Программа для подтверждения квалификации медсестер

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Программа для подтверждения квалификации медсестер



страница1/2
Дата06.01.2017
Размер0,68 Mb.


  1   2
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения)

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок характеризуется массив­ной вазодилатацией и повышением проницаемости капилляров и служит одной из форм реакции гипер­чувствительности немедленного типа (аллергичес­кой реакции), представляющей непосредственную опасность для жизни. При анафилактическом шоке происходит тяжелая аллергическая реакция, обусловленная взаимодействием антигена с предвари­тельно сенсибилизированным к нему организмом больного. В качестве примера чужеродных веществ, которые могут выступать в роли антигена, можно привести следующие:



1. Лекарственные препараты (например, антиби­отики, такие, как пенициллин и его аналоги, тетрациклин, сульфаниламиды; вещества для наркоза; барбитураты);

Рисунок 5-5. Патофизиологические изменения при анафилактическом шоке.

2. Рентгеноконтрастные вещества (использую­щиеся при диагностических исследованиях, например, ангиографии, внутривенной пиело­графии, компьютерной томографии);

3. Цельная кровь и ее компоненты;

4. Вещества, выделяемые при укусах насекомых (особенно пчел, шмелей, шершней, рыжих му­равьев, ос).

Патофизиология. Патофизиологические измене­ния, наблюдающиеся при анафилактическом шоке, связаны с воспалительным процессом, реакцией антиген—антитело и высвобождением вазоактивных веществ, таких как гистамин, брадикинин, серотонин и простагландины из активированных клеток иммунной системы. Вазоактивные вещества оказы­вают разностороннее действие, в том числе способ­ствуют расширению сосудов и повышению их про­ницаемости. (При повышении проницаемости ка­пилляров жидкость выходит из сосудов в интерстициальное пространство.) Цепочка изменений, обус­ловленных массивной вазодилатацией и повышени­ем проницаемости капилляров, представленная на рис. 5—5, приводит в итоге к нарушению перифери­ческого кровотока и тканевой перфузии.
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ ПРИ ШОКЕ
ПРОФИЛАКТИКА

Одной из главных задач медсестры нужно счи­тать предотвращение развития шока. Поскольку ве­роятность его возникновения во многих случаях до­статочно высока, следует уделять особое внимание выявлению пациентов, относящихся к группе рис­ка. Например, такие факторы, как множественная травма и послеоперационный период, предраспо­лагают к развитию гиповолемического шока. При инфаркте миокарда, особенно с локализацией в об­ласти передней стенки левого желудочка, можно ожидать возникновения кардиогенного шока. Сни­жение иммунологической реактивности, напри­мер, при онкологических заболеваниях или на фо­не химиотерапии, способствует легкому развитию септического шока. Необходимыми условиями вы­явления больных из группы риска служат тщатель­ное ведение записей, внимательное наблюдение и постоянная оценка состояния больного.



Гиповолемический шок

Причиной развития гиповолемического шока служит уменьшение объема циркулирующей крови. Для предотвращения возникновения шока медсес­тра должна осуществлять постоянный контроль за водным балансом пациента. Необходима тщательная и точная регистрация количества поступившей в организм и выделенной жидкости. Дополнитель­ным способом оценки водного баланса служит еже­дневное взвешивание пациента. При определении состояния следует учитывать все источники потери жидкости, в том числе скрытые, потоотделение и раневое отделяемое. Необходимо взвешивать хи­рургические повязки. При оценке объема потери крови или жидкости, связанной с раневым отделя­емым, может помочь окрашивание. Медсестра должна определять и регистрировать объем жидко­сти, выделившейся по дренажу из грудной полости. У больных с явным кровотечением профилак­тика гиповолемического шока состоит в умень­шении кровопотери. Тактика медсестры заключа­ется в наложении сдавливающей повязки на мес­то кровотечения и информировании врача о не­обходимости изменения терапии. Быстрое вос­полнение объема циркулирующей крови позво­ляет предотвратить развитие тяжелого состояния.



Кардиогенный шок

Кардиогенный шок развивается при наруше­нии функции сердца. Действия медсестры по про­филактике кардиогенного шока при инфаркте ми­окарда должны быть направлены на сокращение размера очага ишемии. Спокойствие и уверенное поведение способствуют уменьшению страха боль­ного и снижению потребности миокарда в кисло­роде. Быстрое снятие боли, применение кислородотерапии и ограничение физической активности также улучшают кислородный баланс в сердце.



Нейрогенный шок

Нейрогенный шок — это преходящее состоя­ние, связанное с падением тонуса симпатической нервной системы. Действия медсестры по профи­лактике нейрогенного шока при травме позвоноч­ника заключаются в тщательной и как можно более ранней иммобилизации места повреждения. Мед­сестра должна обеспечить полную неподвижность во время транспортировки и выполнения диагнос­тических обследований. После введения анестети­ка в позвоночный канал головной конец постели больного следует слегка приподнять (на 15—20°) с целью предотвращения попадания препарата в продолговатый мозг. Подъем более чем на 20° мо­жет привести к возникновению головной боли.



Анафилактический шок

Анафилактический шок представляет собой аллергическую реакцию, возникающую в ответ на взаимодействие организма с антигеном. Действия медсестры по профилактике анафилактического шока заключаются в тщательном сборе подробно­го аллергологического анамнеза больного. Медсе­стре следует прицельно расспросить пациента о том, когда у него подобные реакции развивались в прошлом, и выяснить, какими симптомами со­провождалось воздействие аллергена.

Внутривенное введение лекарственных препа­ратов следует осуществлять с осторожностью. Не­обходимо медленно ввести в вену небольшой объ­ем препарата и при отсутствии побочных эффек­тов так же медленно продолжить введение. Со­блюдение этого правила особенно важно при пер­вом назначении любого препарата.

При переливании компонентов крови медсест­ра должна проверить, совпадают ли группа и ре­зус-фактор, указанные на упаковке, с таковыми у реципиента. Во время переливания следует осуще­ствлять тщательный контроль за состоянием па­циента для раннего выявления симптомов аллер­гической реакции, таких как гиперемия, зуд, отек, снижение артериального давления, одышка.



Септический шок

Причиной развития септического шока служит генерализация инфекционного процесса. Учиты­вая сниженную иммунологическую реактивность госпитализированных больных, действия медсест­ры должны быть направлены на предотвращение попадания патогенных возбудителей в организм пациента. Необходимо строгое соблюдение правил асептики при аспирации, смене повязок и обра­ботке ран. Тщательное мытье рук после работы с каждым больным позволяет предотвратить контактную передачу инфекции. Медсестра, имеющая дело с пациентами, у которых установлены дре­нажные трубки и катетеры, должна уделять прави­лам асептики особенное внимание. Медсестре сле­дует осматривать все возможные входные ворота инфекции, отмечать признаки местного воспали­тельного процесса (покраснение, припухлость, по­вышение температуры тела), а также общие инфек­ционные симптомы. Температурная кривая, дина­мика показателей крови и артериального давления позволяют судить об ответной реакции организма больного на взаимодействие с возбудителем.

К мероприятиям, направленным на профилак­тику шока, можно отнести и тщательное определе­ние изменений в состоянии пациента. Чтобы иметь возможность распознать ранние признаки возникновения шока, медсестра должна знать ос­новные закономерности его развития. Так, стадия компенсации характеризуется беспокойством, спу­танностью сознания и повышением артериального давления. Прогрессирование шокового состояния сопровождается гиповентиляцией и снижением функции почек. Медсестра может предотвратить ухудшение состояния пациента, только если она умеет правильно оценить клиническую картину и интерпретировать выявленные изменения.

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

К числу основных клинических параметров, оцениваемых медсестрой при любом шоке, отно­сятся показатели тканевой перфузии, а именно: состояние сознания, цвет кожи, функция почек.

При шоке происходит расстройство сознания, обусловленное снижением мозгового кровотока и недостаточным поступлением кислорода в клетки мозга. На ранней стадии шока отмечаются легкие изменения, такие как двигательное беспокойство, тревога и повышенная возбудимость. По мере прогрессирования ишемии возникает спутанность сознания, появляются личностные изменения, па­ранойяльные черты, нарушения мышления и па­мяти, а также нарушения сна. Расстройство созна­ния выражается в ослаблении реакции на слухо­вые раздражители вплоть до полного ее исчезнове­ния. При отсутствии реакции на слуховые раздра­жители медсестре следует проверить реакцию на боль. Реакция на болевые раздражители вначале ослабевает, затем усиливается, и наконец вновь ослабевает вплоть до полного исчезновения.

При осмотре кожи и слизистых оболочек мед­сестра должна оценить такие параметры, как цвет, температура, влажность, структура и тургор. По­вышение активности симпатической нервной системы, характеризующее раннюю стадию шока, приводит к централизации кровообращения, т. е. к уменьшению кровотока в менее жизненно важ­ных органах, в том числе в коже. Она становится холодной на ощупь, бледной, а также влажной и липкой, что связано с увеличением секреции по­товых желез. Кровенаполнение капилляров уменьшается. Значительное сужение сосудов со­провождается нарушением поступления кислоро­да, и кожа становится цианотичной, холодной, приобретает мраморный рисунок.

Следует остановиться на характерных для каж­дого из видов шока изменениях кожи. При септи­ческом шоке она нередко бывает горячей на ощупь, сухой и розовой; это связано с тем, что вазодилатация происходит уже на ранней стадии шока. При наличии печеночной недостаточности и увеличении уровня билирубина в сыворотке крови кожа и слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок. При анафилактическом шо­ке может отмечаться гиперемия и пятнистая или папулезная сыпь. Развитие гиповолемического шока обусловлено дегидратацией, поэтому кожа сухая, тургор снижен. Для гиповолемического шо­ка, возникающего при кровопотере, характерна бледность слизистых оболочек.

Контроль за состоянием функции почек за­ключается в определении почасового диуреза. Нормальным показателем служит выделение не менее 20—30 мл/ч или 0,5 мл/кг массы тела/ч. Для контроля за диурезом при шоке необходима уста­новка постоянного катетера.

Медсестра должна отмечать не только объем выделенной мочи, но и ее состав. По величине осмолярности можно судить о плотности мочи. Ак­тивация ранних компенсаторных механизмов приводит к уменьшению объема выделяемой мо­чи и увеличению осмолярности. Почки продол­жают выводить вредные продукты, но объем вы­деляемой жидкости при этом уменьшается. (Боль­ше вредных продуктов растворено в меньшем объеме жидкости, т. е. плотность мочи возраста­ет.) По мере прогрессирования шока и снижения почечного кровотока количество выводимых шлаков сокращается, поэтому, хотя объем выде­ляемой мочи остается на прежнем низком уровне, плотность мочи уменьшается. Развитие почечной недостаточности приводит к полному нарушению концентрационной функции почек.

Включение компенсаторных механизмов, про­исходящее на начальной стадии шока, способству­ет тому, что артериальное давление остается нор­мальным или незначительно повышается. Систо­лическое артериальное давление может быть увели­чено за счет повышения ударного объема и сердечного выброса, диастолическое — за счет спазма пе­риферических сосудов. По мере прогрессирования шока и истощения компенсаторных механизмов артериальное давление снижается, а тоны сердца (например, тоны Короткова) становятся приглу­шенными. Уменьшение сердечного выброса приво­дит к снижению систолического артериального давления, а диастолическое давление может оста­ваться нормальным, поскольку сохраняется спазм сосудов. В результате пульсовое давление (разница между величиной систолического и диастолического артериального давления) уменьшается.

Важно помнить, что основным патогенетичес­ким звеном развития шока служит нарушение перфузии тканей, а не снижение артериального давления. Последнее может быть повышенным, нормальным или сниженным в зависимости от вида шока, обычной величины давления, свойст­венной больному, состояния здоровья на момент, предшествовавший возникновению шока, а также степени сохранности компенсаторных механиз­мов. Низкий уровень артериального давления не обязательно сопровождается развитием шока. Примером могут служить больные, у которых обычная величина артериального давления ниже нормальной, а также больные со стенозом аорты или выраженной гипотермией.

При шоке стандартный способ измерения ар­териального давления при помощи манжеты и сфигмоманометра недостаточно точен. Тоны воз­никают при прохождении пульсовой волны через сдавленный заполненной воздухом манжетой уча­сток артерии. Однако при шоке происходит уменьшение периферического кровотока, связан­ное со снижением ударного объема и выражен­ным спазмом сосудов, поэтому показатели, опре­деляемые при помощи данного метода, могут быть заниженными на 15—30 мм рт. ст.

При значительном снижении периферического кровотока объем крови, находящийся дистальнее наложенной манжеты, может быть слишком мал для того, чтобы вызвать различимые тоны. При их отсутствии нельзя говорить, что артериальное дав­ление равно нулю; его просто нельзя измерить на слух. Для определения систолического артериаль­ного давления медсестра должна нащупать пульс дистальнее манжеты. Более точным способом из­мерения периферического артериального давления при шоке служит ультразвуковая допплерография.

Для оценки состояния периферического кро­вотока при шоке медсестра должна определить пульс на крупных артериях, включая сонную, пле­чевую, лучевую, локтевую, бедренную, подколен­ную, артерию стопы и заднюю большеберцовую. При этом оцениваются такие характеристики

пульса, как частота, ритмичность, амплитуда и ка­чественные параметры. Частота пульса обычно повышена, что связано с увеличением частоты сердечных сокращений. Ритм может быть нерегу­лярным из-за нарушения сердечного ритма, свя­занного с ишемией миокарда, развивающейся по мере прогрессирования шока. Амплитуда пульса снижена, он становится нитевидным вследствие снижения периферического кровотока.

Медсестра должна осуществлять контроль за частотой и глубиной дыхательных движений. На ранней стадии шока гипоксия способствует воз­никновению учащенного и более глубокого, чем в норме, дыхания. Частота дыхательных движений обычно превышает 20/мин, а объем вдыхаемого воздуха в 2 раза выше, чем в нормальном состоя­нии. По мере прогрессирования шока сократи­мость дыхательных мышц ухудшается, и развива­ется гиповентиляция. Дыхание становится по­верхностным, учащенным. При аускультации вы­являются обусловленные интерстициальным оте­ком влажные хрипы над всей поверхностью лег­ких. При анафилактическом шоке бронхоспазм приводит к возникновению сухих свистящих хри­пов на вдохе и выдохе.

При гипоксемии и прогрессировании наруше­ния функции легких в задачи медсестры входит выявление признаков респираторного дистресссиндрома. Медсестра отмечает укорочение дыха­ния и ортопноэ, а также раздувание крыльев носа, движения трахеи и участие в акте дыхания вспомо­гательной мускулатуры шеи, плеч и живота.

Температура тела при шоке обычно понижает­ся, поскольку замедляется обмен веществ и умень­шается теплообразование. При септическом шоке температура тела может быть повышена вследст­вие развития воспалительных изменений, связан­ных с воздействием патогенных микроорганиз­мов. Анафилактический шок также может сопро­вождаться повышением температуры тела, обус­ловленным аллергической реакцией.

Медсестра должна оценить клинические изме­нения, связанные с шоком. Нарушение образова­ния энергии может приводить к мышечному утом­лению, слабости, вялости. Снижение кровотока в сердечной мышце сопровождается возникновени­ем аритмии и приступов стенокардии. При аус­культации нередко выслушивается патологичес­кий III тон сердца, связанный с быстрым заполне­нием расширенного атоничного желудочка, а так­же IV тон, обусловленный забросом крови в пред­сердие из желудочка. Нарушение желудочно-ки­шечной моторики приводит к появлению вздутия живота, тошноты, анорексии, запоров и развитию паралитической кишечной непроходимости.



Параметры гемодинамики, оцениваемые инвазивными методами

Шок сопровождается возникновением различ­ных клинических изменений, которые медсестра может определить непосредственно у постели больного. С целью получения более достоверных и точных данных о состоянии функции сердца и лег­ких используются инвазивные методики обследо­вания. Они позволяют осуществить прямое изме­рение давления, а также оценить дополнительные гемодинамические показатели, такие как внутри-артериальное и центральное венозное давление, а также давление в правом предсердии, величина сердечного выброса, насыщение кислородом ве­нозной крови.



Внутриартериальное давление. Данный показа­тель может быть измерен при помощи постоянно­го катетера, установленного врачом в артерию. На­иболее часто с этой целью используется лучевая ар­терия. Как показано на рис. 5—10, катетер через трубку подсоединен к специальному датчику и ка­пельнице. Датчик преобразует величину давления в электрический сигнал, отображающийся в виде волны и цифровых показателей на мониторе. Сис­тема дает возможность постоянного или периоди­ческого отображения величины систолического,

диастолического и среднего артериального давле­ния. Посредством капельницы вводится неболь­шое количество гепаринизированного изотоничес­кого раствора натрия хлорида для предотвращения спадания стенок артерии. Преимущества прямого определения артериального давления при шоке со­стоят в большей точности измерения и в обеспече­нии доступа к артерии. Аускультативное или паль-паторное определение артериального давления при шоке может быть затруднено вследствие выражен­ного уменьшения периферического кровотока. Ве­личина, получаемая при использовании непрямых методов, нередко занижена, в то время как прямое измерение позволяет получить точные данные, на основании которых осуществляется лечение, в ча­стности, выбор режима внутривенного введения лекарственных препаратов. Наряду с этим, доступ к артерии позволяет при необходимости быстро определять газовый состав крови.




Недостатки внутриартериального измерения давления:

1. Кровотечение при отсоединении катетера от капельной системы;

2. Ишемия дистальнее места введения катетера. Кровоток дистальнее места введения катете­ра может нарушаться в результате окклюзии артерии, обусловленной спазмом или образованием тромба. Установка катетера в луче­вую артерию может сопровождаться развити­ем ишемических изменений в пальцах кисти, а в бедренную — приводить к ишемии всей нижней конечности;

3. Инфицирование, связанное с введением ка­тетера и частым взятием крови на анализ;

4. Повреждение стенки артерии в результате не­правильного введения жидкости через капель­ную систему или манипуляций с катетером.

К погрешности в измерении внутриартериального давления могут приводить и чисто техничес­кие причины, например, наличие пузырьков воз­духа в трубке. Наиболее точные данные о перфузии можно получить при сопоставлении результатов, полученных при помощи прямого и непрямого ме­тодов, а также при комплексной оценке показате­лей артериального давления и других параметров.

  1   2

  • Патофизиология.
  • СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ ПРИ ШОКЕ ПРОФИЛАКТИКА
  • Гиповолемический шок
  • Кардиогенный шок
  • Нейрогенный шок
  • Анафилактический шок
  • Септический шок
  • Параметры гемодинамики, оцениваемые инвазивными методами
  • Внутриартериальное давление.