Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Микрокристаллические артриты: подагра, пирофосфатная артропатия. Диагностика и лечение в условиях поликлиники»

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Микрокристаллические артриты: подагра, пирофосфатная артропатия. Диагностика и лечение в условиях поликлиники»



страница4/4
Дата08.04.2018
Размер0,52 Mb.


1   2   3   4

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВХОДНОМУ КОНТРОЛЮ ПО ТЕМЕ

«Микрокристаллические артриты: подагра, пирофосфатная атропатия.

Диагностика и лечение в условиях поликлиники»



  1. 3

11. 1,4

21. 1,2,3,5

  1. 3

12. 2,3,4,5

22. 1,2,3,4

  1. 4

13. 1,3,4,5

23. 1,2,3

  1. 2

14. 3,4

24. 5

  1. 3

15. 1,2

25. 1,2,3,4

  1. 2

16. 3,4,5

26. 1,2,3

  1. 1

17. 1,2,3,5

27. 1,2

  1. 1,2,4

18. 1,2,4,5

28. 2,3,4,5

  1. 1,4

19. 3

29. 1,3

  1. 1,3,4,5

20. 1,2,3,4

30. 4

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1

Пациент, 45 лет, вызвал врача на дом из-за сильной боли в правой стопе. При сборе анамнеза выяснилось, что накануне был в гостях на дне рождения друга, где были шашлыки и красное вино в большом количестве. Боль началась внезапно, около 6 ч утра, и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы. Такое состояние возникло впервые в жизни.

При осмотре: кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 в минуту, АД 130/85 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

1. ДИАГНОЗ.

2. ВЫЯВЛЕННЫЕ У ПАЦИЕНТА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ.

3. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ.

4. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

6. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПАЦИЕНТА.

7. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
ЗАДАЧА №2

Пациентка, 54 года, бухгалтер. Обратилась в поликлинику с жалобами на рез­кие боли в мелких суставах стоп (с I по IV палец), в левом голеностопном суставе; ноющие, почти постоянные, средней интенсивности боли в дистальных межфаланговых, коленных суставах и позвоночнике, усиливающиеся при физической нагрузке.

Пациентка находится под наблюдением в поликлинике около 9 лет по по­воду остеоартроза и артериальной гипертонии. В анамнезе: преходящие нару­шения мозгового кровообращения. Резкие боли в области I пальца стопы впер­вые возникли около 3-х лет назад, которые стихли при самостоятельном приеме НПВП. Через год возник рецидив. Около 2-х месяцев стала замечать безболезненные единичные белесоватые узелковые образования на передней брюшной стенке, ушных ра­ковинах, в области ахиллова сухожилия.

Больная находится в постменопаузальном периоде. Пищевые предпочтения - мясные блюда.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров гиперемирован. Гиперстенического телосложения. Рост 157 см, вес - 113 кг. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, ЧСС 89 в минуту, АД 180/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.

Отмечается дефигурация за счет припухлости в области I-IV плюснефаланговых, левого голеностопного суставов, гиперемия кожи с незначитель­ным шелушением. Невозможность движения в них. Коленные суставы деформирова­ны. Пальпируются плотные об­разования в области дистальных межфаланговых суставов. В области передней брюшной стенки, ушных раковин, ахиллова сухожилия определяются округ­лые узелки диаметром от 6 мм до 1 см. Через один отмечается крошковидиые. творожистое белое отделяемое.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Клинический анализ мочи: с/ж, прозр, белок стр., плоский эпителий единичный в поле зре­ния, лейкоциты 2-3 в поле зрения, соли мочевой кислоты.

Биохимический анализ крови: Мочевая кислота крови 510 мкмоль/л.

Глюкоза плазмы натощак - 14 ммоль/л.



ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, синусовая тахикардия.

Рентгенография стоп - кистевидные образования головок плюсневых костей - «симптом пробойника».

Рентгенография коленных суставов - сужение суставной щели, умеренный субхондральный остео­склероз, остеофитоз.

УЗИ почек - без особенностей.


  1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

  2. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

  3. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПАЦИЕНТКИ.

  4. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНКИ.

ЗАДАЧА №3



Пациенту 40 лет, в связи с развитием острого подагрического артрита первого плюснефалангового сустава правой стопы по назначению участкового терапевта получал вольтарен по 200 мг в течение 5 дней. Приступ купировался. После этого пациенту был назначен аллопуринол по 100 мг/сутки постоянно. Однако через 4 дня от начала лечения аллопуринолом возник приступ артрита III плюснефалангового сустава левой стопы. Больной снова стал принимать вольтарен по 200 мг в день. Алкоголь не употребляет, соблюдает противопуриновую диету.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА. ПРИЧИНА ПОВТОРНОГО ПРИСТУПА ПОДАГРЫ.
ЗАДАЧА №4

Пациентка, 48 лет, вызвала участкового врача на дом, в связи с тем, что не может встать на правую ногу. Накануне возникла сильная боль в области I плюснефалангового сустава правой стопы, половина стопы припухла, кожа над ней покраснела. Самостоятельно применяла кетанол, фастум-гель и бальзам Дикуля, но боль сохранялась. В анамнезе жизни - полиостеоартроз с поражением лучезапястных и голеностопных суставов. Семейный анамнез: мама пациентки страдала ревматоидным артритом. В биохимическом анализе крови неоднократно выявлено повышение уровня мочевой кислоты (максимально - до 506 мкмоль/л), дислипидемия.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
ЗАДАЧА №5

Пациент 42 лет, обратился с жалобами на ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения)  и при движениях, ограничение объема движений в вышеперечисленных суставах, отечность голеней и стоп, эпизодическое повышение АД до 160/110 мм рт.ст., ноющие боли в правой поясничной области.

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного благополучия появились сильнейшие жгучие, пульсирующие боли в области I плюснефалангового сустава  левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего больной не мог вновь заснуть. Боли в суставе сопровождались появлением его припухлости, кожа над ним покраснела, стала горячей, натянутой и блестящей. Повысилась температура тела до 38,2°С. Болевой синдром был настолько выраженным, что не купировался приемом анальгетиков. Кроме того, появились резкое ограничение движений в этом суставе, болезненность при дотрагивании до него, соприкосновении с простыней. К утру интенсивность боли заметно ослабела, но припухлость сустава сохранялась.

К врачам пациент обращаться не стал, особо ничем не лечился; через 2-3 суток боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы купировались полностью, через несколько дней исчезла и припухлость сустава.

Второй приступ болезни последовал примерно через 1 год, с вовлечением в процесс правого голеностопного сустава, боли в суставе носили стереотипный характер, сопровождались общими явлениями в виде субфебрилитета, недомогания, в продромальный период пациент отметил потерю аппетита и жажду. Обратился  к врачу, при обследовании были выявлены ускоренная СОЭ до 52 мм/ч, гиперфибриногенемия (6,88 г/л), гиперурикемия (мочевая кислота в крови 546 мкмоль/л), на рентгенограмме правого голеностопного сустава изменения отсутствовали. Назначался индометацин в дозе 150 мг/сут.

В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1 раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни увеличилась до 3-4 раз в год. В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в поясничной области, в связи с чем проведено УЗИ почек, которое выявило камень в нижнем полюсе правой почки размером 13 мм.

При объективном осмотре: больной повышенного питания, дефигурация голеностопных суставов, более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами не изменена, без локальной гипертермии. Движения в суставах с болезненным ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре.

1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

2. ПРИЧИНЫ НОВЫХ ПРИСТУПОВ АРТРИТА.

3. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АРТРИТА.

4. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
ЗАДАЧА №6

Пациентка, 61 год. Жалобы на боли в обоих коленных суставах при длительной ходьбе, припухание в области правого коленного сустава.

В возрасте 56 лет впервые появились боли в правом коленном суставе при нагрузке, диагностирован правосторонний гонартроз II рентгенологической стадии по Келлгрену. Получала НПВП и хондропротекторы. В течение последующих 2 лет периодически возникали артриты правого коленного, лучезапястного, голеностопного суставов, регрессирующие на фоне приема НПВП в течение 3-5 дней, расцениваемые как обострение суставного синдрома на фоне остеоартроза, присоединились боли «механического» характера в левом коленном суставе. За 2 дня до настоящего обращения – артрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.

При осмотре: повышенного питания (индексм массы тела 30 кг/м2). Кожный покров нормальной окраски и влажности. Периферическизх отеков нет. Деформация коленных суставов, дефигурация правого коленного сустава за счет припухлости, при сгибании – хруст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту, АД 145/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.

В клиническом анализе крови: СОЭ 32 мм/час. В биохимическом анализе отмечено повышение уровня С-реактивного белка до 17 мг/л. Клинический анализ мочи – без особенностей. На рентгенограммах коленных суставах – выраженные признаки остеоартроза с субхондральным склерозом, кистовидными просветлениями в субхондральных отделах бедренных костей с обеих сторон, сужением суставных щелей, остеофитами надколенников, кальцинаты в проекции медиальной щели сустава в виде пунктирной линии.

ДИАГНОЗ. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА СУСТАВНОГО СИНДРОМА.



ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Тема: «Экспертиза временной нетрудоспособности»
Эталон ответов к задаче №1

  1. Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава правой стопы.

  2. У пациента выявлены 7 из 12 признаков подагры:

- воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

- моноартрит

- гиперемия кожи над пораженным суставом

- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

- одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

- одностороннее поражение суставов стопы

- асимметричный отек суставов

3. Лабораторные исследования в поликлинике: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови: креатинин, мочевая кислота, глюкоза, общий холестерин, С-РБ, сиаловые кислоты, фибриноген.

Инструментальные исследования: рентгенография, УЗИ суставов.

4. План лечения острого подагрического артрита: диетические рекомендации с обильным питьем с включением щелочных минеральных вод, НПВП перорально (ибупрофен, диклофенак, нимесулид), при возможности – колхицин по 1-2 мг в сутки.

5. Вторичная профилактика: в зависимости от показателей мочевой кислоты необходимо будет назначить постоянную антигиперурикемическую терапию, например, аллопуринолом в начальной суточной дозе – 100 мг после завтрака с титрованием дозы путем ее увеличения на 100 мг каждые 2-4 недели (максимальная доза - 800-900 мг/сутки). В начале приема аллопуринола продолжить прием НПВП или низких доз колхицина (0,5-1,0 мг/сутки).

6. Экспертиза трудоспособности: пациент временно нетрудоспособен, острый подагрический артрит служит основанием для выдачи листка нетрудоспособности.

7. Диспансерное наблюдение проводит врач-терапевт участковый. Периодичность врачебных осмотров зависит от вариантов течения болезни: 2 раза в год - при легком течении и 1 раз в 3 месяца - в случаях среднетяжелого и тяжелого течения. Обследование предполагает проведение общего анализа крови, мочи, анализа по Нечипоренко, оценку содержания мочевой кислоты и креатинина в крови при каждом осмотре пациента. Проведение УЗИ почек и рентгенографии суставов - 1 раз в год.
Эталон ответов к задаче №2


    1. 1. Хроническая тофусная подагра: хронический подагрический артрит (артрит I-IV плюснефаланговых суставов обеих стоп, левого голеностопного сустава), тофусы передней брюшной стенки, ушных раковин, области ахиллова сухо­жилия). Остеоартроз, полиостеоартроз с поражением коленных и дистальных межфаланговых суставов. RII стадия. ФН1.

Ожире­ние III степени. Степень АГ 3. ГЛЖ. ОВР. СД тип 2, декомпенсация. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

2. План лечения: диетотерапия, направлен­ная на снижение веса, сахара и мочевой кислоты в крови, непосредственно при подагре исключа­ются мясо, мясные бульоны, острые приправы, специи, алкоголь; рекомендуются сахароснижающие препараты (метформин и инсулинотерапия в связи с декомпенсацией СД – для назначения направить к эндокринологу); гипотензивные средства (сартаны, например, лозартан в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов, например, амлодипином); НПВП перорально (усилить контроль за АД), при стихании артрита назначить урикодепрессивный препарат (аллопуринол) с титрованием дозы до целевого уровня мочевой кислоты <300 ммоль/л с учетом хронической тофусной подагры.

3. Экспертиза трудоспособности: направить на МСЭ, так как пациентка имеет признаки стойкого ограничения трудоспособности (при­чина - симптоматическая артериальная гипертония III степени, сахарный диабет в ст. декомпенсации, преходящие нарушения мозгового кровообращения). Пациентка нуждается в переводе на III группу инвалидности в связи с необходимостью уменьшения объема работы.

4. Диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового и эндокринолога. Периодичность врачебных осмотров - 1 раз в 3 месяца. Обследование в связи с подагрой предполагает проведение общего анализа крови, мочи, оценку содержания мочевой кислоты при каждом осмотре. В связи с АГ 3 степени исследовать: не реже 1 раза в год - общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, К, Na в сыворотке, креатинин в сыворотке с расчетом СКФ, мочу на микроальбуминурию. Эхо-КГ – не реже 1 раза в год, ЭКГ в 12 отведениях – не реже 2 раз в год. Дуплексное сканирование сонных артерий – не реже 1 раза в 2 года. В связи с СД – исследование глюкозы плазмы натощак каждый осмотр, гликированного гемоглобина - каждые 3 месяца, самоконтроль гликемии – ежедневно. УЗИ почек и рентгенография суставов - 1 раз в год. По показаниям - консультация ревматолога (по поводу подагры), консультация офтальмолога (в связи с АГ и СД).



Диспансерное наблюдение у невролога при диагнозе преходящего нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - осмотр 1-2 раза в год.
Эталон ответов к задаче №3

Пациента следует направить на консультацию к ревматологу для подбора адекватной терапии. Причиной повторной подагрической атаки могло стать назначение аллопуринола без НПВП в начале приема уроингибитора. Следует отменить аллопуринол на время обострения, купировать повторный приступ путем введения ГК внутримышечно (например, кеналога-40) или перорального приема ГК до 30-40 мг/сутки (3-5 дней). После этого титровать дозу аллопуринола до 300 мг/сутки в течение 2 недель, при необходимости дозу можно увеличить до 800-900 мг/сутки (в 2-3 приема). Целевой уровень мочевой кислоты составляет <360 мкмоль/л. Для профилактики повторных атак подагры в начале приема аллопуринола рекомендуется применять низкие дозы колхицина (0,5/0,6-1,0/1,2мг/сутки) или НПВП.


Эталон ответов к задаче №4

Неоднократно повышенный уровень мочевой кислоты у пациентки и остро развившийся приступ артрита с характерным для подагры суставным синдромом является основанием для предварительного диагноза «Подагра, острый артрит плюснефаланговых суставов правой стопы». Рекомендуется госпитализировать больную в стационар и провести рентгенографию пораженных суставов, которое может выявить либо краевые эрозии, либо симптом «пробойника», который, как правило, в случае хронической полиартикулярной подагры значительно более ожидаем, чем на ранней стадии. При возможности выполнить пункцию суставов с исследованием синовиальной жидкости на наличие кристаллов мочевой кислоты. Для исключения РА необходимо исследовать кровь на наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду. Для РА характерно отсутствие эффекта при приеме колхицина. Сочетание двух болезней – РА и подагры считается казуистическим в связи с фактом ингибирования кристаллообразования ревматоидной синовиальной жидкостью.

Для терапии больной можно после пункции внутрисуставно ввести пролонгированный ГК. В стационаре также можно рекомендовать внутривенное введение метипреда в дозах 250–500 мг однократно или двукратно. Рекомендуется продолжить лечение НПВП перорально. В случае подтверждения диагноза подагры после купирования обострения начать прием аллопуринола с титрованием доз до достижения целевого уровня мочевой кислоты <360 мкмоль/л. В случае доказательств наличия РА базисную терапию последнего должен назначить ревматолог, так как метотрексат может усилить гиперурикемию.

Эталон ответов к задаче №5

1. Предварительный диагноз. Хроническая тофусная подагра: хронический подагрический артрит (артрит I плюснефаланговых суставов обеих стоп, правого голеностопного и левого коленного суставов), тофус в области медиального края правой стопы). ФН1. Мочекаменная болезнь (камень правой почки).

2. Вероятные провоцирующие факторы в обострении подагрического артрита – употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, физическая нагрузка, переохлаждение, ОРЗ, травмы, ушибы, прием лекарственных препаратов (диуретики).

3. Для купирования обострения хронического подагрического артрита используются НПВП: неселективные (диклофенак или индометацин) или преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2 (нимесулид) в больших терапевтических дозах коротким курсом, или ГКС, применяемые системно или внутрисуставно, или колхицин в низких дозах.



4. В связи с хроническим течением заболевания после купирования обострения необходимо назначение антигиперурикемической терапии. Лечение аллопуринолом начать с низкой дозы (100 мг) и при необходимости ее повышать на 100 мг каждые 2-4 нед. под контролем уровня урикемии до достижения целевого уровня мочевой кислоты, рекомендуемого при хронической тофусной подагре (менее 300 мкмоль/л), может обеспечить большую скорость рассасывания тофуса.
Эталон ответов к задаче №6

Учитывая частое рецидивирование суставного синдрома с быстрым регрессом симптомов, воспалительные изменения в анализах крови и хондрокальциноз, обнаруженный на рентгенограммах предположительный диагноз: Пирофосфатная артропатия: остеоартроз с кристаллами пирофосфата кальция. RIII. ФН2. Соп. Ожирение I ст. Степень АГ1. Риск 2 (средний).

Дополнительное обследование: в условиях стационара можно провести пункцию суставов и исследование синовиальной жидкости на кристаллы пирофосфата кальция с положительным двойным лучепреломлением.

Для купирования суставного синдрома можно применить НПВП (например, лорноксикам (ксефокам) по 8 мг 2 раза в сутки внутрь или мелоксикам (мовалис, амелотекс) по 7,5 мг 1 раз в день, возможно внутримышечное введение НПВП в начале лечения). С учетом болезненности в области эпигастрия при пальпации следует использовать гастропротективную терапию во время приема НПВП – ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).

С целью профилактики рецидивов суставного синдрома рекомендуется прием колхицина по 0,5 мг 2 раза в сутки, продолжить прием хондропротекторов; снижение массы тела, лечебная физкультура, использование ортезов.


1   2   3   4

  • СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
  • ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Тема: «Экспертиза временной нетрудоспособности»