Патологическая анатомия пищевода барретта

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Патологическая анатомия пищевода барретта

Скачать 439,42 Kb.


страница4/5
Дата08.04.2018
Размер439,42 Kb.

Скачать 439,42 Kb.

1   2   3   4   5

Морфологическая диагностика пищевода Барретта

Биопсия считается обязательной частью эндоскопического исследования при патологии пищевода в соответствии с рекомендациями ассоциаций гастроэнтерологов и патологов России, США, Великобритании и др.
В направлении на патогистологическое исследование указывается эндоскопические заключение, основанное на Пражских С + М-критериях (Пражская Европейская гастроэнтерологическая неделя, 2004). По Пражской классификации в см указывается длина циркулярного цилиндроклеточного сегмента (С) и максимальная длина «языков» железистой метаплазии (М) (табл. 2)

Таблица 2. Пражские «С» и «М»-критерии эндоскопической диагностики пищевода Барретта (2004)

Общие комментарии

Глубина введения эндоскопа в см определяется от места непосредственно перед характерным признаком, видимым полностью при извлечении эндоскопа

Для любой протяженности эндоскопически видимого пищевода Барретта менее 1 см от пищеводно-желудочного соединения указывается длина сегмента пищевода Барретта менее 1 см; для другой длины значение в см округляется



Ориентиры при определении пищеводно-желудочного соединения

Проксимальные границы (верхушки) желудочных складок

Циркулярное кольцо или сужение над проксимальными краями желудочных складок (дистальный конец нижнего пищеводного сфинктера)



Ориентиры при определении границ пищевода Барретта

Если имеется любое эндоскопическое подозрение на пищевод, должна быть определена протяженность циркулярных и любых проксимальных пальцевидных изменений

Необходимо отметить точную глубину введения эндоскопа для проксимальных краев циркулярного сегмента и самого длинного пальцевидного сегмента пищевода Барретта



Заключение о распространенности эндоскопически выявляемого пищевода Барретта

Расчет циркулярного (С) и максимального (М) размеров, где С — разность в см расстояния при введении эндоскопа между пищеводно-желудочным соединением и проксимальным краем циркулярного сегмента пищевода Барретта, а M — разность в глубине введения эндоскопа между позициями, зарегистрированными для пищеводно-желудочного соединения и проксимальным краем максимально длинного линейного сегмента пищевода Барретта (в это определение не включены островки цилиндроклеточной метаплазии)

Например: «C3M5» — циркулярный сегмент пищевода Баррета длиной 3 см выше пищеводно-желудочного соединения и длина максимального линейного сегмента распространения — 5 см выше пищеводно-желудочного соединения; «C менее 1 M менее1» — циркулярный сегмент пищевода Барретта менее 1 см выше пищеводно-желудочного соединения и максимальное линейное распространение менее 1 см выше пищеводно-желудочного соединения (эквивалентно иррегулярной Z-линии)


Пражская классификационная система позволила стандартизировать эндоскопическую диагностику цилиндроклеточных изменений слизистой оболочки пищевода, однако в нее не включены описания очаговых поражений и ультракороткого (менее 1 см) цилиндроклеточного сегмента. Поэтому наличие и локализация очаговых изменений указывают дополнительно по Парижской классификации (2005) (табл. 3).

Таблица 3. Протокол эндоскопического описания при диагностике пищевода Барретта

Находки

Система описания

Номенклатура

Пищевод Барретта, длина сегмента

Пражская классификация

СnМn, где n — длина в см

Островки пищевода Барретта

Расстояние от резцов и длина в см

Текстовое описание

Грыжа хиатальная

Расстояние между диафрагмальным сужением и пищеводно-желудочным соединением

Есть/нет, см

Классификация видимых поражений

Парижская классификация

0–Iр — выступающие на ножке

0–Is — выступающие на широком основании

0–IIа — поверхностные приподнятые

0–IIв — плоские

0–IIс — поверхностные с депрессией

0–III — углубление



Биопсии

Локализация и число образцов

Число и расстояние в см от резцов
При взятии биопсий рекомендуется применять Сиэтлский биопсийный протокол: 4-квадрантную биопсию на каждые 2 см (а при ранее выявленной дисплазии — на каждые 1 см) цилиндроклеточного сегмента независимо от его длины. Дополнительно следует брать биопсии из всех подозрительных участков слизистой оболочки пищевода. Желательно раздельное направление и исследование этих биопсий для выявления локализации тех или иных изменений. Требуется предварительное лечение эзофагита, особенно эрозивного, которые маскируют пищевод Барретта и дисплазию.
Предложены также модификации 4-квадрантной схемы биопсии пищевода, например по P.T. Chandrasoma и T.R. DeMeester (2006), с взятием биоптатов, начиная от плоского эпителия пищевода проксимально до фундальной (желудочной) слизистой оболочки — дистально (табл. 4). При этом выявления кишечной метаплазии даже в единственном биоптате, взятом выше пищеводно-желудочного соединения, достаточно для установления диагноза пищевода Барретта.

Таблица 4. Рекомендуемый протокол биопсии для диагностики пищевода Барретта по P.T. Chandrasoma и T.R. DeMeester (2006)

Локализация биопсии

Обстоятельства

Цель

В области Z-линии попытаться взять биоптаты с двух сторон от этой линии

Всегда

Определить проксимальный предел цилиндроклеточного сегмента пищевода; определить эпителий в области проксимальной границы цилиндроклеточного сегмента пищевода

2–3 см дистальнее конца трубчатого пищевода

Всегда

Найти кислотопродуцирующую слизистую оболочку, чтобы определить дистальный край цилиндроклеточного сегмента пищевода

1 см дистальнее конца трубчатого пищевода

Всегда

Определяет ГЭРБ на стадии расширения дистального конца пищевода

Выполнение биопсии в интервале 1–2 см между пищеводно-желудочным соединением и Z-линией

Когда цилиндроклеточный пищевод виден эндоскопически

Определяет длину цилиндроклеточного сегмента пищевода. Картирование эпителиального состава цилиндроклеточного сегмента пищевода

Антрум и тело желудка

Всегда

Определяет сопутствующую патологию желудка
Отличить гистологически биоптаты слизистой оболочкой желудочного (кардиального, кардиального кислотопродуцирующего и фундального) типов, взятые выше или ниже пищеводно-желудочного соединения, невозможно, поэтому особое значение приобретает точность забора биопсий при эндоскопическом исследовании. Единственный морфологический критерий для дифференцировки пищевода и кардиального отдела желудка — подслизистые железы пищевода и их протоки, которые в биопсийном материале выявляются лишь в 10–15% наблюдений.
При диагностике кишечной метаплазии принципиально важно место ее локализации. В отличие от пищевода Барретта, кишечная метаплазия в кардиальном отделе желудка или в области пищеводно-желудочного соединения наблюдается, по данным разных авторов, в 5–40% биопсий и считается обычной находкой, чаще у женщин, нередко ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, и, как полагают, не имеет риска неопластической трансформации. Достоверные критерии дифференциальной диагностики кишечной метаплазии пищевода и кишечной метаплазии кардиального отдела желудка в области пищеводно-желудочного соединения отсутствуют. Результаты изучения экспрессии виллина (актинсвязывающего белка щеточной каймы интестинального эпителия), ферментов щеточной каймы тонкокишечных энтероцитов сукразо-изомальтазы и различных типов цитокератинов оказались недостоверными. Цитокератин 7, который в норме отсутствует в пищеводе и желудке, кроме клеток подслизистых эзофагеальных желез и их протоков нередко обнаруживается при кишечной метаплазии как пищевода, так и желудка. Цитокератин 20, характерный для поверхностного эпителия желудка, эпителия тонкой и толстой кишки, также может выявляться при кишечной метаплазии пищевода. Эпителиоциты при кишечной метаплазии пищевода отличаются высоким пролиферативным индексом (экспрессией Ki-67, более высокой, чем при кишечной метаплазии желудка), ассоциированным с экспрессией COX-2 и индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS) — ферментов, участвующих в регуляции воспаления и канцерогенеза. Показано, что их экспрессия нарастает в последовательности кишечной метаплазии — дисплазия — аденокарцинома пищевода. Trefoil-пептиды и человеческий спазмолитический полипептид (hsp) — группы специфических железистых маркеров также повышенно экспрессируются при кишечной метаплазии пищевода. В определенной мере для дифференциальной диагностики может служить выявление Helicobacter pylori, который при кишечной метаплазии пищевода, в отличие от желудка, не встречается.
При выявлении слизистой оболочки фундального типа следует исключить биоптат из кардиального отдела желудка, особенно при хиатальной грыже и иррегулярной Z-линии, так как при пищеводе Барретта такой тип эпителия крайне редок.
В связи с низкой воспроизводимостью патогистологической диагностики пищевода Барретта, и особенно дисплазии и ее степени, рекомендуется исследование биоптатов вторым патологом — специалистом в области гастроэнтерологии. Целесообразно иммуногистохимическое исследование экспрессии биомаркеров дисплазии и рака, прежде всего экспрессии р53, которое Британское общество гастроэнтерологов (2013) рекомендует включить в рутинное морфологическое исследование биоптатов пищевода при пищеводе Барретта. При выявлении дисплазии и рака необходим пересмотр препаратов в онкологическом учреждении, особенно если планируется инвазивное лечение.
В дальнейшем при пищеводе Барретта без дисплазии рекомендуется эндоскопическое исследование каждые 3–5 лет, при пищеводе Барретта с дисплазией низкой степени — 6–12 мес, высокой степени (если не проводится лечение) — 3 мес.
Для повышения точности и унификации описания результатов гистологического исследования рекомендуется использование специальных протоколов (краткого или, в специализированных медицинских организациях, развернутого) (табл. 5, 6).

Таблица 5. Протокол описания биопсий пищевода при диагностике пищевода Барретта (краткий вариант)

Уровень взятых биоптатов




Общее число биоптатов




Плоский эпителий

Есть/Нет

Структуры, специфические для пищевода

Есть/Нет

Железистая слизистая оболочка

Есть/Нет

Кишечная метаплазия

Есть/Нет

Дисплазия:

▪ неопределенная;

▪ низкой степени;

▪ высокой степени.

Внутрислизистый рак


Есть/Нет

Заключение: например, при наличии соответствующего эндоскопического описания: пищевод Барретта1 только с желудочной (кардиальной, фундальной) метаплазией; пищевод Барретта с кишечной метаплазией (наличие и степень дисплазии); признаки пищевода Барретта не выявлены.

При неясных эндоскопических данных или биоптате из пищеводно-желудочного соединения: железистый эпителий кардиального или фундального типов, или с кишечной метаплазией (наличие и степень дисплазии), или плоский эпителий без железистой ткани и т.д.



1Используется определение пищевода Барретта Британского общества гастроэнтерологии (2013), включающее любые гистологические типы метаплазированной слизистой оболочки пищевода.

Таблица 6. Протокол описания биопсий пищевода при диагностике пищевода Барретта (развернутый вариант)



Номер биоптата

1

2

3

4

4

6



Уровень (см)






















Число биопсий для каждого уровня






















Плоский эпителий (есть/нет)






















Железистый эпителий (есть/нет)






















Структуры, специфичные для пищевода (есть/нет)






















Кишечная метаплазия (есть/нет)






















Дисплазия (есть/нет):

▪ неопределенная;

▪ низкой степени;

▪ высокой степени

Внутрислизистый рак























Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии р53 (есть/нет/сомнительное/ не исследовалась)






















Максимальная степень выраженности воспаления

Острое (нет, слабое, умеренное, выраженное)




Хронические (нет, слабое, умеренное, выраженное)




Максимальная степень дисплазии




Заключение: например, при наличии соответствующего эндоскопического описания: пищевод Барретта1 только с желудочной (кардиальной, фундальной) метаплазией, пищевод Барретта с кишечной метаплазией (наличие и степень дисплазии), нет признаков пищевода Барретта.

При неясных эндоскопических данных или биоптате из пищеводно-желудочного соединения: железистый эпителий кардиального или фундального типов, или с кишечной метаплазией (наличие и степень дисплазии), или плоский эпителий без железистой ткани и т.д.



1Используется определение пищевода Барретта Британского общества гастроэнтерологии (2013), включающее любые гистологические типы метаплазированной слизистой оболочки.

Таблица 7. Протокол описания биопсий пищевода при диагностике пищевода Барретта, рекомендованный мультидисциплинарной согласительной конференцией «Современные методы диагностики и лечения больных с пищеводом Барретта» и обществом эндоскопических хирургов России (2015)


1   2   3   4   5

  • Общие комментарии
  • Ориентиры при определении пищеводно-желудочного соединения
  • Ориентиры при определении границ пищевода Барретта
  • Заключение о распространенности эндоскопически выявляемого пищевода Барретта
  • Находки Система описания Номенклатура
  • Локализация биопсии Обстоятельства Цель
  • Номер биоптата 1 2 3 4