Тематический план занятий: Занятие 1 "Патофизиология системного кровообращения. Патофизиология сердца. Недостаточность сердца. Венечная недостаточность"

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Тематический план занятий: Занятие 1 "Патофизиология системного кровообращения. Патофизиология сердца. Недостаточность сердца. Венечная недостаточность"



страница1/3
Дата20.12.2017
Размер0,95 Mb.


  1   2   3
Тематический план занятий:

Занятие 1 "Патофизиология системного кровообращения. Патофизиология сердца. Недостаточность сердца. Венечная недостаточность".
Занятие 2 "Патофизиология кровеносных сосудов".
Занятие 3 "Аритмии".
Занятие 4 "Патофизиология внешнего дыхания".
Занятие 5 "Патологические типы дыхания. Асфиксия. Пневмоторакс".
Тема №1: "ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЦА. ВЕНЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ".

Актуальность темы. Сердечная недостаточность - одна из частых причин потери работоспособности, инвалидности и смерти пациентов, которые страдают заболеванием сердечнососудистой системы. Изучение ее этиологии и патогенеза необходимо для практической деятельности врача. Знание причин и механизмов развития данной патологии будет содействовать развитию клинического мышления, выбора рациональных подходов к лечению каждого конкретного больного.

Изучение в эксперименте на животных сердечной недостаточности позволяет раскрыть механизмы развития этого патологического состояния.



Общая цель занятия: уметь характеризовать сердечную недостаточность, объяснить основные причины возникновения и механизмы развития разных форм сердечной недостаточности; объяснить патогенетические методы ее лечения.

Для этого необходимо (конкретные цели):

  1. Определять типичные патологические состояния и нарушения в системе кровообращения: недостаточность кровообращения; недостаточность сердца;

  2. Анализировать и применять существующие классификации недостаточности кровообращения и сердечной недостаточности;

  3. Анализировать изменения основных параметров кардио- и гемодинамики при недостаточности сердца (частота и сила сердечных сокращений, минутный и систолический объемы крови, систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое артериальные давления крови, венозное давление крови);

  4. Анализировать причинно-следственные взаимосвязи, уметь отделять изменения патологические и приспособительно-компенсаторные, местные и системные в патогенезе недостаточности кровообращения, недостаточности сердца, инфаркта миокарда, шоковых состояний (кардиогенного шока);

  5. Анализировать механизмы развития клинических проявлений хронической недостаточности сердца и кровообращения;

  6. Анализировать причины и механизмы развития венечной недостаточности, объяснять ее возможные последствия;

  7. Анализировать нарушение основных функций сердца при острой венечной недостаточности;


Для реализации целей учебы необходимы базисные знания-умения. Уметь:

  1. Раскрыть механизм сердечных сокращений (кафедра нормальной физиологии)

  2. Объяснить роль кардиальных и экстракардиальных механизмов в регуляции работы сердца (кафедра нормальной физиологии)

  3. Интерпретировать основные показатели работы сердца (кафедра нормальной физиологии)

  4. Объяснить влияние изменения частоты сердечных сокращений и величины ударного объема на эффективность работы сердца (кафедра нормальной физиологии)


Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих учебниках:

  1. Нормальная физиология под редакцией B.И. Филимонова, К. "Здоровье", 1994. - С. 288-301.

  2. В. Ганонг - Физиология человека. - Львов, 2002.

  3. М. Р. Гжегоцкий. Физиология человека. - Киев: Книга плюс, 2005.


Проверка первичного уровня знаний.
Дайте ответ на следующие вопросы:

  1. Определение понятия "сердечная недостаточность".

  2. Основные показатели сердечной недостаточности.

  3. Определение понятия "недостаточность кровообращения". Сравнить с понятием "сердечная недостаточность".

  4. Классификация недостаточности кровообращения.

  5. Причины недостаточности кровообращения.

  6. Классификация сердечной недостаточности по патогенезу, клиническому ходу, выраженности клинических проявлений.

  7. Причины сердечной недостаточности, которая возникает в результате перегрузки объемом.

  8. Причины сердечной недостаточности, которая возникает в результате перегрузки сопротивлением.

  9. Причины сердечной недостаточности, которая возникает в результате повреждения миокарда.

  10. Причины внекардиальной сердечной недостаточности.

  11. Механизм развития сердечной недостаточности в результате перегрузки объемом.

  12. Механизм развития сердечной недостаточности в результате перегрузки сопротивлением.

  13. Механизм развития сердечной недостаточности в результате повреждения миокарда.

  14. Механизм развития сердечной недостаточности в результате повреждения перикарда.

  15. Гипертрофия сердца, определения понятия. Понятие о тоногенной и миогенной дилатации сердца.

  16. Особенности структуры, функции и метаболизма миокарда во время компенсаторной гиперфункции (основные стадии по Ф.З. Меерсону).

  17. Причины и механизмы развития острой сердечной недостаточности.

  18. Причины и механизмы развития хронической сердечной недостаточности.

  19. Показатели сердечной недостаточности (гемодинамические, клинические), механизмы их развития.


Эталоны ответов на первичный уровень знаний
Недостаточность кровообращения - это состояние, при котором сердечнососудистая система не может обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови.

Недостаточность сердца - это патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечить кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их потребностями.
Классификация сердечной недостаточности по патогенезу:

1. Сердечная недостаточность в результате перегрузки сердца:

1.1 перегрузка сердца объемом (причины: пороки сердца с недостаточностью клапанного аппарата, гиперволемия);

1.2 перегрузка сердца сопротивлением (причины: пороки сердца - стеноз отверстий, гипертензия малого или большого круга кровообращения);

2. Сердечная недостаточность в результате повреждения миокарда (причины: миокардиты, миокардиопатии);

3. Сердечная недостаточность в результате нарушения венечного кровообращения (причины: атеросклероз, тромбоэмболия, спазм коронарных сосудов);

4. Сердечная недостаточность в результате поражения перикарда (острый и хронический перикардит, тампонада сердца);

5. Смешанная.


Интракардиальные механизмы адаптации сердца в результате перегрузки:
Гетерометрический механизм адаптации сердца включается при перегрузке сердца объемом (причины: пороки сердца с недостаточностью клапанного аппарата, гиперволемия). Его суть заключается в увеличении силы сердечных сокращений в условиях поступления к сердцу увеличенного объема крови. В основе этого механизма адаптации лежит закон Франка-Старлинга : чем больше исходная длина мышечного волокна (до 25% от исходной), тем более сила его сокращений. При этом механизме увеличивается длина кардиомиоцитов, потому он называется гетерометрический.
Гомеометрический механизм адаптации сердца включается при перегрузке сердца сопротивлением (причины: пороки сердца по типу стеноз, гипертензия малого или большого круга кровообращения). Его суть заключается в увеличении силы сердечных сокращений в условиях увеличения сопротивления изгнанию крови. При этом механизме увеличивается напряжение кардиомиоцитов, но длина их почти не изменяется, поэтому он называется гомеометрический.
Гипертрофия сердца - это структурные изменения в сердце, которые возникают при длительном повышении нагрузки на сердце и обеспечивают долгосрочную адаптацию.
По Ф.З. Меерсону выделяют два варианта гипертрофий:
Гипертрофия сердца у спортсменов - развивается при постепенно растущих нагрузках; при этом равномерно увеличиваются все составные компоненты сердца (сбалансированная гипертрофия) и существенно увеличиваются его функциональные резервы.

Компенсаторная гипертрофия сердца. Различают два вида:

  • гипертрофия от перегрузок (развивается при пороках сердца, артериальной гипертензии);

  • гипертрофия от повреждения (развивается при атеросклерозе, миокардиопатиях).

При компенсаторной гипертрофии миокарда патогенный фактор действует постоянно; она является несбалансированным (увеличивается количество лишь кардиомиоцитов, количество сосудов и нервов не изменяется); быстро наступает недостаточность сердца.


Основные стадии развития компенсаторной гипертрофии сердца по Ф.З. Меерсону:


  1. Аварийная стадия;

  2. Стадия завершенной гипертрофии и относительно стойкой гиперфункции;

  3. Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза.


Тоногенная дилатация - это расширение полостей сердца, которое сопровождается увеличением ударного объема крови. Развивается в результате включения гетерометрического механизма адаптации сердца.
Миогенная дилатация возникает при дистрофических изменениях миокарда. Сопровождается расширением полостей сердца и снижением силы сердечных сокращений. Возникает при деадаптации сердечной недостаточности.
Острая сердечная недостаточность развивается быстро, при чрезмерной нагрузке на сердце, когда компенсаторные механизмы не справляются с ним, например, при инфаркте миокарда и его осложнениях (кардиогенный шок, тампонада сердца), при аритмиях (фибрилляция сердца, пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада), остром перикардите, миокардите, эмболии легочной артерии.
Хроническая (застойная) сердечная недостаточность развивается постепенно, преимущественно в результате метаболических нарушений в миокарде при длительной гиперфункции сердца или разных видах повреждения миокарда (например, артериальная гипертензия, пороки сердца, кардиомиопатии, и тому подобное).
Показатели гемодинамики:

  • скорость кровотока;

  • объем циркулирующей крови

  • ударный объем сердца

  • минутный объем сердца

  • частота сердечных сокращений

  • сердечный индекс

  • артериальное давление

  • венозное давление

  • общее периферическое сопротивление движения крови в сосудах

  • коэффициент утилизации кислорода

  • время ликвидации кислородного долга


Клинические проявления недостаточности кровообращения:

        1. тахикардия;

        2. одышка;

        3. цианоз;

        4. отеки;

        5. кардиальный цирроз печени;


Тесты для проверки первичного уровня знаний:
1. Стенокардия является характерным симптомом для:

  1. Ишемической болезни сердца

  2. Инфаркта миокарда

  3. Недостаточности митрального клапана

  4. Остеохондроза

  5. Стеноза митрального отверстия

2. Развитие легочного сердца является характерным для:



  1. Легочной гипертензии

  2. Асфиксии

  3. Стеноза венечных сосудов

  4. Дыхательной гипоксии

  5. Анафилактического шока у морской свинки

3. Пороки сердца, гипертензии в большом или малом кругу кровообращения, выполнения чрезмерной физической работы лежат в основе:



  1. Недостаточности сердца от перегрузки

  2. Недостаточности сердца вследствие поражения миокарда

  3. Смешанной формы недостаточности сердца

  4. Сосудистой недостаточности

  5. Недостаточности венечного кровообращения

4. У спортсмена выявлено увеличение массы сердца на 100%. Какой из перечисленных процессов развился в сердце?



  1. Гипертрофия

  2. Атрофия

  3. Регенерация

  4. Анаплазия

  5. Гипотрофия

5. У больного выявлено повышение активности ЛДГ1, 2, АсАТ, креатинфосфокиназы. В каком органе (органах) наиболее достоверное развитие патологического процесса?

A. Почки и надпочечники

B. Скелетные мышцы

C. Соединительная ткань

D. Печень и почки

E. Сердечная мышца
Теоретические вопросы, на основании которых возможное выполнение целевых видов деятельности


  1. Определение понятия недостаточности кровообращения, принципы ее классификации, характеристика нарушений кардио- и гемодинамики.

  2. Понятие об острой и хронической ("застойной") недостаточности кровообращения.

  3. Этиология, патогенез, стадии хронической недостаточности кровообращения.

  4. Определение понятия недостаточности сердца, принципы классификации.

  5. Недостаточность сердца в результате перегрузки. Причины перегрузки сердца объемом и сопротивлением.

  6. Механизмы немедленной и долговременной адаптации сердца к чрезмерной нагрузке.

  7. Гипертрофия сердца: виды, причины, механизмы развития, стадии (по Ф.З. Меерсону).

  8. Особенности гипертрофированного миокарда, причины и механизмы его декомпенсации.

  9. Миокардиальная форма сердечной недостаточности.

  10. Коронарогенные повреждения миокарда. Недостаточность венечного кровообращения (относительная и абсолютная; острая и хроническая), механизмы развития.

  11. Понятие о "критическом стенозе".

  12. Последствия ишемии миокарда.

  13. Ишемическая болезнь сердца как проявление венечной недостаточности, ее разновидности.

  14. Клинико-лабораторные критерии, проявления и осложнения инфаркта миокарда.

  15. Патогенез кардиогенного шока.

  16. Принципы профилактики и лечение ишемической болезни сердца.

  17. Этиология и патогенез некоронарогенных повреждений миокарда.

  18. Кардиомиопатии. Классификация. Характеристика причин и механизмов возникновения, клинических проявлений.

  19. Внемиокардиальная недостаточность сердца. Поражение перикарда. Острая тампонада сердца.

  20. Принципы кардиопротекции и лечения недостаточности сердца/кровообращения.


Обсуждение рефератов на темы:

  • Сердечная недостаточность, которая развивается при инфаркте миокарда. Механизмы основных нарушений.

  • Сердечная недостаточность, которая развивается в результате врожденных кардиомиопатий.

  • Сердечная недостаточность, которая развивается при аритмиях.


Литература.

Основная:

1. Патологическая физиология. Под редакцией М. Н. Зайка и Ю.В. Быця. Киев: Высшая школа, 1995. - С. 403-422.

2. О. В. Атаман. Патологическая физиология в вопросах и ответах. Винница: Новая книга, 2007. - С.300-308.

3. Лекционный материал.


Дополнительная:

1. Белевитин А.Б. "Физиологические аспекты регуляции коронарного кровообращения". Учебное пособие. С.- П., 2000г.

2. Беляева Л. М., Хрусталева Е.К. "Функциональные заболевания сердечнососудистой системы у детей". Мн.: Амалфея, 2000г.

3. Амосова Е.Н. "Кардиомиопатии". Руководство. К., "Книга плюс", 1999г.


Проверка конечного уровня знаний:
Тесты из банка данных "Крок-1"

2010 г.
1. У больного Б., на 2-ые сутки после развития инфаркта миокарда возникло резкое падение систолического АД до 60 мм.рт.ст. с тахикардией 140 уд/мин, одышкой, потерей сознания. Какой механизм является ведущим в патогенезе шока?

A *Уменьшение ударного объема крови

B Интоксикация продуктами некротического распада

C Снижения объема циркулирующей крови

D Пароксизмальная тахикардия

E Анафилактическая реакция на миокардиальные белки
2. У 48 летнего пациента после сильной психоэмоциональной нагрузки внезапно появилась острая боль у области сердца с иррадиацией в левую руку. Нитроглицерин снял приступ боли через 10 минут. Какой патогенетический механизм является ведущим в развитии этого процесса?

A *Спазм коронарных сосудов

B Расширение периферических сосудов

C Закупорка коронарных сосудов

D Сжатие коронарных сосудов

E Повышение потребностей миокарда в кислороде
3. У больного артериальной гипертензией следствием гипертонического криза стала острая сердечная недостаточность. Какой механизм сердечной недостаточности является главным в данном случае?

A * Перегрузки сердца сопротивлением

B Перегрузки сердца притоком крови

C Повреждения миокарда

D Абсолютная коронарная недостаточность

E Относительная коронарная недостаточность
4. Больной 50-ти лет страдает на гипертоническую болезнь. Во время физической нагрузки у него появились ощущения мышечной слабости, недостатка воздуха, синюшность слизистой оболочки губ, кожи, лица, дыхание сопровождалось ощутимыми на расстоянии влажными хрипами. Какой механизм лежит в основе возникновения такого синдрома?

A * Острая левожелудочковая недостаточность.

B Хроническая правожелудочковая недостаточность.

C Хроническая левожелудочковая недостаточность.

D Коллапс.

E Тампонада сердца.
5. У больного острым миокардитом появились клинические признаки кардиогенного шока. Какой из указанных ниже патогенетических механизмов является ведущим в развитии шока?

A *Нарушение насосной функции сердца

B Депонирование крови в органах

C Снижение диастолического притока к сердцу

D Снижение сосудистого тонуса

E Увеличение периферического сопротивления сосудов
6. Во время вскрытия тела умершего от отека легких в миокарде найден большой очаг желто-серого цвета, а в коронарной артерии - свежий тромб. Какой наиболее вероятный диагноз?

A *Инфаркт миокарда

B Кардиосклероз

C Миокардит

D Амилоидоз

E Кардиомиопатия
7. При прохождении профилактического осмотра у мужчины, который работает шахтером, врач установил изменения функционального состояния сердца, которые свидетельствуют о сердечной недостаточности в стадии компенсации. Что из ниже перечисленного является главным подтверждением компенсации деятельности сердца?

A *Гипертрофия миокарда

B Тахикардия

C Увеличение артериального давления

D Одышка

E Цианоз
8. У больного эссенциальной артериальной гипертензией развился гипертонический криз, что привело к приступу сердечной астмы. Какой механизм сердечной недостаточности является ведущим в данном случае?

A *Перегрузки сердца повышенным сопротивлением

B Перегрузки сердца увеличенным объемом крови

C Абсолютная коронарная недостаточность

D Повреждение миокарда

E Нарушение поступления крови к сердцу
2007-2009
1. Больной, 56 лет, внезапно почувствовал сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, страх смерти. Лицо его стало бледным, покрылось холодным потом. Прием нитроглицерина не устранил боль. Врач установил диагноз инфаркт миокарда. Назовите самую частую причину ишемии миокарда.

A .*Атеросклероз венечных сосудов

B. Спазм венечных сосудов

C. Тромбоз сосудов сердца

D. Эмболия коронарных сосудов

E. Агрегация эритроцитов в венечных сосудах
2. У девушки, 15 лет, выявленный стеноз аорты, однако расстройств кровообращения у нее не наблюдалось. Какой механизм обеспечивал состояние сердечной адаптации?

A.* Гомеометрический механизм.

B. Инотропное действие катехоламинов.

C. Гетерометрический механизм.

D. Уменьшение массы сердца.

E. Усиление синтеза белка.
3. Гетерометрический механизм компенсации Франка - Старлинга сопровождается развитием:

A .*Тоногенной дилатации

B. Миогенной дилатации

C. Гипертрофии миокарда

D. Кардиосклероза

E. Тампонады сердца
4. В опытах на крысах с помощью металлического кольца суживали аорту в 3 раза. Животных декапитировали через 35 суток после экспериментальной коарктации аорты. Гипертрофия какого отдела сердца будет наблюдаться у крыс с экспериментальным сужением аорты?

A .*Левого желудочка

B. Правого желудочка

C. Левого предсердия

D. Правого предсердия

E. Правого отдела аорты
5. Выберите, при каком из нижеследующих состояний, которые вызывают сердечную недостаточность, срабатывает гомеометрический механизм адаптации:

A .*Стеноз устья аорты

B. Недостаточность митрального клапана

C. Физическая нагрузка

D. Недостаточность аортального клапана

E. Увеличение объема циркулирующей крови
6. Среди факторов риска возникновения атеросклероза важная роль принадлежит увеличению количества в крови атерогенных и уменьшению содержания антиатерогенных липопротеинов. Какой вид гиперлипопротеинемии наиболее атерогенный?

A .*Гипербеталипопротеинемия

B. Гиперхиломикронемия

C. Гиперпребеталипопротеинемия

D. Гиперхолестеринемия

E. Гипертриглицеридемия
7. Мужчина, 70 лет, болеет атеросклерозом сосудов нижних конечностей и ишемической болезнью сердца. Во время обследования выявлено нарушение липидного состава крови. Избыток какого липопротеина имеет место при атеросклерозе?

A .*Низкой плотности

B. Очень низкой плотности

C. Высокой плотности

D. Промежуточной плотности

E. Хиломикрона


8. Во время профилактического осмотра мужчины, который работает шахтером, врач установил изменения функционального состояния сердца, которые свидетельствуют о сердечной недостаточности в стадии компенсации. Что из ниже приведенного является главным подтверждением компенсации деятельности сердца?

А. Гипертрофия миокарда

B. Увеличение артериального давления

C. Цианоз

D. Тахикардия

E. Одышка
Ситуационные задачи
1. Больная, 65 лет, жалуется на общую слабость, сердцебиение и одышку при умеренной физической нагрузке, изредка головокружение. Вечером отмечает отек нижних конечностей. ЧСС - 80 в мин., AД - 140/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ признаки ишемии и дистрофии миокарда. Во время ультразвукового исследования выявлено снижение ударного объема. Был сделан вывод о наличии у женщины сердечной недостаточности.


  1. Приведите определение понятия "сердечная недостаточность".

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Назовите классификацию сердечной недостаточности по патогенезу.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Назовите основные проявления в ротовой полости при сердечной недостаточности.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Мужчина, 28 лет, жалуется на одышку, быструю утомляемость во время ходьбы. Считает себя больным с рождения, когда была установлена врожденная недостаточность аортальных клапанов. Физически развит удовлетворительно, кожные покровы бледные, слабый цианоз губ. Левая граница сердца расширена. ЧСС - 78 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст.

1. Какой вид сердечной недостаточности по патогенезу у больного?



__________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Какой механизм интракардиальной адаптации срабатывает при данном виде сердечной недостаточности?

_____________________________________________________________________

3. Раскройте механизмы интракардиальной адаптации.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3. Мужчина, 27 лет, жалуется на одышку, быструю утомляемость во время ходьбы. Считает себя больным после перенесенного ревматизма, когда была установленная недостаточность митральных клапанов.

  1. Какой вид сердечной недостаточности по патогенезу у больного?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Какой механизм интракардиальной адаптации срабатывает при данном виде сердечной недостаточности?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Назовите показатели гемодинамики при сердечной недостаточности.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4. Девушка, 18 лет, жалуется на одышку, быструю утомляемость при физической нагрузке. Считает себя больной с рождения, когда был установлен врожденный стеноз аортального отверстия.

    1. Какой вид сердечной недостаточности по патогенезу у больного?

______________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Раскройте механизм интракардиальной адаптации, которая срабатывает при данном виде сердечной недостаточности?

_____________________________________________________________________


5. Женщина, 35 лет, жалуется на одышку, быструю утомляемость во время ходьбы. При УЗИ сердца установлен стеноз митрального отверстия. Физически развит удовлетворительно, кожные покровы бледные, слабый цианоз губ. Левая граница сердца расширена. ЧСС - 78 уд/мин, АД - 110/80 мм рт. ст.

    1. Какой вид сердечной недостаточности по патогенезу у больного?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Какой механизм интракардиальной адаптации срабатывает при данном виде сердечной недостаточности?

_____________________________________________________________________
6. Больной страдает митральным стенозом в течение 10 лет. Во время обследования установлена сердечная недостаточность.

    1. В результате какого процесса развилось указанное осложнение?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. В чем заключается отличие между тоногенной и миогенной дилатацией?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. У больного 25 лет диагностирован ревматический миокардит.

1.Какой основной механизм возникновения сердечной недостаточности?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Раскройте механизмы основных клинических проявлений сердечной недостаточности?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. У больного, 50 лет, с недостаточностью митрального клапана возникла гипертрофия левого желудочка сердца.

1. Какой механизм является пусковым в ее развитии?



______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Раскройте гемодинамические показатели сердечной недостаточности.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Больной с недостаточностью митрального клапана вечером после работы отмечает наличие отеков на нижних конечностях.


  1. Какой механизм развития этих отеков?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Как объяснить их локализацию?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1   2   3