургов.


VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ



  1. Какой из нижеперечисленных приемов не обязателен для диагностики ос­трого аппендицита? а) пальпации брюшной стенки; б) клинический анализ крови; в) пальцевое ректальное исследование; г) ирригоскопия; д) вла­галищное исследование.

  2. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диаг­ностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний? 1) определение симптома Ровзинга; 2) клинический анализ крови; 3) ваги­нальное исследование; 4) пункция заднего свода влагалища; 5) гинеколо­гический анамнез. Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 2, 4, 5; д) 3, 4, 5.

  3. Основным симптомом острого аппендицита является: а) симптом Щетки­на-Блюмберга; б) симптом Ровзинга; в) напряжение мышц и локальная бо­лезненность в правой подвздошной области; г) симптом Ситковского; д) симптом Образцова.

  4. Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и правосто­ронней почечной коликой вы предпримете: 1) введение спазмолитиков; 2) введение наркотиков; 3) срочное исследование мочи; 4) УЗИ; 5) ан­гиографию почечных артерий. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4; д) все ответы верны.

  5. Что служит противопоказанием для оперативного лечения по поводу ос­трого аппендицита? а) беременность 35-36 недель; б) старческий воз­раст; в) аппендикулярный инфильтрат; г) декомпенсированный порок сер­дца; д) недавно перенесенный инфаркт миокарда.

  6. Острый аппендицит у детей отличается по своей клинике от типичной кар­тины: 1) локальной болезненностью в правой подвздошной области; 2) бо­лее быстрым развитием разлитого перитонита; 3) более выраженным лейко­цитозом; 4) выраженной интоксикацией; 5) более резким напряжением мышц предней брюшной стенки в правой подвздошной области. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 3, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.

  7. Диагностическая программа при остром аппендиците включает в себя: 1) тщательный сбор анамнестических данных; 2) исключение соматических заболеваний, которые могут симулировать острую патологию в животе; 3) ректальное исследование у мужчин и дополнительное вагинальное иссле­дование у женщин; 4) проведение лабораторных исследований; 5) возмож­на экстренная хромоцистоскопия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

  8. Выберите наиболее рациональный метод обработки культи червеобразного отростка у взрослых: а) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи; б) погружение неперевязанной культи; в) перевязка шелковой лигатурой без поргужения культи; г) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи; д) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения.

  9. Какие симптомы характерны для гангренозной формы острого аппендицита? 1) "доскообразный " живот; 2) внезапное усиление болей в правой под­вздошной области; 3) уменьшение болевых ощущений; 4) тахикардия; 5) симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 3, 4, 5; в) 1, 4, 5; г) 2, 3; д) 2, 5.

  10. Для острого аппендицита наиболее характерна: а) болезненность в точке Мак-Бурнея; б) доскообразный живот; в) напряжение мышц и локальная бо­лезненность в правой подвздошной области; г) болезненность в точке Ланца; д) болезненность в точке Кюммеля.

  11. Укажите особенности клинической картины острого аппендицита при распо­ложении червеобразного отростка в малом тазу: 1) болезнен­ности в треугольнике Пти; 2) примесь крови в каловых массах; 3) выра­женная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном ис­следовании; 4) отсутствие температурной реакции; 5) положительный сим­птом Коупа. Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 3,5; в) 1, 3, 5; г) 1, 2, 3, 5; д) 2, 3, 5.

  12. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение острого аппендицита: а) симптом Щеткина-Блюмберга; б) симптом Ровзин­га в) резкая болезненность передней стенки прямой кишки при рек­тальном исследовании; г) напряжение мышц в правой подвздошной области; д) симптом Кохера-Волковича.

  13. В дифференциальной диагностике острого аппендицита учитывается все, кроме: а) инфекции мочевых путей; б) правосторонней нижнедолевой пневмонии; в) заболеваний Меккелева дивертикула; г) заболеваний яич­ников; д) кисты желточного протока (омфалоцеле).

  14. Что наиболее опасно применять при подозрении на острый аппендицит? а) пузырь со льдом; б) антибиотики; в) промывание желудка; г) слаби­тельное или клизму; д) экстренную лапаротомию.

  15. Для прободного аппендицита характерны следующие признаки: 1) наличие свободного газа в брюшной полости; 2) снижение объема циркулирующих эритроцитов; 3) внезапное усиление болей в животе; 4) напряжение мышц передней брюшной стенки; 5) положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны.

  16. Какой метод исследования позволит вам точно провести дифф. диагноз между ос­трым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью? а) динамика лейкоцитоза; б) термометрия; в) об­зорная рентгенография брюшной полости; г) ректальное и вагинальное исследование; д) пункция заднего свода влагалища.

  17. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками: 1) гектической температурой; 2) боля­ми в глубине таза и тенезмами; 3) ограничением подвижности диафрагмы; 4) нависанием стенок влагалища или передней стенки прямой кишки; 5) напряжением мышц передней брюшной стенки. Дайте правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4; в) 1, 3, 4; г) 2, 3, 4; д) 2, 3, 5.

  18. При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом пока­зано консервативное лечение, потому что: 1) возможно самоизлечение; 2) возможно рассасывание инфильтрата; 3) при попытке произвести ап­пендэктомию возможна перфорация тонкой кишки; 4) после рассасывания инфильтрата развивается легкая форма заболевания - хронический аппен­дицит; 5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4; в) 1, 3; г) 3, 5; д) все ответы верны.

  19. Какой способ вы изберете для диагностики абсцесса Дугласова пространства? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию; в) ФГДС; г) пальцевое исследование прямой кишки; д) рентгеноско­пию брюшной полости.

  20. Клиническими признаками поддиафрагмального абсцесса являются: 1) бо­ли в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота при вдо­хе; 2) болезненность при надавливании в области нижних ребер; 3) гек­тическая температура; 4) выбухание нижних межреберных промежутков; 5) расширение границ печеночной тупости. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) все ответы верны.

  21. Симптомы аппендикулярного инфильтрата все, кроме: а) субфебрильной температуры; б) длительности заболевания 4-5 дней; в) профузных поно­сов; г) повышения числа лейкоцитов крови; д) пальпируемого опухолевид­ного образования в правой подвздошной области.

  22. У больного П. после типичной аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита на 6-й день после операции повысилась температура тела, возникли озноб и одышка. Данное состояние может быть обусловлено все­ми нижеперечисленными осложнениями, кроме: а) правосторонней пневмо­нией; б) абсцесса легкого; в) поддиафрагмального абсцесса; г) межки­шечного абсцесса; д) внутрибрюшного кровотечения.

  23. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита: а) аппендикулярной колике; б) катаральном аппен­диците; в) флегмонозном аппендиците; г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки червеобразного отростка; д) пер­вичном гангренозном аппендиците.

  24. К вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом. Комплекс ка­ких консервативных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня? 1) холод на живот; 2) антибиотикотерапия; 3) местно - УВЧ или УФО; 4) тепло на правую подвздошную область; 5) па­рентеральное применение протеолитических ферментов.Выберите правильную комбинацию ответов: а)1, 2; б) 2, 3; в) 4, 5; г) 1, 5; д) все ответы правильные.

  25. У больного, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5 суток на фоне уменьшения локальной болезненности, возникло ухудшение общего состоя­ния: повышение температуры тела, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов. В глубине таза появились умеренные боли, пре­ходящие дизурические явления, тенезмы. С какого дополнительного мето­да исследования вы начнете для выявления причины описанной выше кар­тины? а) хромоцистоскопии; б) повторных анализов крови и мочи; в) пальцевого исследования прямой кишки; г) ректороманоскопии; д) контрольной ирригоскопии.

  26. При лечении аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно применение: а) физиотерапевтического лечения; б) антибиотиков; в) стационарного лечения; г) наркотических средств; д) щадящей диеты.

  27. При дифференциальной диагностике поддиафрагмального абсцесса с пра­восторонней нижнедолевой пневмонией наиболее важными признаками аб­сцесса являются: 1) ограничение подвижности правого купола диафрагмы при рентгеноскопии грудной клетки; 2) наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости; 3) получение гноя при пункции поддиафрагмального пространства; 4) затемнение ниж­ней доли правого легкого при рентгеноскопии грудной клетки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 1, 2, 3; в) 1, 2; г) 2, 3, 4; д) 1, 4.

  28. Для прободного аппендицита характерны следующие признаки: 1) наличие свободного газа в брюшной полости; 2) снижение объема циркулирующих эритроцитов; 3) внезапное усиление болей в животе; 4) напряжение мышц передней брюшной стенки; 5) положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2,3; б) 2,4,5; в) 3,4,5; г) 1,4,5; д) все ответы верны.

  29. Тампонада брюшной полости после аппендэктомии по поводу острого ап­пендицита не показана при: а) неостановленном капиллярном кровотече­нии; б) неуверенности в полном удалении каловых камней, выпавших в момент операции из разорвавшегося отростка; в) наличии мутного выпо­та в правой подвздошной области; г) неуверенности в адекватном погру­жении культи отростка; д) оставлении верхушки отростка в ране при ретроградной аппендэктомии.

  30. Во время операции по поводу острого аппендицита у больного обнаружен аппендикулярный анфильтрат. Какое тактическое решение нужно принять? а) произвести диагностическую пункцию инфильтрата; б) отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану наглухо; в) ограни­чить воспалительный инфильтрат марлевыми тампонами; г) выделить чер­веобразный отросток из инфильтрата и произвести аппендэктомию.


VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.

Цель работы: углубление основных теоретических знаний по данной теме.



  • Практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений и навыков по диагностики острого аппендицита;

  • Индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков

дифферен­циальной диагностики и выборе тактики лечения больных с атипичными и осложненными формами острого аппендицита.

Варианты заданий для самоподготовки.

1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с ос­трым аппендицитом. Для этого:


  • обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской

помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при

поступлении;

- при поздней госпитализации, укажите предполагаемую причину этого;


  • ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование больного, обоснуйте свой ответ;

  • обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;

  • укажите, соответствуют ли изменения в червеобразном отростке клинической картине и срокам заболевания, ответ обоснуйте.

2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь посту­пившего больного с подозрением на острый аппендицит. Для этого:

  • обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть состояния на момент госпитализации;

  • составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;

  • определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;

  • составьте план послеоперационного лечения с указанием режима,

диеты и медикаментозного лечения.

  1. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной

ис­тории болезни) переведенного из инфекционной больницы в хирургическое отделение с острым аппендицитом. Для этого:

  • проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

  • обоснуйте причину перевода;

  • оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;

  • оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения;

  • обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.

  1. Осмотрите 2-х больных с одинаковым диагнозом острого аппендицита. Вы­делите особенности течения заболевания и лечения больного в зависимос­ти от возраста, локализации и формы воспаления червеобразного отростка.

  1. Проведите анализ истории болезни больного с осложненным течением ост­рого аппендицита. Укажите возможную причину, развившегося осложнения (поздняя обращаемость, ошибка в диагностике на догоспитальном этапе или в стационаре, техническая или тактическая ошибка).

  2. Составьте алгоритм обследования больного с острыми болями в правой подвздошной области.

7. Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.

8. Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с подозрением на острый ап­пендицит.

9. Подготовьте реферативные сообщения на темы:

- "Острый аппендицит и беременность";



  • "Опухоли червеобразного отростка" ;

- "Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит";

- "Острый аппендицит у женщин, особенности дифференциальной диагности­ки"

10.Проведите экспертную оценку истории болезни умершего больного с ост­рым аппендицитом. Для этого:

- сопоставьте клинический и паталогоанатомический диагнозы;



  • проанализируйте течение заболевания в динамике, сопоставляя измене­ния клинических проявлений болезни с данными лабораторно-инструмен­тальных исследований;

  • сделайте заключение о проводимой лечебной тактике и своевременности проведения операции;

  • определите, был ли возможен благоприятный исход заболевания, и при каких условиях.

11. Решение ситуационных задач.


VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ.

ОСНОВНАЯ.

  1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.

  2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.

  3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с.

  4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.

  5. Конспект лекций по хирургическим болезням.



ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

  1. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.

  2. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.

  3. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

  4. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.

  5. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.

  6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.

  7. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007.

  8. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972.

  9. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендици­те. М., 1980.

  10. Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.

  11. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.

  12. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.

  13. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. – 752 с.

  14. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.

  15. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.

  16. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.

  17. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.

  18. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.

  19. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.

  20. Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.

  21. Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3rd Ed. Appleton and Lange, 1988. — 438 p.

  22. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9th Ed.–1991.


Каталог: file -> biblio -> uchlit -> hir1 -> 5kurs
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Министерство здравоохранения республики беларусь
5kurs -> Министерство здравоохранения республики беларусь
5kurs -> Министерство здравоохранения республики беларусь
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Синдром портальной гипертензии
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Министерство здравоохранения республики беларусь

  • Утверждено на заседании кафедры
  • II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
  • ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА