Программа для подтверждения квалификации медсестер

Дистальная трубка подсоединяется к наконеч­нику катетера и служит для измерения давления в месте его установки, для вливания жидкости и по­лучения образцов крови на анализ. Баллонная трубка соединена с небольшим баллоном, распола­гающимся возле наконечника катетера. Баллон на­дувается, когда воздух поступает в баллонную труб­ку. Проксимальная трубка располагается на рассто­янии 30 см от наконечника катетера и служит для вливания жидкости и контроля за артериальным давлением. В четвертую трубку вмонтирован темпе­ратурный датчик, подсоединенный к терморезис­тору, расположенному на поверхности катетера примерно в 4 см от его наконечника. Данные о тем­пературе, определенной при помощи терморезис­тора, поступают на прикроватный монитор и слу­жат для оценки величины сердечного выброса.

Дистальная трубка подсоединена к преобразова­телю, при помощи которого показатели артериаль­ного давления отображаются в виде волны и цифровых показателей на мониторе. После установки ка­тетера в легочной артерии дистальная трубка слу­жит для проведения постоянного мониторинга дав­ления в ней. Нормальной величиной систолическо­го давления в легочной артерии принято считать 15—25 мм рт. ст., диастолического — 8—10 мм рт. ст.

Баллон в легочной артерии надувается путем нагнетания воздуха через баллонную трубку. Раз­дувание баллона приводит к тому, то наконечник катетера начинает передвигаться с током крови, пока не остановится, наткнувшись на стенку сосу­да. В таком положении при помощи катетера мож­но измерить давление только в легочных капилля­рах и венах, а также в левом предсердии. В момент открытия митрального клапана становится воз­можным непрямое измерение давления в левом желудочке (давление наполнения левого желудоч­ка или конечное диастолическое давление). Полу­ченная таким образом величина получила назва­ние давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА); в норме она составляет 6—12 мм рт. ст.

Несмотря на то, что катетер вводится внутри­венно и через правые отделы сердца проводится в легочную артерию, наличие баллона позволяет по­лучать непрямые данные о функции левых отделов сердца. Однако не всегда показатель давления за­клинивания легочной артерии достоверно отража­ет функциональное состояние левых отделов серд­ца. К числу состояний, при которых полученные таким образом данные неточны, относятся нару­шения функции митрального клапана, обструктивные заболевания легких, спазм легочных вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт с ло­кализацией в стенке правого желудочка.

Разновидностью катетера, устанавливаемого в легочную артерию, служит катетер с трубкой для внутривенных инфузий. Эта дополнительная пя­тая инфузионная трубка подводится в правое предсердие. Инфузионная и проксимальная труб­ки катетера, находящиеся в полости правого предсердия, предназначены для проведения не­прерывного мониторинга давления в правом предсердии и измерения сердечного выброса, осуществляемого при необходимости путем вве­дения физиологического раствора натрия хлори­да. Другая разновидность катетера включает в се­бя дополнительную проводную трубку, обеспечи­вающую доступ в правый желудочек.

Величина насыщения венозной крови кисло­родом (Svo₂) отражает количество кислорода, ос­тавшегося в крови после ее прохождения через ка­пиллярную сеть, и составляет в норме 60—80%. В ситуации, когда клетки нуждаются в большем по­ступлении кислорода, происходит усиление кро­вотока за счет увеличения сердечного выброса. При шоке увеличение сердечного выброса невоз­можно, поэтому клетки не получают необходимо­го количества кислорода. Чтобы компенсировать этот недостаток, они начинают поглощать боль­шее количество кислорода из капилляров. В резуль­тате отмечается снижение Svo₂.

При септическом шоке величина Svo₂ обычно повышена. Это происходит по нескольким причи­нам. Во-первых, бактериальные токсины разруша­ют клетки и делают невозможным поглощение ими кислорода. Во-вторых, генерализация крово­обращения сопровождается неравномерностью кровотока (снижение в одних и увеличение в дру­гих участках организма). Увеличение кровотока приводит к тому, что большее количество кислоро­да остается в венозной крови, поэтому насыщение кислородом смешанной венозной крови в легоч­ной артерии возрастает.

Данные о давлении и других параметрах гемоди­намики, получаемые при помощи инвазивных мето­дов, имеют огромное значение при оценке прогрессирования шока и динамики состояния больного в процессе лечения.

Несмотря на безусловную необходимость ис­пользования катетера, устанавливаемого в легоч­ную артерию с целью мониторинга состояния при шоке, с его применением связаны и побочные эф­фекты, включая следующие:

1. Увеличение риска инфицирования, связан­ное с наличием чужеродного катетера в сосу­де, взятием образцов крови на анализ, воз­можной контаминацией капельной системы;

2. Нарушение сердечного ритма из-за наличия и передвижения катетера в полости сердца;

3. Окклюзию легочной артерии, снижение ле­гочного кровотока и инфаркт легкого, свя­занные с постоянным присутствием баллона;

4. Разрыв стенки легочной артерии при чрез­мерном раздувании баллона;

5. Получение недостаточно точных данных о давлении при смещении наконечника кате­тера, сдавлении его трубок или возникнове­нии технических проблем с капельной систе­мой, преобразователем или монитором.

(Для получения более полной информации об установке оборудования, его работе и технических проблемах следует обратиться к стандартным ру­ководствам или списку литературы по инвазивным методам оценки гемодинамики.)

Развитие шока сопровождается изменением уровня артериального давления, давления в легоч­ной артерии, давления заклинивания легочной ар­терии и центрального венозного давления, давле­ния в правом предсердии, а также величины сер­дечного выброса. Эти изменения зависят от при­чины шока и степени его прогрессирования.

При кардиогенном шоке страдает насосная функция сердца. В результате этого происходит застой крови в желудочках, что влечет за собой увеличение давления наполнения правого предсердия и давления заклинивания ле­гочной артерии. Нарушение сократимости сопро­вождается уменьшением сердечного выброса и снижением уровня артериального давления. Дав­ление в легочной артерии повышается вследствие распространения увеличенного давления в левых камерах сердца на легочный круг кровообращения.

Нейрогенный шок характе­ризуется массивной вазодилатацией. Происходит застой крови в периферических сосудах, снижает­ся венозный возврат, а также давление в правом предсердии и давление заклинивания легочной артерии. Кровенаполнение сердца уменьшается, что приводит к снижению сердечного выброса и уровня артериального давления. Давление в легоч­ной артерии нормальное или снижено за счет вазодилатации и относительной гиповолемии.

При анафилактичес­ком шоке происходит массивная вазодилатация и повышение проницаемости капиллярной стен­ки, что приводит к снижению показателей давле­ния наполнения и, как следствие, к уменьшению сердечного выброса и уровня артериального дав­ления. Давление в легочной артерии нормальное или снижено из-за уменьшения объема циркули­рующей крови.

В настоящем разделе приводятся данные о диагностических заключениях, которые может сделать медсестра при шоке. Представлены кри­терии выбора того или иного диагноза, перечис­лены стандартные величины параметров, а так­же описаны основные виды вмешательств, осу­ществляемых медсестрой.

Установление факта нарушения тка­невой перфузии возможно при любом из вариан­тов шока. Такое нарушение определяется причи­ной, приведшей к развитию шокового состояния. При кардиогенном шоке нарушение насосной функции сердца сопровождается снижением сер­дечного выброса. При гиповолемическом шоке к снижению сердечного выброса и нарушению тка­невой перфузии приводит уменьшение объема циркулирующей крови. При других вариантах к недостаточной перфузии тканей приводит пере­распределение кровотока. По мере прогрессирова-ния шока происходит нарушение тканевой перфу­зии, связанное с выраженным снижением артери­ального давления, изменениями микроциркуля­ции и снижением сердечного выброса.

1. Отсутствие нарушений восприятия, ориенти­ровки; способность выполнять простые инст­рукции; реакция на слуховые раздражители.

2. Периферический пульс — хорошего наполне­ния, сильный, ритмичный, симметричный.

3. Диурез — >0,5 мл/кг массы тела/ч (>30 мл/ч).

4. Кожа — теплая, сухая, розовая.

5. Артериальное давление — нормальное для боль­ного (например, систолическое 90—140 мм рт. ст., диастолическое 65—90 мм рт. ст.).

6. Svo₂ - 60-80%.

7. рН артериальной крови — 7,35—7,45.

8. Рсо₂ артериальной крови — 24—28 мэкв/л.

Сестринские вмешательства

1. Оценка сознания пациента каждый час (ориен­тировка, реакция на слуховые и болевые раздра­жители).

2. Определение периферического пульса каждый час (на плечевой артерии, артерии стопы, зад­ней болыпеберцовой артерии). Письменная ре­гистрация частоты, ритма и качественных ха­рактеристик.

3. Определение диуреза каждый час.

4. Оценка цвета и температуры кожи каждый час.

5. Непрерывный мониторинг уровня артериально­го давления при помощи внутриартериального катетера. Письменная регистрация показателей каждые 15 мин или реже при стабильном состо­янии больного.

6. Непрерывный мониторинг уровня Svo₂, если ус­тановлен волоконнооптический катетер в ле­гочной артерии. Регистрация изменения вели­чины показателя во время выполнения лечеб­ных вмешательств и манипуляций (например, аспирации, изменения положения пациента).

7. Оценка достаточности перфузии путем мони­торинга уровня рН и Рсо₂ крови по назначе­нию врача.

8. Парентеральное введение жидкости и лекарст­венных препаратов, назначенных врачом и оценка ответной реакции больного.
Сестринский диагноз
Снижение сердечного выброса, обусловленное по­вреждением миокарда,

воздействием токсичес­ких веществ, сердечной аритмией

и внутренним перераспределением жидкости

Критерии. При кардиогенном шоке снижение сердечного выброса происходит вследствие нару­шения функции сердца. При других вариантах шо­ка сердечный выброс снижается за счет возникно­вения метаболических сдвигов. Почечная недоста­точность, усиление анаэробного обмена веществ и дыхательная недостаточность приводят к ацидозу, который сопровождается нарушением сократимо­сти миокарда и снижением сердечного выброса. По мере прогрессирования шока и нарастания ишемии миокарда развивается сердечная аритмия, что также отрицательно влияет на величину сер­дечного выброса. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено и нарушением микроцир­куляции, приводящему к выходу жидкости из сосу­дов в интерстициальное пространство, в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови.

Ожидаемые результаты

1. Артериальное давление — нормальное для пациента.

2. Частота сердечных сокращений — >50—60 уда­ров/мин и <110—120 ударов/мин.

3. Периферический пульс — хорошего наполне­ния, сильный, ритмичный, симметричный.

4. Давление в правом предсердии — 1—6 мм рт. ст.

5. Давление в легочной артерии: систолическое — 15—25 мм рт. ст., диастолическое — 8—10 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии — 6—12 мм рт. ст.

6. Сердечный выброс — 4—7 л/мин.

7. Svo₂ - 60-80%.

1. Проведение непрерывного мониторинга уровня артериального давления при помощи внутриар-териального катетера. Письменная регистрация показателей каждые 15 мин, если больному про­водится внутривенное вливание жидкости или он получает вазоактивные препараты, или реже при стабильном состоянии.

2. Осуществление контроля за сердечным ритмом. Письменная регистрация ритма каждые 8—12 ч, или чаще при его изменении.

3. Определение периферического пульса каждый час (на плечевой артерии, артерии стопы и зад­ней большеберцовой артерии). Письменная ре­гистрация частоты, ритмичности и качествен­ных характеристик пульса.

4. Определение давления в правом предсердии, ле­гочной артерии, давления заклинивания легоч­ной артерии и сердечного выброса по назначе­нию врача. Осуществление непрерывного мони­торинга уровня Svo₂.

5. Использование результатов, полученных при по­мощи инвазивных методов исследования гемо­динамики, для определения общего сопротивле­ния сосудов, сердечного индекса и других пара­метров каждые 1—2 ч, или по назначению врача. Письменная регистрация полученных показате­лей каждые 2—4 ч, или после изменения терапии.

6. Контроль за соблюдением пациентом постель­ного режима и предписанного ограничения дви­гательной активности для уменьшения потреб­ности миокарда в кислороде.

7. При назначении вазоактивных препаратов и средств, обладающих инотропным действием, установка режима капельного введения в соот­ветствии с предписанием врача. Контроль за возникновением побочных эффектов, связан­ных с лечением.

При шоке происходит нарушение га­зообмена, связанное с прогрессированием патоло­гических изменений в легких. Снижение кровото­ка в легких влечет за собой уменьшение напряже­ния кислорода в артериальной крови. По мере прогрессирования шока жидкость начинает выхо­дить из легочных капилляров в интерстициальное пространство и альвеолы, приводя к развитию оте­ка легких, препятствующего диффузии кислорода и нарушающего газообмен. При респираторном дистресс-синдроме, характеризующемся массив­ными ателектазами, снижением упругости легочной ткани и быстрым утомлением дыхательной мускулатуры, снижается эффективность вентиля­ции. В результате возникают гипоксемия, гипер-капния и респираторный ацидоз.

1. Частота дыхания — 10—20/мин.

2. Самостоятельное дыхание — ритмичное и сво­бодное.

3. Дыхательные шумы при аускультации — симме­тричные с обеих сторон.

4. Отсутствие хрипов.

5. Отсутствие цианоза.

6. Рентгенологическое исследование — отсутствие инфильтратов.

7. Насыщение кислородом артериальной крови (Sao₂) - >90%.

8. Напряжение кислорода в артериальной крови — >80 мм рт. ст. 50% кислорода (Fio₂ 0,5).

9. Напряжение углекислого газа в артериальной крови — 35—45 мм рт. ст.

1. Определение и письменная регистрация частоты дыхания каждый час. Определение глубины и ритмичности дыхательных движений.

2. При использовании искусственной вентиляции легких медсестра должна знать режим вентиляции.

3. Определение симметричности и амплитуды движений грудной стенки.

4. Аускультация легких каждые 1—2 ч. Перемеще­ние мембраны кпереди для оценки дыхания над верхней и центральной долями, кзади — над нижней долей легкого. Более частая аускульта­ция при наличии перераспределения жидкости.

5. Оценка кожи и слизистых мембран на предмет наличия цианоза.

6. Изменение положения тела пациента не реже, чем каждые 2 ч, причем таким образом, чтобы наиболее застойные участки легкого не оказы­вались внизу, поскольку это может приводить к нарушению перфузии.

7. Контроль за давлением в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки каждые 8— 12 ч. Поддержание уровня давления в манжете в пределах 18—20 мм рт. ст.

8. Напоминание пациенту о необходимости отка­шливания мокроты и глубокого дыхания, если он не находится на искусственной вентиляции легких. Аспирация при необходимости. Обеспе­чение поступления объема жидкости, достаточ­ного для уменьшения вязкости секрета.

9. Осуществление непрерывной оксиметрии для оценки Sao₂.

10. Мониторинг уровня газов в крови по назначе­нию врача. (См. гл. 11 для более детальной ин­формации относительно тактики медсестры
Сестринский диагноз

Уменьшение диуреза, обусловленное значитель­ным

спазмом сосудов почек и снижением уровня

артериального давления

Критерии. При шоке происходит уменьшение почечного кровотока, обусловленное спазмом со­судов, происходящим вследствие повышения то­нуса симпатической нервной системы. Это приво­дит к возникновению ишемии и развитию почеч­ной недостаточности.

Ожидаемые результаты

1. Диурез — >0,5 мл/кг массы тела/ч (>30 мл/ч).

2. Уровень азота в крови — 5—20 мг/дл.

3. Уровень креатинина в сыворотке крови — 0,6—1,2 мг/дл.

1. Почасовая фиксация и письменная регистрация полученных данных.

2. Контроль за состоянием пациента, направлен­ный на выявление признаков перехода олигурической фазы почечной недостаточности в фазу восстановления нормального диуреза, критерием которого служит величина диуреза >400 мл/24 ч и постепенное снижение уровня азота в крови.

3. Ежедневное (или, в зависимости от назначения врача, более или менее частое) определение уровня азота и креатинина в крови. Сообщение об увеличении или изменении врачу.

включают в себя тревогу, страх, затруднение вер­бального общения, нарушение социальных кон­тактов, когнитивные нарушения, беспомощность.

Члены семьи пациента также испытывают се­рьезный психологический стресс, пытаясь спра­виться с новой для них ситуацией, коренным об­разом изменяющей их привычный жизненный стереотип и обычные роли. Кроме того, они испы­тывают страх потери близкого человека, наруше­ния целостности их семьи, значительные финан­совые затруднения, связанные с высокой стоимо­стью услуг отделения интенсивной помощи. Они ощущают изоляцию и беспомощность, ожидая но­востей о состоянии больного и опасаясь за исход ситуации. Поскольку последствия шока могут по­требовать длительного (в течение недель и даже месяцев) стационарного лечения, у членов семьи могут развиться физическое и эмоциональное ис­тощение и усталость.

Медсестра должна оказывать эмоциональную поддержку и понимать, что пациент и члены его семьи испытывают колоссальный психологичес­кий стресс, обусловленный угрожающим жизни состоянием. Работа медсестры состоит из не­скольких этапов. На первом ей следует собрать де­тальную информацию о психологическом статусе больного и семьи в целом, включая такие момен­ты, как отношение к заболеванию, возможность поддержки со стороны ближайшего окружения (друзей, родственников, священнослужителей), умение справляться с критическими ситуациями, духовные приоритеты, испытываемые опасения и потребности. После сбора информации медсестра должна обсудить эмоциональные потребности больного и членов его семьи и разработать план необходимой психологической помощи. Для раз­решения отдельных проблем может понадобиться участие священника, социального работника или юриста. Несмотря на тяжесть состояния больного, необходимость в проведении частых вмешательств и постоянного мониторинга, нельзя забывать о психологических и эмоциональных потребностях как самого пациента, так и членов его семьи.

Установ­ление нарушений состояния пациента служит осно­ванием для составления индивидуального плана ра­боты с каждым конкретным больным. Составление списка физиологических, патофизиологических, эмоциональных, психосоциальных и духовных по­требностей больного и членов его семьи позволяет объединить их в целостный план оказания помощи.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНИРОВАНИЕ

Оценка эффективности сестринской помощи — это интегрирующий этап сестринского процесса. При работе с шоковым пациентом медсестра должна использовать результаты обследований, в том числе выявленные клинические симптомы, параметры гемодинамики и лабораторные дан­ные, для оценки изменения состояния больного в процессе лечения и контроля за прогрессированием шока. Определение основных показателей, ха­рактеризующих состояние пациента, и сравнение их с величинами в норме помогает оценить эф­фективность проводимой работы. Отдельные вме­шательства могут быть видоизменены для дости­жения желаемого результата. Оценка полученных результатов позволяет медсестре определить реа­листичность поставленных задач. Если становится очевидной невозможность достижения заплани­рованного результата, медсестра должна пересмо­треть свой план, сделать его более реалистичным.

Непереносимость физической нагрузки

Изменение температуры тела

Нарушение питания

Снижение перфузии тканей

Тревога

Страх

Гипергидратация

Нарушение газообмена

Ограничение подвижности

Нарушение социальных контактов

Нарушение способности к вербальному

общению

Нарушение целостности кожного покрова

Нарушение дыхания

Недостаточность навыка решения проблем у больного и членов его семьи

Риск развития инфекции Риск развития повреждения Когнитивные расстройства

Беспомощность

Нарушение способности к самообслуживанию
Например, медсестра может установить в каче­стве цели вмешательства, направленного на увеличение сердечного выброса, достижение таких ха­рактеристик пульса, как хорошее наполнение, до­статочная сила и ритмичность. Однако при необ­ходимости назначения мощных вазоконстриктор-ных препаратов с целью поддержания артериаль­ного давления, периферический кровоток снизит­ся еще больше и, следовательно, периферический пульс не будет характеризоваться достаточной си­лой и наполнением. В такой ситуации медсестра должна пересмотреть первоначально запланиро­ванный результат и поставить целью достижение того, чтобы пульс пальпировался или определялся при доплерографии. При тяжелом шоке и необхо­димости в назначении вазоконстрикторных пре­паратов достижение таких характеристик перифе­рического пульса, как достаточная сила и напол­нение, может быть невозможным.

Оценивая изменение состояния пациента в про­цессе лечения, медсестра должна уметь сделать пра­вильный прогноз. Несмотря на то, что усилия це­лой бригады специалистов направлены на восста­новление тканевой перфузии, не всегда результат оказывается достаточно успешным. При полиор­ганной недостаточности, развивающейся вследст­вие шока, смертность очень высока. Когда исчер­паны все возможности лечения, а улучшения состо­яния не наступает, медсестра совместно с членами семьи больного, врачами, специалистами по этике, социальными работниками, священнослужителя­ми и другими лицами должна содействовать обес­печению условий для достойной смерти.

1. Больной 65 лет госпитализирован по поводу ин­фаркта миокарда. Артериальное давление со­ставляет 80/50 мм рт. ст. Находится ли данный больной в шоковом состоянии? Объясните.

2. Частота сердечных сокращений составляет 136 ударов/мин, периферический пульс слабый и учащенный, диурез равняется 25 мл/ч, кожа бледная и холодная на ощупь. Уровень глюкозы в крови составляет 200 мг/дл. Больной неподви­жен, реакция на внешние раздражители сниже­на. Для какой стадии шока характерны пере­численные изменения? Почему?

3. Каковы действия медсестры по предотвращению развития гиповолемического, кардиогенного,

,. нейрогенного, анафилактического и септического шока?

4. Охарактеризуйте каждый из перечисленных ниже ва­риантов лечения как основное или поддерживающее:

а) назначение антибиотиков;

б) обеспечение проходимости дыхательных путей;

в) искусственная вентиляция легких;

г) пересадка сердца;

д) хирургическое вмешательство, направленное на остановку кровотечения;

е) парентеральное введение жидкости;

ж) обеспечение нормального питания.

5. Медсестра, осуществляющая уход за шоковым боль­ным, должна следить за множеством клинических проявлений. Какие изменения можно ожидать, оце­нивая следующие параметры при тяжелом шоке:

а) артериальное давление;

б) состояние сознания;

в) диурез;

г) периферический пульс; де) кожа;

е) перистальтика. 6. У больного 60 лет с септическим шоком выявлены следующие изменения:

а) артериальное давление снижено со 120/90 до 70/50 мм рт. ст.;

б) кожа вместо розовой и теплой сделалась блед­ной и холодной;