Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Микрокристаллические артриты: подагра, пирофосфатная артропатия. Диагностика и лечение в условиях поликлиники»

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Микрокристаллические артриты: подагра, пирофосфатная артропатия. Диагностика и лечение в условиях поликлиники»



страница2/4
Дата08.04.2018
Размер0,52 Mb.


1   2   3   4
- асимптоматическая гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия
асимптоматическая гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры

- депозиты моноурата натрия с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита

- хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов)


Гиперурикемию вызывает повышенный синтез пуринов. Иногда он бывает первичной аномалией, а иногда следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. Продукты, содержащие пурины, также способствуют гиперурикемии. Алкоголь усугубляет гиперурикемию, так как вызывает распад нуклеотидов в печени и повышенное образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Стойкая гиперурикемия практически в 90% случаев обусловлена пониженной почечной экскрецией уратов у больных, длительно принимающих мочегонные средства, а также у страдающих почечными заболеваниями, приводящими к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Отложение игольчатых кристаллов моноуратов натрия (образование так называемых тофусов) происходит преимущественно в хряще и относительно слабо васкуляризованных сухожилиях и связках, дистальных периферических суставах и местах, подвергающихся наибольшему охлаждению (ушная раковина) и трению (область локтевых суставов и седалищные бугры). Кристаллы в случае продолжительной тяжелой болезни могут откладываться и в крупных суставах, а также в паренхиме внутренних органов, например в почках. Развитие мочекаменной болезни и хронической уратной нефропатии являются частыми проявлениями хронической тофусной подагры.

Взаимодействие кристаллов уратов, особенно покрытых IgG и IgМ, с полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими фагоцитами приводит к высвобождению и активации ряда воспалительных медиаторов. Нейтрофилы, фагоцитируя острые игольчатые кристаллы, погибают, что способствует высвобождению активных кислородных радикалов, а также особого рода кристаллозависимого хемотаксического фактора и огромного количества лизосомальных гидролаз. Макрофаги, фагоцитируя ураты и клеточные обломки, выделяют цитокины ИЛ-1, 6, 8, кахексин, а также простагландины. Это усиливает воспаление и приводит к выделению синовиоцитами коллагеназ, поддерживающих альтерацию. Защиту суставов при гиперурикемии обеспечивают резидентные синовиальные макрофаги путем невоспалительного удаления нерастворимых кристаллов. Спонтанное прекращение острого приступа может быть связано с окончательной дифференцировкой моноцитов в макрофаги. Однако любые триггерные факторы подагрического приступа способны сдвинуть чашу весов в пользу воспаления, привлекая "свежую волну" моноцитов и нейтрофилов из кровотока в пораженный сустав.
Факторы, провоцирующие приступы подагры:

- прием алкоголя;

- употребление пищи, богатой пуриновыми основаниями;

- физическая нагрузка;

- травма;

- хирургическое вмешательство;

- кровотечения;

- различные острые процессы в организме, включая инфекционные заболевания;

- некоторые лекарственные препараты (диуретики, циклоспорин А, салицилаты, никотиновая кислота);

- лучевая терапия.


6.2.3 Клинические проявления подагры.

Основным клиническим проявлением, позволяющим заподозрить подагру, является острый артрит. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости, обездвиженностью, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры. Если типичных приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый, а количество приступов острого артрита превышает один – вероятность диагноза подагры выше. Обращает на себя внимание то, что даже без лечения подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней.

Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки времени – через несколько месяцев или даже лет. Между приступами больной обычно чувствует себя хорошо. Но с течением времени сокращается межприступный период, приступы становятся все более тяжелыми, затрагивают новые суставы.
Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов.

Тофусы (отложения кристаллов моноурата натрия) развиваются в среднем через 6 лет после первого приступа, но у некоторых больных и раньше.

Отдельные тофусы сливаются, образуя большие конгломераты. Они локализуются главным образом на ушных раковинах, в области локтевых, коленных суставов, а также в области пяточного сухожилия, сухожилий тыла кисти и других синовиальных сумок.
6.2.4 Классификационные критерии острого подагрического артрита Американской Ассоциации Ревматологов, одобренные ВОЗ в 2002 году

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено

химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие не менее чем 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10.Асимметричный отек суставов

11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

В настоящее время проводится работа по созданию новых совместных классификационных критериев заболевания Американской Коллегией Ревматологов и Европейской Антиревматической Лигой.

Необходимо также контролировать АД у пациента при каждой явке из-за возможности развития вторичной артериальной гипертензии (АГ) в связи с гиперурикемией и избытком образования ангиотензина II. Тяжесть АГ в ряде случаев определяет трудоспособность больного.
6.2.5 Диагностические методы для выявления подагры.

«Золотым стандартом» диагностики подагры считается поляризационная микроскопия, при которой обнаруживаются кристаллы урата натрия.

При отсутствии возможности проведения поляризационной микроскопии, как например, в амбулаторных условиях, диагноз подагры может быть основан на основании наличия клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностики.

Лабораторные исследования в амбулаторных условиях:


  1. Общий анализ крови - во время острого подагрического артрита возможно значительное повышение СОЭ.

  2. Исследование общего анализа мочи (часто в моче­вом осадке обнаруживаются кристаллы уратов, их количество оценивается в крестах - от полного от­сутствия до четырех).

  3. Анализ мочи по Нечипоренко (необходим в том случае, если в общем анализе мочи обнаружива­ется повышенное содержание лейкоцитов и врач подозревает пиелонефрит - частое осложнение подагрического поражения почек).

  4. Исследование мочи на альбуминурию по показаниям (при подозрении на хроническую болезнь почек).

  5. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевая кислота (гиперурикемия – мочевая кислота у мужчин > 420, у женщин > 360 мкмоль/л), глюкоза (для выявления гипергликемии), общий холестерин, триглицериды (для выявления гиперлипидемии).

Исследование крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген (эти данные необходи­мы для оценки степени выраженности воспалитель­ного процесса).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры, причём, даже на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с гиперурикемией типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита. В случае невозможности проведения исследования синовиальной жидкости УЗИ суставов может быть альтернативным инструментальным методом диагностики. Чувствительность и специфичность УЗИ в отношении диагноза подагры выше, чем у других доступных методов лучевой диагностики.

Рентгенологическое исследование суставов бесполезно в ранней диагностике подагры, оно помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, в связи с чем, рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения. В ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.

При атипичном расположении тофусов их наличие может быть установлено при помощи компьютерной томографии (наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности) и МРТ (наличие мягкотканых депозитов на Т1 или Т2 последовательных изображениях).

Дополнительное инструментальное исследование: УЗИ почек (выявление мочекаменной болезни, хронического тубулоинтерстициального пиелонефрита). Рекомендуется расчет СКФ по формулам (можно с помощью калькулятора в Интернете) в случае подозрения на хроническую болезнь почек (ХБП).

По показаниям пациента направляют на консультацию к нефрологу, кардиологу, эндокринологу.


6.2.6 Принципы формулирования клинического диагноза подагры.

В диагнозе указывают стадию подагры и локализацию артрита, функциональную недостаточность суставов, осложнения или сопутствующие заболевания (например, при развитии ХБП указывают ее стадию и выраженность альбуминурии; отмечают наличие мочекаменной болезни; АГ, с указанием ее степени и риска сердечно-сосудистых осложнений).



Примеры:

Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава левой стопы. ФН1. Мочекаменная болезнь (камни обеих почек).

Подагра, хронический подагрический артрит (двусторонний гонартрит, артрит мелких суставов стоп). ФН2. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. ХБП С3а A2.
6.2.7 Дифференциальная диагностика подагры.

Необходимо дифференцировать заболевание от пирофосфатной артропатии, реактивного артрита, ревматоидного артрита, острой ревматической лихорадки, синовита при остеоартрозе.


6.2.8 Задачи лечения подагры, немедикаментозные методы.

Задачей лечения болезни является не только купирование острого приступа артрита, но и выведение избытка уратов и предупреждение накопления их в тканях, а также предотвращение повторных атак заболевания.

Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов.
Немедикаментозное лечение подагры.

Обучение больного правильному образу жизни: уменьшение веса тела при ожирении, диета с ограничением пуринов животного происхождения (наваристые мясные супы, жареное мясо, мясные консервы, студни, холодец, колбасные изделия, копчености), острых приправ, специй (кроме уксуса и лаврового листа), томатов; уменьшение приема алкоголя, особенно пива, водки и ликеров, сахарсодержащих (фруктозосодержащих) напитков − ключевой аспект лечения.

К снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита приводит диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, кофе, зеленый чай, лимонный сок, высокие дозы витамина С. Для пациентов с подагрой полезны вишня, клюква, брусника – свежие и в виде морсов, отваров, киселей, щелочные минеральные воды. Пациентам рекомендуется потреблять не менее 2 л жидкости в день.

Гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой.


6.2.9 Лечение острого подагрического артрита.

Для купирования острого подагрического артрита применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), колхицин.


1   2   3   4

  • 6.2.3 Клинические проявления подагры.
  • 6.2.4 Классификационные критерии острого подагрического артрита Американской Ассоциации Ревматологов, одобренные ВОЗ в 2002 году
  • 6.2.5 Диагностические методы для выявления подагры.
  • 6.2.6 Принципы формулирования клинического диагноза подагры.
  • 6.2.7 Дифференциальная диагностика подагры.
  • 6.2.8 Задачи лечения подагры, немедикаментозные методы.
  • Немедикаментозное лечение подагры.
  • 6.2.9 Лечение острого подагрического артрита.