Основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта



страница6/7
Дата08.04.2018
Размер1,2 Mb.


1   2   3   4   5   6   7

СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ.

80% неконъюгированного(непрямого) билирубина образуется из разрушенных эритроцитов, остальные 20% из гема другого происхождения (эритробласты, миоглобин, цитохромы и др). В норме в крови содержится в основном непрямой билирубин, составляющий ¾ общего билирубина. Синонимом названия неконъюгированный (непрямой) билирубин является «билирубин-глобин», поскольку он не растворим в воде и в крови транспортируется с помощью альбумина. Гепатоцит выполняет 3 функции по отношению к этому билирубину. При входе в клетку непрямой билирубин освобождается от белка и переносится через мембрану гепатоцита в клетку. Затем он подвергается глюкоронидизации с образованием моно- и диглюкоронидов. Конечный этап- выход билирубина из клетки в желчный капилляр в виде прямого билирубина, конъюгированного или билирубина-глюкоронида. В желчи в основном содержится билирубин диглюкоронид. Все эти 3 процесса являются ферментативно активными и сопровождаются энергетическими затратами гепатоцита. Прямой билирубин в составе желчи поступает в кишечник. Под действием микрофлоры кишечника он превращается в уробилиноген, который абсорбируется в тонкой кишке и через портальный кровоток вновь попадает в печень (энтерогепатическая циркуляция), где полностью метаболизируется. Незначительное количество уробилиногена (1/5 общего количества) всасывается в кровь в прямой кишке и затем выделяется с мочой в виде уробилина. Его количество настолько не велико, что в норме качественная реакция на уробилин в моче отрицательна, но за сутки выделяется около 30 мг. В норме в моче нет билирубина, поскольку билирубин-глобин не может пройти через почечный фильтр. Некоторое количество уробилиногена (стеркобилиногена ) выделяется через кишечник с калом, давая его окраску. На воздухе стеркобилиноген првращается в стеркобилин, за сутки с калом выделяется около 300 мг стеркобилина

При гемолитической (надпеченочной) желтухе (схема) в крови повышается содержание неконъюгированного билирубииа, в кале увеличивается количество стеркобилина, а в моче уробилина (качественная реакция на уробилин становится положительной). При механической (подпеченочной) желтухе (схема) в крови повышается фракция конъюгированного билирубина, в кале уменьшается, вплоть до полного отсутствия (ахоличный кал), содержание стеркобилина, а в моче появляется билирубин, качественная реакция на уробилин остается отрицательной.

Патогенез паренхиматозной (печеночной) желтухи (схема) объясняется некрозом гепатоцитов, что приводит к появлению «дыр» в печеночных балках и сообщению между желчными капиллярами и синусоидами. Нарушение функции глюкоронидизации в гепатоците при его дистрофии приводит к повышению в крови фракции неконъюгированного билирубина. Но в большей степени при паренхиматозой желтухе в крови увеличивается фракция конъюгированного билирубина, поскольку в большинстве случаев ведущим патоморфологичским процессом при паренхиматозной желтухе является гепатолиз. Паренхиматозная желтуха становится особенно выраженной при наличии внутрипеченочного холестаза (отличать от внепеченочного холестаза, когда нарушение выделения желчи в кишечник зависит от внепеченочных факторов – камень в общем желчном протоке, опухоль головки поджелудочной железы и др.). Внутрипеченочный холестаз может вызываться нарушениями состава желчи, более густая желчь приводит к образованию желчных тромбов и развитию канальцевого (интраканаликулярного) холестаза. Подобный же вид внутрипеченочного холестаза имеет место при патологии внутрипеченочных желчных путей. При нарушении секреции желчи гепатоцитом развивается гепатоцеллюлярный холестаз (внутриклеточный). Понятно, что присоединение внутрипеченочного холестаза еще в большей степени повышает фракцию конъюгированного билирубина в крови и уменьшает выделение стеркобилина с калом.

Критерии тяжести желтухи: легкая – содержание билирубина крови до 85 мкмоль/л, средняя – 87-169 мкмоль/л, тяжелая – более 170 мкмоль/л.

При лабораторной диагностике заболеваний печени широко применяется определение ферментов. Выделяют следующие группы ферментов (схема):

1) секреторные, секретируются органеллами гепатоцитов в кровь (псевдохолинэстераза, большая часть прокоагулянтов, церуллоплазмин).

2) индикаторные (клеточные) ферменты (трансаминазы – АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа - ЛДГ, малатдегидрогеназа - МДГ, орнитинкарбамоилтранпептидиза - ОКТ и др)

3) экскреторные ферменты, образуются в печени или в другом месте и выделяются в желчь (щелочная фосфатаза – ЩФ, гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТП, лейцинаминопептидаза - ЛАП, 5’- нуклеотидаза ).

Можно выделить универсально распространенные (трансаминазы – АЛТ и АСТ, ЛДГ) и органоспецифичные, печеночноспецифичные ферменты (глутаматдегидрогеназа –ГлДГ, сорбитдегидрогеназа – СДГ, МДГ, ОКТ, изофермент ЛДГ 5 фракция). Дальнейшая классификация ферментов основана на преимущественной локализации в структурах печени – цитоплазматические (АЛТ, АСТ, ЛДГ, гамма-глутамилтранспептидаза) и митохондриальные (АСТ, СДГ, ГлДГ, ОКТ), лизосомальные, рибосомальные.


Повышение в крови активности индикаторных ферментов является следствием СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА, это один из основных показателей активности процесса в печени, прямое доказательства некроза гепатоцитов. Раньше всего повышается активность цитоплазматических ферментов, например, АЛТ, затем АСТ и МДГ (цитоплазма и митохондрии). К чисто митохондриальным ферментам относится ГлДГ, но его активность в крови повышается редко. В практической медицине чаще всего исследуют активность трансаминаз и изоферменты ЛДГ. Коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) в норме равен 1,33, уменьшается при патологии печени. Активность трансаминаз – один из наиболее надежных рутинных показателей. Гиперферментемия появляется уже при минимальном поражении печени, исследование индикаторных ферментов удобно для оценки динамики процесса. При острой печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) активность трансаминаз после первоначального повышения падает до нормального уровня, одновременно ухудшаются функции печени, в частности, резко повышается билирубин (билирубин/ферментная диссоциация). Повышение АСТ и АЛТ наиболее характерно для заболеваний печени, но активность АСТ повышается также при инфаркте миокарда, панкреатите, болезнях скелетных мышц, а АЛТ – при некоторых нервно-мышечных расстройствах. Активность этих ферментов может быть умеренно повышена при инфарктах почек, легких, мозга, слабо – при гемолитических анемиях, в послеоперационном периоде, при мышечных травмах. Косвенными показателями цитолиза являются лабораторные признаки ПКН, однако корреляция между этими синдромами наблюдается не всегда.
ИММУННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ (мезенхимально-воспалительный синдром)- это проявление активации РЭС и иммунокомпетентных клеток в ответ на антигенную стимуляцию. Она направлена на устранение патологического агента. В крови повышается содержание воспалительных белков (глобулины, фибриноген, С-реактивный протеин (белок) – СРБ). Это можно определить при исследовании белковых фракций, ориентировочное значение имеют осадочные пробы – тимоловая, сулемовая, Вельтмана, из последних сохранила некоторую значимость лишь тимоловая. Клинический анализ крови имеет ограниченное значение, поскольку при вирусных заболеваниях печени лейкоцитоз и сдвиг влево не характерны, а СОЭ при желтухе может быть сниженным, так как желчные кислоты меняют поверхностные свойства мембраны эритроцитов. Высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево по типу лейкемоидной реакции и ускорение СОЭ наблюдается при острых алкогольных гепатитах. Вирусные заболевания печени приводят к повышению уровня иммуноглобулинов, в остром периоде IgМ, при хронизации процесса IgG. Для алкогольных поражений печени характерно повышение иммуноглобулинов класса А, для первичного билиарного цирроза печени IgМ. При аутоиммунных патологических процессах в печени определяют антитела к тканевым и клеточным антигенам – антинуклеарные, антимитохондриальные, к гладкой мускулатуре кишечника, к печеночно- почечному липопротеиду и др.
Лабораторный СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПКН) - соответствует клиническому синдрому ПЭ, подтверждается снижением всех биохимических компонентов, синтезируемых гепатоцитом. Это фибриноген, протромбин (снижение протромбинового индекса или увеличение МНО), V, VII факторов свертываемости, альбуминов, церуллоплазмина, холестерина. При выраженной ПКН уменьшается и содержание общего белка, несмотря на увеличение продукции глобулинов, значительно повышается билирубин. При декомпенсированной ПКН наблюдается гипераммониемия, повышение содержания аминокислот (фенилаланин, тирозин, метионин), увеличивается уровень пировиноградной кислоты, фенолов. Повышается остаточный азот, но фракция мочевины в нем снижается. Наблюдается метаболический ацидоз, при острых состояниях - билирубин/ферментная диссоциация. Активность секреторного фермента псевдохолинэстеразы (ПХЭ) снижается в большей степени при острых гепатитах, кроме того, она может быть пониженной при приеме цитостатиков, различных инфекционных заболеваниях, голодании, повышается при значительном ожирении, тиреотоксикозе, нефрозе.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА характеризуется значительным повышением в крови фракции конъюгированного билирубина, холестерина и общих липидов, а также активности экскреторных ферментов. В кале может быть отрицательная реакция на стеркобилин (механическая желтуха и первичный билиарный цирроз (ПБЦ)). Степень повышения ЩФ зависит от выраженности и длительности холестаза. Она особенно высока при подпеченочной желтухе опухолевого генеза и ПБЦ, слабо или умеренно повышена при других формах внутрипеченочного холестаза. Важно подчеркнуть, что активность ЩФ нередко повышается еще до желтухи (при опухолях, особенно исходящих из эпителия желчных ходов). Иногда в этих случаях повышение ЩФ – единственный признак. ЩФ содержится не только в клетках печени, поэтому возможно ее повышение при остеомаляции, переломах костей, в период роста, метастазах в кости и др. Плацентарная ЩФ обусловливает ее повышение у беременных. Еще более чувствительным ферментом холестаза является ГГТП. Однако иногда и без холестаза она повышается при алкогольных, лекарственных (барбитураты, НПВП, глюкокортикостериоды и др.) поражениях печени. При холестазе в моче исчезает уробилин.

Иммунологическая диагностика при вирусных заболеваниях печени будет рассмотрена в соответствующих разделах.

В ряде случаев при заболеваниях печени необходимо определение содержания железа. Уровень его повышается при цитолизе, больше при остром, часто сопровождает холестаз. Сывороточное железо значительно повышено при гемохроматозе наряду с повышением уровня ферритина, снижением общей железосвязывающей способности сыворотки крови и высоким насыщением сывороточного транферрина. Содержание меди увеличивается при болезни Вильсона–Коновалова наряду с дефицитом церуллоплазмина.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ исследования печени.

УЗИ позволяет увидеть расширение желчных протоков при внепеченочной обструкции, подтвердить наличие асцита, определить диаметр вен портальной системы, выявить в печени очаговые дефекты, кисты, измерить ее величину, оценить структуру печеночной паренхимы, диагностировать желчно-каменную болезнь и билиарный сладж. При необходимости может быть использована компьютерная томографии (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ). В ряде случаев прибегают к радионуклидной диагностике (сканирование печени с бенгальской розовой, меченной йодом 131, или коллоидальным технецием). Важным, а иногда единственным методом диагностики является пункционная биопсия печени, проведенная чрезкожно или при лапароскопии. Для диагностики заболеваний билиарной системы в ряде случаев используются различные методики холангиографии, в том числе чреспеченочную и ретроградную холедохопанкреатографию (РХПГ), а также радионуклидные методы.



ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ
Определение. Острый гепатит (ОГ) – острый некроз и воспаление печени. Это самое частое заболевание печени.

Основные этиологические факторы.

1.Инфекционные:

а) вирусные;

б) другие инфекционные агенты. Это острые гепатиты при инфекционных заболеваниях. В ряде случаев они определяют клинику заболевания (лептоспироз, желтая лихорадка), в других случаях не имеют самостоятельного значения ( инфекционный мононуклеоз, тифы, паратифы, бруцеллез, пневмонии, малярия, некоторые вирусные болезни – герпес, энтеровирус, цитомегаловирус)

2.Токсические и лекарственные поражения.

Различные химические вещества подвергаются биотрансформации в печени либо путем деструкции, либо путем связывания. При этом метаболиты могут быть токсичны. Прямое цитотоксическое действие оказывают на гепатоциты хлорированные углеводороды, которые широко применяются в машино-, авиа и автостроении, обувном производстве, химчистке, для дегельминтизации, дезинфекции и дезинсекции. Можно указать также хлорированные нафталины и дифинилы – заменители смол, воска и каучука, бензол и его гомологи – ароматические соединения, органические краски, взрывчатые вещества. К гепатотоксичным веществам относятся некоторые металлы и металлоиды – свинец, ртуть, золото, мышьяк, марганец, фосфор. Серьезным фактором возникновения острых гепатитов является алкоголь, при этом острый алкогольный гепатит может возникать и на фоне хронических алкогольных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз).

Наиболее важны вирусные гепатиты (ВГ). Еще в 1978 г. в материалах ВОЗ борьба с ВГ рассматривалась как одна из основных проблем здравоохранения. Это определяется широким распространением заболеваний, огромным экономическим ущербом. В разных странах ежегодно регистрируются миллионы заболевших, много больных остается неучтенными (латентные формы). Заболеваемость не падает, а даже растет. На современном этапе заболеваемость вирусными гепатитами уступает лишь гриппу. Проблема сопоставима с проблемой СПИДа, а может быть на данном этапе для нашей страны еще важнее. Опасность инфицирования ВИЧ составляет 0,5% , а ВГ 7-30%. По данным ВОЗ, вирусами гепатитов инфицирован каждый третий житель планеты. В России острыми вирусными гепатитами (ОВГ) заболевает более 500000 человек в год.

Относительные показатели летальности не велики, но, учитывая высокую заболеваемость, достаточно значимы. В мире ежегодно фиксируется 1-2 миллиона смертей от ОГ. И пока радикальных средств снижения летальности нет, за исключением пересадки печени. И, наконец, ВГ – главная причина хронических заболеваний печени, в специальном эпидемиологическом исследовании было показано, что это не менее 70%. Надо также учитывать , что вирус В и С – онкогенные вирусы.



Этиология вирусных гепатитов. ВГ известны со времен Гиппократа, инфекционную природу предположил С.П.Боткин в 1888 г., а верификация возбудителя произошла только около 3 десятилетий тому назад.

С 40-х годов на опытах с заражением добровольцев было доказано, что существует по крайней мере 2 этиологически самостоятельных типа вирусов. Их условно обозначили А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина) и В (сывороточный гепатит).Позднее выделили еще вирусы, назвали эту группу «ни А, ни В». В дальнейшем вирусы этой группы постепенно расшифровывались. В настоящее время известно не менее 9 вирусов (А, В, С, Д, Е, G, TTV, GBA, GBB).



Вирус А вначале был обнаружен в экстрактах фекалий инфицированных добровольцев, затем удалось заразить приматов и обнаружить у них те же частицы. И, наконец, эти частицы нашли в фекалиях больных в период эпидемических вспышек. Этот РНК-содержащий вирус из группы пикорновирусов прост по структуре, методам индикации. Он устойчив к высокой температуре, кислотам, эфиру, длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др. В СССР в прошлом на долю вируса А приходилось 70-80% заболевших, но сейчас превалирует заболеваемость вирусами В и С. Острому гепатиту А присущи эпидемические вспышки и основные закономерности кишечных инфекций. Больной человек выделяет вирус через 3-4 недели после заражения в течение 2-3-х недель. Помимо крови он может быть обнаружен в кале и желчи. Это обычно соответствует продромальному и преджелтушному периоду. После появления желтухи выделение вируса прекращается. Длительное носительство вируса А не регистрируется. Есть точка зрения, что больных не целесообразно изолировать. Большую опасность представляют латентные, безжелтушные формы, они остаются нераспознанными, не изолируются. Основной путь заражения – фекально-оральный, но нельзя полностью исключить воздушно-капельный. Описаны отдельные случаи передачи вируса парэнтерально и половым путем (в период вирусемии). Вертикальная передача (от матери к плоду) не установлена. Крупные вспышки связаны с загрязнением водоемов (водный, пищевой путь), контактами в коллективах. Наблюдаются сезонные колебания заболеваемости (ноябрь – январь) и циклические ее подъемы через 5-8 лет, возможно связанные с колебаниями напряженности коллективного иммунитета.

В прошлые годы острый гепатит А (ОГА) считали преимущественно детской инфекцией. Это объяснялось отсутствием протективного иммунитета, а также гигиеническими особенностями детского возраста. В настоящее время в развитых странах инфицированность детей и подростков вирусом А неуклонно снижается. Вырастает население, которое может быть подвержено риску ОГА. Течение заболевания в большинстве случаев легкое и средней тяжести, молниеносные формы развиваются крайне редко, чаще у больных старше 50 лет с отягощенным анамнезом (в Европе 8,01 %). ОГА не переходит в хроническую форму.

Вирус В принципиально отличается от вируса А. Прежде всего это связано с возможностью его персистирования в печени, развития хронического гепатита в 10-20% случаев. Заболеваемость острым гепатитом В (ОГВ) растет, инфицированность некоторых стран достигает 15-30%, наибольший уровень отмечен в странах Юго-Восточной Азии и Южной Африке. Это вирус с парентеральным путем передачи инфекции, для заражения достаточно ничтожно малых количеств крови больного человека. В прежние годы ОГВ возникал чаще после 30 лет, в настоящее время ОГВ «помолодел» и часто встречается у подростков, по-видимому, в связи с распространением наркомании, у детей при медицинских манипуляциях (Дома ребенка). По рекомендациям ВОЗ, выделяют регионы малой, промежуточной и высокой эндемичности.

Вирус В открыт раньше, сначала обнаружили его антиген у аборигенов Австралии (1964, Блюмберг). Позже из крови больных выделили вирус (частицы Дейна, 1970). Вирус имеет сложную структуру, двойную оболочку, 3 антигена. Поверхностный антиген S (австралийский антиген), сердцевинный (С), антиген инфекциозности Е – секретируемая растворимая часть антигена С. Вирус В относится к группе крупных оболочечных ДНК-содержащих вирусов, представляющих самостоятельную группу, а вирус А – один из энтеровирусов. ДНК генома вируса представлена двойной спиралью, одна из которых неполная и может быть завершена соответствующими нуклеотидами, доставленными посредством ДНК-полимеразы. При мутациях вирус В может терять антиген Е. Поверхностный антиген разный в различных регионах, это как бы географическая метка. вируса. Вирус устойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяца, в холодильнике – 6, в замороженном виде 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет. Кипячение только в течение 60 мин. дает гарантию его разрушения. В растворе формалина инактивация достигается только при 7-дневной экспозиции. Вирус находят у больных в слюне, крови, церебро-спинальной и асцитической жидкости, слезах, грудном молоке, желудочном соке, синовиальной жидкости.



ВГВ – антропонозная кровяная инфекция. Уникально разнообразие путей заражения - множество естественных и искусственных путей. Источниками заражения являются больные с манифестной, латентной и хроническими формами заболевания. Больные острым гепатитом В заразны в инкубационном и продромальном периоде. В некоторых случаях вирус находят у лиц, не болевших гепатитом, так в республиках Средней Азии это явление наблюдается у 4-5% населения. Механизм передачи инфекции - парэнтеральный – через кровь, инфицирующая доза бесконечно мала (0,0005-0,0010 мл), т.е. следы. Вирус также может попадать в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки (половой путь). Важны медицинские манипуляции, что особенно важно в наш век «медицинской интервенции». Прокол ушей, тату и, конечно, наркомания. – бытовые пути заражения вирусом В. Возможен перинатальный путь – во время родов. ОГВ не имеет сезонности заболевания и эпидемических вспышек. Совсем в недавние времена чаще болели взрослые люди (после 30 лет), в настоящее время, в связи с все большим распространением наркомании, ОГВ «помолодел», возросла заболеваемость подростков. Высока заболеваемость детей младшего возраста, подвергающихся частым медицинским манипуляциям (Дома ребенка). В целом, сейчас преобладают искусственные пути заражения – дань прогрессу медицины.

Вирус С – РНК-содержащий вирус, флавивирус, имеет диаметр 30-38 нм, покрыт липидной оболочкой. Выделяют по крайней мере 6 генотипов вируса и насколько подтипов, имеется разница в географическом распределении генотипов. ОГС заканчивается хронизацией в 60-80%, в дальнейшем у 20 % в течение 5 лет развивается цирроз печени (ЦП), на фоне которого нередко возникает гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени). В последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости ОГС, он составляет до 90% гепатитов с парэнтеральным путем передачи. Высокая персистенция вируса, вызывающая столь частую хронизацию процесса, связана с его чрезвычайной мутабильностью под действием иммунного пресса. В организме больного он существует в виде группы родственных штаммов, каждый из которых может стать доминирующим (квазиштаммы), тем самым «обманывает» иммунную систему. Вирусом С инфицировано около 1% населения мира.

Острый вирусный гепатит может быть вызван вирусом Е. ОГЕ напоминает ОГА по эпидемиологии и клинической картине. Это РНК-содержащий вирус, вызывающий острый гепатит, в основном, в странах с жарким климатом (частая заболеваемость ОГЕ наблюдалась у наших солдат во время войны в Афганистане). Вызывает легкое, среднее и иногда тяжелое течение, в том числе, фулминантное с острой почечной недостаточностью вследствие гемолиза эритроцитов. Представляет особую опасность для беременных в 111 триместре. Может наслаиваться на ОГВ, в этом случае летальность достигает 75-80%.



Д (дельта вирус) – дефектный РНК - содержащий вирус, по размеру меньше всех вирусов животных, прежде такие дефектные вирусы обнаруживались только у растений. Использует в качестве оболочки поверхностный антиген В, это необходимо для его экспрессии и проявления патогенности. Оказывает прямое цитопатогенное действие на гепатоцит. Передача инфекции осуществляется парэнтеральным путем, половым, возможна вертикальная передача от матери ребенку. При одновременном заражении вирусами В и Д (коинфекция) у большинства больных наступает выздоровление, при суперинфекции (наслоение инфекции Д на ОГВ) наблюдается быстрое прогрессирование заболевания в ЦП, выздоровление редко, возможно развитие фулминантных форм с высокой летальностью.

Эпидемиология вируса F еще не вполне выяснена, по данным французских гепатологов, этот вирус имеет фекально-оральный путь передачи, в США считают, что путь заражения посттрансфузионный.



Вирус G – РНК-содержащий флавивирус, почти совпадает по эпидемиологии и клинике с вирусом С, частота хронизации уточняется.

Вирус ТТУ находят у больных при гепатите В и С, преимущественно перенесших гемотрансфузии,но еще не выяснено, вызывает ли он гепатит.

Велика распространенность сочетанных форм – В+Д, В+С, В+С+Д. Считается, что в западно-европейской и американской популяции сочетанная инфекция В и С встречается у 3% взрослого населения. В 2002 г. сочетанной инфекцией было обусловлено 17% ОВГ в России, из них 68% В+С.



Патогенез острых вирусных гепатитов. Обобщенная схема патогенеза сформулирована Г.П. Рудневым: внедрение возбудителя, генерализация инфекции или первичная вирусемия, паренхиматозная диффузия (локализация в печеночных клетках), вторичная вирусемия и резидуальная фаза. Вирусы обладают тропностью к гепатоцитам, но сейчас считают, что вирус может жить в клетках крови, лимфоузлах, костном мозге (с этим связаны так называемые гематологические маски гепатитов), реплицируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Механизм цитолиза разный. Это может быть прямое цитопатогенное действие (вирус Д): репликация вируса обусловливает нарушение регуляции метаболических процессов сначала в мембране клетки, а затем и в других ее компонентах. Накопление свободных радикалов вызывает активацию перекисного окисления липидов, это приводит к дезорганизации структуры мембран, появляются «дыры», нарушается автономия клетки, происходит перераспределение биологически активных веществ, электролитов, гепатоциты набухают, изменяется вутриклеточная рН, возникает ацидоз и гипоксические сдвиги, падает выработка энергии. Наблюдается повреждение органелл, гидралазы лизосом вызывают цитолиз гепатоцитов. В норме клетка живет 150 дней. Второй механизм цитолиза – иммунно-опосредованный. Внедрение вируса и его репликация вызывают реакцию Т-лимфоцитов, направленную на его распознавание и уничтожение. Происходит дифференцировка субпопуляций лимфоцитов, завершающим ее этапом является киллерный эффект с цитолизом инфицированных гепатоцитов (клеточная цитотоксичность). Имеет значение также антителозависимая клеточная цитотоксичность. Эти процессы обусловливают некроз гепатоцитов. При ОГВ и ОГС нередко наблюдаются внепеченочные поражения, которые вызываются аутоиммунными (появления «чужих» вирусиндуцированных компонентов гепатоцитов), иммуннокомплексными воздействиями (гломерулонефрит, лимфоаденопатии, артралгии и др.). Вирусы А, В и С оказывают как прямое цитопатогенное, так и иммунно-опосредованное воздействие.

Различают стадии повреждения клетки – преморфологическая и морфологическая. При ВГА объем некротической ткани всегда ограничен. Купированию цитолиза способствует интенсивная и адекватная иммунная реакция, блокирующая репликацию вируса и его распространение, возникает прочный иммунитет (в начале заболевания коротко находят антиген, затем иммуноглобулины класса М и позднее G).

Вирус В вызывает обширный цитолиз не только фокальный, но и мостовидный. Гепатит В протекает более тяжело, отличается клиническим полиморфизмом, что зависит от генотипа больного. Чрезмерно сильно реагирующий генотип вызывает фулминантные формы, слабый – вирусоносительство и маломанифестные формы, адекватная реакция приводит к выздоровлению. После внедрения вируса в гепатоцит происходит высвобождение ДНК вируса, которая поступает в ядро клетки и выполняет роль матрицы для нуклеиновых кислот, идет сборка нуклеокапсида вируса, который через ядерную мембрану переходит в цитоплазму, где завершается сборка полного вириона с презентацией вируса или его антигенов на мембране гепатоцита. Имеются 2 пути взаимоотношений вируса и гепатоцита: репликация и интеграция. При репликации продуцируются мощные иммуногенные антигены Е и С, которые вызывают мощный иммунный ответ. При интеграция вируса в геном гепатоцита продуцируется только антиген HBs, который обусловливает слабое воздействие на иммунную систему, что может привести к персистенция вируса и развитию хронического гепатита или вирусоносительства. Неадекватный иммунный ответ (недостаточность эндогенного интерферона) также способствует персистенции вируса и хронизации заболевания. Причины, определяющие репликацию или интеграцию не вполне ясны. Вероятна генетическая детерминированность.

После перенесенного гепатита В развивается прочный иммунитет, но возможна суперинфекция другими вирусами.


1   2   3   4   5   6   7

  • СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА
  • ИММУННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
  • СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  • СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА
  • МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
  • ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ Определение.
  • Этиология вирусных гепатитов.
  • Патогенез острых вирусных гепатитов.