Исследование биопсийного материала, эндоскопического материала. Получение мазков-отпечатков

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Исследование биопсийного материала, эндоскопического материала. Получение мазков-отпечатков

Скачать 456,39 Kb.


Дата26.11.2017
Размер456,39 Kb.

Скачать 456,39 Kb.

Тема занятия: Цитологическое исследование биопсийного материала, эндоскопического материала. Получение мазков-отпечатков.

Метод биопсии в медицине. Получение мазков-отпечатков при ножевой биопсии, с операционного материала. Необходимость одновременного гистологического и цитологического исследования биопсийного материала. Роль и значение при этом цитологического анализа.

Эндоскопические исследования. Информативность метода. Современная аппаратура, специальные приборы для взятия материала в процессе эндоскопического исследования. Техника получения мазков щеточкой, мазков-отпечатков с биопсийного материала, взятого в ходе эндоскопии. Виды эндоскопических исследований: бронхоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, колонофиброскопия.
Цель занятия: Изучение основных принципов исследования биопсийного и эндоскопического материала, техника получения клеточного материала.

Знать:

- основы цитологического исследования биопсийного материала;

- характеристику эндоскопического исследования и его основные виды;

- технику получения клеточного материала при данных исследованиях.



Уметь:

- оценить правильность получения биопсийного и эндоскопического материала;


Биопсия - представляет собой диагностический метод исследования, заключающийся в иссечении тканей определённого органа или взятие взвеси клеток, проводящийся в живом организме, с целью последующего микроскопического изучения, осуществляемого после обработки препарата специальными красителями. Биопсия является одним из наиболее востребованных исследований, используемых в диагностике большинства онкологических заболеваний. Небезосновательно также применение биопсии для определения характера некоторых структурных либо функциональных патологий, сопровождаемых воспалительными, дистрофическими процессами и т.д. В настоящее время, благодаря современным технологиям, возможно получение биоптата из любого интересующего органа или участка ткани организма. В некоторых случаях при исследовании практикуется одновременное удаление патологического очага. Значит, можно смело утверждать, что биопсия используется не только в целях диагностики заболевания, но и в лечебных целях в таких областях медицины, как онкология, хирургия, гастроэнтерология и др.

Биопсия является одним из наиболее достоверных и эффективных методов исследования, применяемых для выяснения клеточного состава исследуемой ткани. Исследование полученного биоптата под микроскопом позволяет определить точную цитологическую структуру исследуемого материала, даёт доктору конкретную информацию о наличии заболевания, характере патологического образования, степени «повреждений». Использование в медицинской практике такого метода как биопсия даёт возможность обнаружить патологию на ранней стадии её развития и предотвратить развитие многих серьёзных заболеваний. Для получения более достоверных результатов, принято биопсию дополнять другими методами исследования, например, эндоскопическими, рентгенологическими, иммунологическими и др. Важна биопсия и тем, что используется для установления объёма оперативных вмешательств у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.


Методы биопсии и верификации опухолей
Обнаруженная опухоль должна быть верифицирована: определена ее исходная ткань и структура, проведена дифференциальная диагностика между первичным очагом и метастазом, определена форма опухоли по международной гистологической классификации. Прижизненное иссечение опухолевой ткани для гистологического исследования достигается с помощью биопсии. Для этой цели применяют несколько методик.

Наиболее часто выполняют операционную биопсию. Забор ткани: удаленную часть органа, опухоли, лимфоузлы; в некоторых случаях, для достоверности радикального удаления опухоли и окружающих тканей, перед наложением анастомоза берут кусочки тканей с краев. Гистологическое исследование проводят с полной окраской тканей, иногда с применением нескольких видов, вплоть до гистохимических и люминисцентных методов - оно длительное. Хирургу часто требуется немедленный результат, пока больной находится на операционном столе. В этом случае проводят экспресс-биопсию с гистологическим исследованием замороженных тканей. Она хотя и не абсолютно точная, но дает все необходимые ответы.



Пункционная биопсия достигается с помощью специальных или обычных игл, которые вводят в опухоль или лимфоузел с забором материала. Специальные иглы: Сильвермана, Биглейзена, Тищенко, Палинки и др. - позволяют получить столбик ткани достаточный для гистологического исследования - метод называется трепанбиопсией. При использовании обычных игл, когда всасывание ткани производят с помощью шприца, получают очень малое количество материала, достаточное только для цитологического исследования. Метод широко применяют при опухолях легких, печени, бронхов, костей. Чаще его используют при эндоскопиях.

Аспирационная биопсия заключается в заборе материала отсасыванием экссудата, транссудата, промывных вод для цитологического исследования из серозных полостей, просвета полых органов, например, бронхов.

Скарификационная биопсия чаще выполняется при эндоскопических исследованиях или полостных манипуляциях. Материал получают: соскабливанием тканей с помощью кюреток (например, из полости матки), инструментов-щеток; забор материала может быть произведен выкусыванием кусочка опухоли инструментами-кусачками или срезанием выступающей части ткани петлей (например, полипа) с последующей электрокоагуляцией. Можно взять мазок-отпечаток непосредственно с поверхностной опухоли на стекло.
Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитологические и гистологические методы.
Пути получения материалов для цитологических исследований различны:

1. Мазки-отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли (при наружных локализациях) или кусочком опухоли и предметным стеклом. Для получения мазков-отпечатков можно использовать ватные или марлевые маленькие тампоны, синтетические щеточки, проволочные петли, кюретки, иглы. При эксфолиативном цитологическом исследовании после эксфолиации (отслоения эпителия полых органов с помощью специальных механических приспособлений или растворов) специальной обработке подвергаются жидкие среды полостных органов (слюна, мокрота, желудочный сок, моча, смывы и др.) с последующим нанесением материалов на предметное стекло.

Мазки-отпечатки можно приготовить с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла во время операции; в онкологии широко применяется такой метод получения материала для цитологического и гистологического исследований как выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. При приготовлении материала для цитологического исследования используют мазки-отпечатки.

2. Цитологическое исследование осадка из жидкости (экссудативный плеврит, перикардит или асцитическая жидкость, спинномозговая жидкость с целью обнаружения опухолевых клеток. При этом жидкость получают с помощью плевральной, перикардиальной, спинномозговой пункции, лапароцентеза.

3. Цитологическому исследованию (по показаниям) подвергаются также костный мозг (получаемый с помощью пункции грудины или подвздошной кости) и кровь для обнаружения опухолевых клеток.

4. При пункционной аспирационной биопсии материал для цитологического исследования получают непосредственно из опухоли или из лимфатического узла, которые недоступны осмотру и не позволяют получить слущиваемые с их поверхности опухолевые клетки. С улучшением тщательно контролируемого изображения органов и опухолей (рентгеноскопия с электронно-оптическим преобразованием, рентгеновская КТ, ультразвуковая КТ) пункционная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой становится доступной практически в любой анатомической области. Опытный цитолог с помощью обычного микроскопа может поставить правильный диагноз в 90-95%.

Гистологическое исследование биопсийного материала - второй наиболее информативный и достоверный метод морфологической диагностики новообразований. Правильный диагноз с помощью этого метода может быть установлен у 99% онкологических больных. Материал для гистологического исследования получают различными методами: путем пункции специальными иглами (получение столбика или кусочка опухолевой ткани), выскабливание ложечкой или кюреткой цервикального канала и полости матки, инцизионной (эксцизионной, операционной, открытой) биопсии, осуществляемой путем иссечения кусочка опухоли, тотальной биопсии, при которой для гистологического исследования удаляют новообразование (опухоль или лимфатический узел) полностью.

Материалы для цитологического и гистологического исследований должны быть своевременно доставлены в лабораторию.



Виды биопсий и порядок поступления биопсийного материала на гистологическое исследование

В клинике используют несколько способов взятия биопсийного материала: открытый, пункционный, аспирационный, эндоскопический, трепанобиопсия. Кроме того, важное значение имеет цитологический метод (мазки, отпечатки и т.д.), связанный с минимальной травмой при взятии материала и возможностью проведения исследования в экстренном порядке. Гистологические и цитологические методы взаимно дополняют друг друга.

Существует сложившийся порядок поступления биопсийного материала в патогистологическую лабораторию.

1. Материал, предназначенный для гистологического исследования, должен иметь четкую маркировку и сопровождаться направлением. Материал от одного больного должен быть помещен в отдельную посуду. Этикетку из плотной, неразмокающей в воде бумаги (лучше фотобумаги) прикрепляют к объекту. Надписи делают только мягким простым карандашом.

2. Фиксацию производят в предоперационной, куда заранее доставляют в достаточном количестве 10 % нейтральный формалин.

3. Стандартный бланк направления на патогистологическое исследование заполняет и подписывает лечащий врач. При этом в направлении отражают такие клинические данные, как продолжительность заболевания, характер проведенного лечения, результаты предыдущих исследований, если они проводились. При наличии опухоли необходимо указать ее точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям, наличие метастазов и других опухолевых узлов, специальное лечение и клинический диагноз. Если в направлении отсутствуют необходимые данные, заведующий патологоанатомическим отделением ставит об этом в известность заведующего того отделения, откуда была прислана биопсия, а при повторных случаях сообщает администрации.

5. При приеме материала в направление и журнал поступлений вписывают порядковый номер патогистологического исследования каждого объекта и время поступления материала, а также указывают характер биопсии - диагностическая, срочная, операционный материал, количество кусочков, методики окраски.

6. Материал диагностической биопсии запрещается делить на части и посылать их в разные патогистологические лаборатории, то же самое относится и к материалу для цитологического исследования.

7. Ответственность за качество доставленного в лабораторию материала несет врач, назначивший данное исследование. Подсохший, загнивший, замороженный, нефиксированный материал не принимают в патогистологическое отделение и о таких фактах сообщают администрации лечебного учреждения.

8. Если по условиям работы невозможно сразу отправить из операционной материал в патогистологическую лабораторию, то хирург, проводивший операцию, обеспечивает правильную фиксацию материала и его сохранность.

После регистрации из присланного на исследование объекта вырезают необходимое количество кусочков. Материал, полученный методом соскоба, в том числе при гинекологическом исследовании, аспирационных и других биопсиях, а также трепанобиопсии, исследуют целиком.

Совершенствование методов диагностики и развитие гистологической техники направлены на уменьшение продолжительности приготовления качественных препаратов с целью обеспечения быстрого и точного установления диагноза. Если раньше результаты микроскопического исследования и ответ на биопсию можно было получить через 4-5 сут от момента поступления материала, то теперь продолжительность исследования уменьшилась до 1 сут, а при четко организованной работе и наличии современного оснащения весь процесс можно завершить за несколько часов.

Заключение подписывают патологоанатом и лаборант. Все заключения, основанные на данных срочных биопсий, чаще всего носят предварительный характер, поэтому должны быть подтверждены после заливки оставшегося операционного материала с изготовлением достаточного количества срезов, по результатам исследования которых дают окончательное заключение.

Особенности обработки материала биопсий разных органов
Прежде всего, необходимо правильно иссечь кусочки ткани из органов, которое производят острыми инструментами: скальпелем, лезвием бритвы, малыми глазными ножницами и др. Недопустимы деформация и механическое повреждение ткани, поэтому кусочки губчатой кости не следует откусывать кусачками, а рекомендуется использовать пилящие инструменты. Если ткань компактна и структуры распределены в органе относительно равномерно, то кусочек вырезают из любого отдела вместе с капсулой (печень, селезенка, поджелудочная железа и др.). Кусочки из почек и надпочечников вырезают так, чтобы на срезе имелось и корковое, и мозговое вещество. Полые органы исследуют на поперечных сечениях, проходящих через все слои стенки. Если при макроскопическом исследовании в ткани обнаружены патологические изменения (опухоли, эрозии, инфильтраты), то кусочки обязательно иссекают на границе с нормальным участком ткани. Особенно важно место перехода нормальной ткани в опухолевую.

В том случае, если для исследования прислан достаточно крупный объект, его следует разрезать на пластины толщиной до 5 мм и изучать с помощью бинокулярной лупы или стереомикроскопа для ориентировочной дифференциации дисгормональных, диспластических процессов в железистых органах (сохранение дольчатости, наличие узлов, однородности, мелкозернистой структуры) и опухолей (фокусы уплотнения, «стекловидные» поля, сосочковые структуры, псаммомные тельца, очаги некроза, обызвествления). Кроме того, благодаря этому исследованию можно правильно сориентировать мелкие кусочки биоптатов на блоке.

Вырезанные кусочки ткани должны иметь размер не более 1,5х1х0,5 см, оптимальный для быстрой фиксации и проводки материала. В случае необходимости свежий материал можно промыть в изотоническом растворе хлорида натрия, а затем фиксировать. Промывание в воде нефиксированного материала недопустимо.

При эндоскопических и пункционных биопсиях желудка или прямой кишки, когда количество материала ограничено, следует разрезать цилиндрический кусочек на 2 части так, чтобы на срезе была слизистая оболочка и подслизистая основа. При биопсии почки кусочек надо ориентировать так, чтобы на срезе было корковое и мозговое вещество. Одну часть пунктата заливают в парафин для гистологических и гистохимических исследований, другую используют для электронно-микроскопического исследования и/или флуоресцентной микроскопии.


Кожа.

Лучшим фиксатором для биоптатов кожи является жидкость. Продолжительность фиксации 2 ч при 4 °С. Для того чтобы избежать пересушивания, в качестве промежуточной среды лучше использовать хлороформ. Продольные кусочки кожи заливают в боковом положении, чтобы срез проходил через все слои эпидермиса и дермы. При получении срезов с парафиновых блоков часто применяют охлаждение объекта кубиком льда. Помимо окраски гематоксилином и эозином, кожу обязательно окрашивают по Ван-Гизону, импрегнируют по Гомори и выявляют кислые гликозаминогликаны толуидиновым синим, т.е. исследуют с помощью методик, применяемых при изучении соединительной ткани. В случае наличия участка кожи с пигментным новообразованием вырезают от 2 до 6 кусочков ткани толщиной 3-4 мм. На срезе должен быть и неизмененный участок кожи. При изучении пигментного невуса обычно применяют реакцию Перлса, ДОПА-реакцию и метод Фонтана-Массона.


Молочная железа.

Возможны три типа образцов тканей молочной железы:

1) кусочки, полученные при диагностических биопсиях;

2) участки ткани после секторальной резекции с удаленными подмышечными лимфатическими узлами или без них;

3) железа после радикальной мастэктомии.

После тщательной пальпации присланного материала выявляют более плотные участки, которые иссекают и нумеруют. Часть железы после секторальной резекции или орган после радикальной мастэктомии рассекают в плоскости хода протоков, патологически измененные участки вырезают и фиксируют в 10 % нейтральном формалине.


Органы желудочно-кишечного тракта. При изучении патологии пищеварительной системы следует учитывать гистологическое строение исследуемого отдела и соответственно этому правильно ориентировать материал. Например, слюнные железы располагают так, чтобы в срез попали выводные протоки. При изучении пищевода продольно иссеченные полоски ткани должны включать макроскопически неизмененную слизистую оболочку и край новообразования или язвы.

Эндоскопические гастробиоптаты часто имеют небольшие размеры, поэтому их проводят в 2-3-слойном марлевом мешочке и заливают в один блок. Рекомендуют приклеивать биоптаты на полоску печеночной ткани или помещать их в небольшой разрез кусочка печени с последующим смыканием края разреза. Размещение кусочков слизистой оболочки, полученных от одного больного из различных ее участков или от разных больных, на печени позволяет проводить достоверное сопоставление различных объектов и при микроскопировании идентифицировать кусочки, относящиеся к разным отделам.

Операционный материал может быть представлен иссеченным новообразованием, удаленным желудком или его частью вместе с опухолью. Макроскопическое исследование желудка необходимо производить до фиксации, при которой происходит деформация органа. После продольного рассечения желудка вне опухоли измеряют размеры его по малой и большой кривизне, затем рассекают всю стенку желудка через опухоль. При язвенном дефекте вырезают либо продольную пластинку ткани через весь дефект, либо производят крестообразное иссечение материала, что позволяет исследовать края язвы с четырех сторон. При наличии полипозного образования срез проводят через ножку полипа. Если имеется несколько полипов, то необходимо брать материал из каждого. Существует определенный набор методик, рекомендуемых для изучения материала биопсий желудка: окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, кармином, альциановым синим, применяют также ШИК-реакцию. Особенно информативна методика, сочетающая ШИК-реакцию с обработкой срезов реактивом Романовского-Гимзы.

При исследовании резецированной толстой кишки материал вырезают через ножку полипа или середину язвы, чтобы эти изменения попали на срез.

Червеобразный отросток вскрывают острым ножом по длине либо делают поперечные срезы. Если макроскопически изменения отростка распределены неравномерно, то вырезают участки с наибольшими и наименьшими изменениями, уделяя особое внимание перфорациям и дивертикулам. Освободив отросток от содержимого, описывают обнаруженные при этом инородные тела, паразиты и др., затем осматривают его слизистую оболочку. При аппендиците она набухшая, полнокровная часто с кровоизлияниями и неглубокими язвами.

Вырезанные и фиксированные в 10 % нейтральном формалине кусочки отростка режут на замораживающем микротоме или заливают в парафин, окрашивают обычно только гематоксилином и эозином.


Желчный пузырь необходимо фиксировать сразу же после его удаления. Орган разрезают вдоль, удаляют желчь и растягивают пузырь на картоне слизистой оболочкой вверх. Иногда желчь из полости пузыря извлекают шприцем, а затем заполняют его фиксирующей жидкостью. При наличии на внутренней поверхности язвенных дефектов или опухолевых разрастаний необходимо их подробно описать, измерить, отмечая локализацию и отношение к различным слоям стенки пузыря. Вырезают кусочки из участков с наибольшими и наименьшими изменениями органа. Качество срезов повышается при заливке кусочков ткани желчного пузыря в целлоидин-парафин.
Поджелудочную железу рекомендуют фиксировать сразу же после удаления, так как ткань органа быстро подвергается аутолизу. Разрезы делают по ходу протоков. Помимо рутинных методов окраски, используют окрашивание препаратов по Маллори, Гомори, альдегид-фуксином.
Биоптаты печени фиксируют в 10 % забуференном формалине, а если предполагается выявление гликогена, то используют фиксатор Карнуа. При этом продолжительность фиксации мелких биоптатов должна быть не более 30 мин, что не всегда возможно. После заливки в парафин с каждого блока готовят 25-30 срезов и помещают их на 4-5 предметных стекол. Используют окраски гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, иногда импрегнацию по Гомори и выявление железа по Перлсу.
Органы дыхания. Гистологическому исследованию подвергают чаще всего кусочки из полости носа, синусов гортани, бронхов, легкого. Кусочки из резецированной гортани иссекают вертикальными разрезами, проходящими через опухоль и голосовые складки. Биоптаты, полученные при бронхоскопии, фиксируют в нейтральном 10 % формалине и компактно, в одном блоке, заливают в парафин. Наибольшей информативностью для эндоскопических бронхобиопсий обладает электронно-микроскопический метод исследования в комбинации с изучением полутонких срезов. При вырезке ткани легкого для гистологического исследования учитывают сегментарное строение органа. Срез должен проходить продольно через бронх и его ветви. С тканью легкого рекомендуется работать после хорошей фиксации материала в 10 % нейтральном формалине, так как работа с этим органом на замораживающем микротоме и в криостате связана с риском инфицирования туберкулезом и другими инфекциями. Плевру изучают на срезах, идущих перпендикулярно к ее поверхности. Из гистологических методов чаще всего применяют окраску гематоксилином и эозином в сочетании с предварительно проводимой реакцией Перлса на железо и окраску пикрофуксином по Ван-Гизону в комбинации с резорцин-фуксином, окрашивающим эластический каркас легкого; используют также методы, позволяющие выявить слизь и кератин.
Мочеполовая система. Почку после нефрэктомии или ее удаленную часть разрезают от наружной поверхности продольно по направлению к воротам, затем иссекают кусочки треугольной формы, включающие корковое и мозговое вещество. Материал, полученный в результате пункционной биопсии почки, фиксируют в 10 % нейтральном формалине и заливают в парафин. Срезы толщиной 4-6 мкм окрашивают гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, азаном по Гейденгайну, конго красным, проводят ШИК-реакцию. Для дифференциальной диагностики используют также иммуногистохимический метод Кунса с применением моноспецифических сывороток.

При исследовании резецированного мочевого пузыря вырезают кусочки измененной ткани и прилежащие к ней неизмененные участки. Материал фиксируют в 10 % нейтральном формалине и окрашивают гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и резорцин-фуксином.

Патологию мочеточника изучают на поперечных срезах, применяя стандартный набор общепринятых методов гистологического исследования.

Предстательную железу (после вырезки и фиксации) изучают на горизонтальных срезах органа, которые окрашивают гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Эндоуретальные и игловые биоптаты предстательной железы обрабатывают так же, как и материал других пункционных биопсий: проводят в мешочках из нескольких слоев марли по ускоренному методу для мелких объектов, заливают в парафин в один блок, режут практически весь материал и помещают срезы на 5-6 предметных стекол, часть из которых окрашивают тремя основными методами, остальные хранят в архиве.

Яичко, поступившее на гистологическое исследование, рассекают по длинному диаметру и вырезают до фиксации. В случае необходимости до фиксации проводят забор материала для бактериологического исследования. Фиксировать этот орган лучше в жидкости Карнуа, но можно использовать и 10 % нейтральный формалин.

Половой член и мошонку исследуют на продольных разрезах, проводка, фиксация и методы окраски обычные.

При обработке материала биопсий вульвы срезы должны проходить перпендикулярно поверхности препарата в направлении его длинной оси. Материал биопсии рекомендуют фиксировать в 10 % нейтральном формалине. Эндоцервикальные соскобы часто содержат кровь и слизь. Материал исследуют полностью после предварительного промывания в изотоническом растворе хлорида натрия на фильтровальной бумаге.

Для исследования конических биопсий шейки матки требуется четкая пространственная ориентация очага поражения. Для этого рекомендуют прошить участок шейки матки в точке, соответствующей 12 часам циферблата. Интраэпителиальная опухоль шейки матки часто обнаруживается в зоне перехода плоского эпителия в железистый. Материал конической биопсии рассекают в зоне 3 часов циферблата, где опухолевый рост наименее вероятен. Раскрытую шейку прикрепляют булавками к пробковой основе и фиксируют в течение 3 ч. Вырезку производят серийно и блоки помещают в отдельные кассеты.

Соскобы эндометрия (весь материал, включая небольшое количество сгустков крови) помещают в двухслойный марлевый мешочек, фиксируют, промывают, обезвоживают и заливают в парафин. Общая продолжительность проводки 2-3 ч. Получать срезы на замораживающем микротоме не рекомендуют. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, муцикармином или альциановым синим.

Операционный материал, полученный при тотальной и радикальной вульвэктомии, должен быть расправлен, фиксирован, а затем рассечен с интервалом 0,5 см. Влагалище следует вскрывать продольно по стороне, противоположной опухоли; берут также кусочки из краев операционного разреза и всех лимфатических узлов, обнаруженных в удаленных мягких тканях. Полость матки вскрывают перед фиксацией с помощью Т образного разреза, производимого по передней стенке. В дальнейшем разрезы выполняют по правилам, принятым в прозекторской практике. Не следует расчленять материал на куски. Яичники, удаленные во время гистерэктомии, взвешивают и измеряют, а затем разрезают сагиттально в направлении наибольшего диаметра с включением в срез области ворот. При наличии кист вырезают участки утолщения стенки кисты. Гистологические препараты окрашивают гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону.


Щитовидная железа. Особенность обработки ткани щитовидной железы связана с выраженным сморщиванием тиреоидной ткани при фиксации и заливке в парафин, поэтому Н.Н. Гольдбурт (1993) рекомендует пользоваться замороженными срезами. Предварительно ткань изучают с помощью стереомикроскопа и из подозрительных участков вырезают кусочки, которые помещают на столик микротома в виде единого блока так, чтобы в полученном срезе была максимально представлена капсула узла.
Надпочечник. Его рассекают по длинной оси, хромаффинную ткань исследуют полностью.
Трепанобиопсии. Материал поступает в виде трепанатов костного мозга и кусочков губчатой кости. После фиксации в 10 % нейтральном формалине или ценкер-формоле и промывания в проточной воде материал декальцинируют в 50 % растворе муравьиной кислоты, разбавленной 70 % спиртом; продолжительность декальцинации от 12 до 24 ч в зависимости от величины кусочков. Быстро хорошие результаты дает декальцинация в трилоне Б. От кислоты материал отмывают в нескольких порциях 70 % спирта, затем обезвоживают и обезжиривают в 2 сменах 96 % и 100 % спирта, заливают в парафин через хлороформ (1-2 ч), хлороформ-парафин при 37 °С (1-2 ч), парафин при 56 °С (1-2 ч). Г.А. Меркулов (1969) рекомендует для этого материала заливку в целлоидин-парафин. Наряду с обзорными окрасками при изучении материала трепанобиопсий применяют реакции на пероксидазу, липиды с суданом черным, гликоген с помощью Шик реакции, неспецифическую эстеразу, кислую фосфатазу.

Селезенка и лимфатические узлы. Селезенку разрезают по большему диаметру, вырезают 3-4 кусочка и фиксируют в 10 % нейтральном формалине. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Особое внимание требуется при исследовании лимфатических узлов, являющихся как органами иммуногенеза, так и коллекторами метастазов злокачественных опухолей. Их измеряют, взвешивают, а затем после рассечения по малому диаметру погружают в фиксатор (10 % нейтральный формалин или жидкость Карнуа).
Эндоскопические методы исследования

Эндоскопия - это способ исследования внутренних органов человека при помощи специальных оптических приборов – эндоскопов. Исследование внутренних органов с помощью эндоскопического оборудования зародилось в середине 19 века.

Сейчас эндоскопические методы исследования и эндоскопическое оборудование применяются как для диагностики, так и в лечебных целях. Распознать ранние стадии немалого количества заболеваний, а особенно онкологических невозможно без эндоскопии. Она играет не последнюю роль в диагностике таких заболеваний, как рак, заболеваний мочевого пузыря, органов желудка, легких. Эндоскопию часто сочетают с биопсией, а также с лечебными процедурами такими, как введение лекарств при помощи зондирования.

Эти методы позволяют визуально исследовать полые органы и полости организма при помощи оптических приборов, оснащенных осветительным устройством.

С помощью фото- и видеосъемки, цифровых технологий результаты эндоскопического исследования могут быть задокументированы. Эндоскопические методы исследования нашли широкое применение во многих областях медицины:

• в гастроэнтерологии (эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскония,перитонеоскопия);

• в оториноларингологии и пульмонологии (ларингоскопия, бронхоскопия, торакоскопия);

• урологии и нефрологии (цистоскопия, уретроскопия, нефроскопия);

• гинекологии (кольпоскопия, гистероскопия);

• кардиологии (кардиоскопия).


Эндоскопия дает возможность обнаруживать определенные виды опухолевых, предопухолевых болезней, осуществлять дифференциальную диагностику воспалительных и опухолевых болезней, выявлять тяжесть патологического отклонения и его местонахождение. По возможности эндоскопия сопровождается биопсией с дальнейшим морфологическим изучением полученного материала.
Эндоскопические исследования - это осмотр, "эндо" - внутри, поэтому "эндоскопия" - это осмотр внутри органов, которые имеют хотя бы минимальное пространство - полость. К таким органам относятся пищевод, желудок и кишечник, желчный пузырь, бронхи. Есть брюшная полость, полость плевры, полость суставов. Современные технические средства дают возможность осмотреть все эти полости и дать характеристику тем тканям, которые видны при осмотре.

На приведенной схеме показаны органы брюшной полости и те методы эндоскопии, которые применяются для их исследования.



Для эндоскопических исследований используются два вида приборов - "жесткие" и "гибкие". Первые представляют собой металлические трубки небольшой длины и разного диаметра, на одном конце которых находится осветительная лампочка или внутренний волоконный осветитель, на другом окуляр, позволяющий увеличивать изображение. Жесткие эндоскопы короткие, потому что вводить их можно на короткие расстояния, чтобы не искажалось изображение. С помощью "жестких" приборов исследуются прямая кишка, мочевой пузырь, брюшная полость. Настоящую революцию в медицине принесли "гибкие" эндоскопы. В них изображение передается по пучку специальных оптических волокон. Каждое волоконце в пучке дает изображение одной точки слизистой органа, а пучок волокон - изображение целого участка. Результаты, которые «нащупал» зонд, выводятся на экран монитора. Многие современные эндоскопы позволяют получить не только изображение на экране, но и качественные снимки обследования. Это очень важно при длительном лечении, так как, позволяет сравнить первоначальные и последующие результаты и сделать выводы об эффективности проводимого лечения и при необходимости, скорректировать его в нужную сторону. При этом изображение остается четким при изгибе волокон и передается на большую длину. Применение гибких эндоскопов позволило исследовать практически весь желудочно-кишечный тракт - пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, а также бронхи, суставы.

С помощью эндоскопических методов исследования можно распознавать опухолевые и воспалительные заболевания желудка, толстой кишки, печени и желчных путей, бронхов, суставов, мочевого пузыря. Во время исследования есть возможность проведения биопсии подозрительных на опухоль участков слизистых органов. Во время эндоскопического исследования можно проводить операционные вмешательства. Все чаще методы эндоскопического исследования используются при проведении профилактических осмотров, поскольку позволяют выявлять ранние признаки заболеваний. Эти методы позволяют также контролировать эффективность лечения заболеваний.

Общим принципом выполнения эндоскопических исследований является введение аппарата для эндоскопии через естественные отверстия организма. При исследовании пищевода, желудка, тонкой кишки эндоскоп вводится через рот. При бронхоскопии аппарат вводится через рот и далее в дыхательные пути. Прямая и толстая кишка исследуется путем введения эндоскопов через задний проход. Исключение составляют лапароскопия, артроскопия - исследования брюшной полости и суставов - здесь путем прокола создаются искусственные отверстия для введения аппаратов. Естественно, что данные процедуры создают субъективные неудобства для больных и требуют применения тех или иных манипуляций для обезболивания, чаще всего это не очень обременительно для больных. После введения эндоскопов они продвигаются по направлению к исследуемому органу, участку органа. Осматривается полость и слизистые, в большинстве случаев можно сделать фотографические снимки тех участков, которые "заинтересовали" врача. С прогрессом техники появилась возможность записать весь процесс исследования на видеопленку. Во время исследования, особенно при подозрении на опухолевый процесс проводится биопсия (взятие маленького кусочка ткани на исследование).


Возможности эндоскопических исследований для распознавания болезней, их надежность и возможные осложнения.

Эзофагоскопия - исследование пищевода. Выявляются покраснение (гиперемия) и отечность слизистой, мелкие кровоизлияния, поверхностные изъязвления (эрозии) и язвы слизистой, что характерно для воспалительных изменений. Обнаруживаются полипы и опухоли пищевода, причем они могут выявляться на самых ранних стадиях. Есть характерные изменения для грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Менее надежную информацию дает метод для распознавания двигательных расстройств пищевода, здесь больше помогает рентгенологическое и некоторые другие специальные методы.

Гастродуоденоскопия - исследование желудка и 12-перстной кишки. Обнаруживаются эрозии, язвы, полипы, опухоли, признаки, характерные для хронического гастрита. Информативность гастродуоденоскопии для выявления указанных заболеваний приближается к 100%. В то же время дивертикулы желудка и 12-перстной кишки, такое осложнение язвенной болезни, как сужение выхода из желудка лучше распознаются с помощью рентгеноскопии.

С помощью приборов для эндоскопии пищевода, желудка и 12-перстной кишки удаляются полипы желудка, производится остановка кровотечений из язвы.

Осложнения при проведении эзофагоскопии и гастродуоденоскопии в современных условиях бывают очень редко. Во время исследования может произойти прободение, разрыв исследуемого органа, а также развитие кровотечения.

Аноскопия - осмотр конечного отрезка прямой кишки.

Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки на расстоянии не более 30 см от заднего прохода.

Колоноскопия - исследование практически всей толстой кишки.
Все данные методы выявляют признаки воспаления (отечность складок слизистой или их истончение, покраснение слизистой, кровоизлияния), а также эрозии, язвы, опухоли, полипы. Ограничения аноскопии и ректороманоскопии касаются только протяженности осмотра. В этом плане наиболее информативна колоноскопия. В 80-90% случаев с помощью колоноскопии осматривается вся толстая кишка. Колоноскопия должна применяться при подозрении на опухоли толстой кишки. С ее помощью выявляются опухоли и полипы минимальных размеров. Значительную информацию дает метод у больных язвенным колитом, болезнью Крона, при кишечных кровотечениях, непроходимости толстой кишки, инородных телах. В то же время эндоскопические методики уступают рентгенологическим при распознавании таких заболеваний как дивертикулез толстой кишки, увеличение размеров отдельных участков кишечника. Колоноскопию не проводят больным острым инфарктом миокарда, прободением толстой кишки, воспалением брюшины. С осторожностью назначается процедура больным дивертикулитом, тяжелыми формами язвенного и ишемического колита, острой фазой химического поражения толстой кишки. Затруднено проведение колоноскопии у больных с заболеваниями прямой кишки с выраженными болями, например, при тромбозе геморроидальных узлов.

Осложнения ректороманоскопии и колоноскопии - прободение, разрыв кишки, кровотечение. Развиваются очень редко.

С помощью ректороманоскопа и колоноскопа удаляются полипы кишечника, производится остановка кровотечений из язв.

Лапароскопия - исследование брюшной полости. Выявляются опухоли печени, желчного пузыря, других органов брюшной полости, оценивается форма и величина лимфоузлов брюшной полости, изменения формы органов вследствие воспалительных и других болезней. Лапароскопия применяется в ситуациях, когда врачи испытывают трудности в распознавании болезней, а другие методы исследования не дают надежной информации. Чаще всего необходимо проведение лапароскопии для выяснения причин увеличения печени, при подозрении на опухоли печени, желчного пузыря, органов малого таза - матки, яичников. При некоторых видах желтухи лапароскопия также может помочь в распознавании ее причины. Не проводят лапароскопию при нарушениях свертываемости крови, воспалении брюшины, тяжелых заболеваниях сердца и легких.

Лапароскопия открывает большие возможности для лечения больных. Эти возможности непрерывно расширяются. В настоящее время появилась целая новая область хирургии - лапароскопическая хирургия. В лапароскоп вмонтирована миниатюрная видеокамера, которая позволяет на экране телевизора видеть все органы брюшной полости. Через дополнительные маленькие разрезы в брюшной полости рядом с лапароскопом вводятся хирургические инструменты и производятся операции, например, удаление желчного пузыря у больных с камнями пузыря. Число операций, проводимых таким способом, постоянно растет.

Осложнения бывают редко - кровотечение, прободение органов брюшной полости, воспаление брюшины (перитонит).

Бронхоскопия - исследование бронхов. Выполняется в настоящее время, главным образом, с помощью гибких приборов - фибробронхоскопов. Они менее обременительны для больных, с их помощью можно рассмотреть слизистые не только крупных бронхов, но и бронхов более мелкого диаметра. С помощью бронхоскопии распознаются признаки воспалительного процесса в бронхах, опухоли легких, источники и причины кровохарканья, длительного кашля, увеличения лимфоузлов.

Устройство современных приборов для бронхоскопии таково, что они позволяют проводить ряд дополнительных, кроме осмотра, манипуляций - отсасывание секрета бронхов, биопсию слизистой бронхов, а также, после прокола бронха, биопсию легочной ткани, лимфоузлов. Проводится ряд лечебных процедур - промывание бронхов, введение лекарственных препаратов, отсасывание гноя, крови из бронхов.



Артроскопия - исследование суставов. Распознаются травматические или дегенеративные изменения менисков, суставных связок, различные виды поражения суставных хрящей, внутренней, синовиальной оболочки суставов. Есть возможность проведения биопсии синовиальной оболочки, отсасывания синовиальной внутрисуставной жидкости. Производится у больных с воспалительными и дистрофическими изменениями суставов для установления природы заболевания.

В настоящее время с помощью артроскопии производится ряд операций на суставах, в частности, удаления мениска, без вскрытия полости сустава.

Осложнения редкие - основное из них развитие воспаления сустава.
Подготовка к исследованию.

Подготовка к эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, бронхоскопии заключается в запрещении принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием. Более сложное исследование проводится перед колоноскопией. Основная цель исследование - очистить толстую кишку от содержимого и газов. За 2-4 дня до исследования пациенту рекомендуется диета с уменьшенным количеством шлаков (мясной бульон, отварные мясо и рыба, белковый омлет, белые сухари). За день до исследования после второго завтрака больному дают 30-40 мл касторового масла, вечером ставится очистительная клизма. Ужин отменяется. В день исследования очистительная клизма ставится за 2-2,5 часа до проведения колоноскопии. В некоторых учреждениях назначаются специальные препараты для очищения кишечника.


Исследование толстой кишки

Колоноскопия осуществляется с диагностической и/или лечебной целью при наличии вероятных патологий толстого кишечника. Противопоказаниями могут служить травматические повреждения кишечника, рубцовые изменения прямой кишки.

Инструктаж пациента проводится за три дня до исследования:

• исключить из рациона пищу, богатую клетчаткой (бобовые, свежее молоко, черный хлеб, свежие овощи и фрукты, блюда из картофеля);

• за сутки до исследования исключить твердую пищу;

• также за сутки до исследования пациенту дают слабительные средства (касторовое масло 60—80 мл, магния сульфат 125 мл 25%-ного раствора, отвар сенны — 140 мл);

• накануне вечером осуществляют две очистительные клизмы объемом около Зле интервалом 1,5—2 ч;

• утром также назначают две очистительные клизмы объемом 2,5—3 л, но не позднее чем за 2 ч до проведения процедуры.


Исследования мочевого пузыря

Цистоскопия применяется с диагностической и/или лечебной целью при заболеваниях мочевого пузыря. Противопоказания к данному исследованию: травматические повреждения уретры, рубцовые изменения уретры.

Медицинская сестра заранее комплектует стерильный набор для проведения цистоскопии: цистоскоп, шприц Жане, шприцы, резиновые катетеры, салфетки, полотенце, две пары резиновых перчаток, вазелиновое масло или глицерин, пинцет, два лотка, марлевые тампоны, маски, клеенку, антисептический раствор, противошоковый набор, емкости с дезинфицирующим раствором.

Пациент заранее оповещается о времени и месте проведения исследования.

Техника процедуры следующая:

• медсестра надевает стерильные перчатки;

• антисептическим раствором обрабатывает наружные половые органы пациента;

• снимает перчатки и помещает их в резервуар с дезинфицирующим раствором;

• производит катетеризацию мочевого пузыря;

• подает врачу цистоскоп и оптику, присоединяет световод;

• после завершения процедуры цистоскопии проводит дезинфекцию инструментов и рабочего места.

При проведении эндоскопических манипуляций существует вероятность развития осложнений, которые обычно связаны с нарушением правил подготовки и осуществления процедуры. Особенно серьезные осложнения: перфорация исследуемого органа, кровотечение из него, аспирация желудочного содержимого. Предупреждение развития осложнений заключается в строгом соблюдении правил подготовки и осуществления эндоскопического исследования.

Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводится с диагностической и/или лечебной целью при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания к проведению данного исследования:

• рубцовые изменения пищевода;

• травматические повреждения (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки).

Медсестра заранее инструктирует пациента о назначенном исследовании, времени и месте его проведения. Исследование проводится натощак, нельзя принимать пищу, воду, лекарства, курить. Медицинская сестра сопровождает пациента в эндоскопический кабинет. Пациент должен иметь при себе полотенце.
Эндоскопическое оборудование

Эндоскопическая техника позволяет проводить такие манипуляции, как местное введение лекарственных препаратов, удаление доброкачественных новообразований различных органов, извлечение инородных тел, остановку внутреннего кровотечения, дренирование плевральной и брюшной полостей. Это особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста, людей, страдающих различными отягощающими заболеваниями, так как удается избежать сложных травматичных оперативных мероприятий.

Медицинская сестра должна тщательно подготовить пациента к эндоскопическому исследованию. Такая подготовка включает как психологическое, так и медикаментозное воздействия.

Психологическая подготовка состоит в разъяснении задач и основных правил поведения во время эндоскопического исследования, медикаментозная - в снятии психоэмоционального напряжения, обезболивании, снижении секреторной активности желез, предупреждении возникновения патологических рефлексов.

Приборы, используемые для эндоскопического обследования - сложные аппараты, снабженные вспомогательными инструментами, насадками для проведения биопсии, введения лекарственных веществ, электрокоагуляции, передачи лазерного излучения.

Жесткие эндоскопические аппараты сохраняют свою форму во время обследования. Принцип действия таких приборов основан на передаче света от источника (лампы накаливания, расположенной на рабочем конце аппарата) через линзовую оптическую систему.

Гибкие же приборы способны менять конфигурацию рабочей части в соответствии с формой обследуемого органа. Оптическая система пластичных волоконных эндоскопов подобна линзовой, но подача света и изображения реализуется но волоконным световодам. Таким образом, осветительная система вынесена за пределы эндоскопа, что позволяет добиться достаточного освещения органов без нагрева тканей.

Жесткие эндоскопы, снабженные волоконной оптикой (торакоскоп, медиастиноскоп, лапароскоп, цистоскоп, ректоскоп), конструктивно упрощаются, при этом повышается безопасность исследования.

После проведения обследования рабочая часть эндоскопа и его каналы должны быть промыты, вычищены и высушены. Стерилизуют эндоскопы в особых камерах в парах определенных препаратов, имеющих противомикробные свойства (окиси этилена, формалина и др.). Пластичные эндоскопы подвергают специальной обработке в определенных антисептических веществах (этиловом спирте, муравьином спирте и др.).
Классифицируют эндоскопические аппараты на следующие категории:

• по назначению (смотровые, биопсийные, операционные);

• возрастные модификации (для детей и взрослых);

• конструкционные особенности рабочей части (жесткие, гибкие).

Для различных органов используют различное эндоскопическое оборудование.
Разновидности эндоскопического оборудования

С помощью кольпоскопа своевременно и эффективно диагностируют заболевания шейки матки, влагалища, внешних половых органов и цервикального канала. Также кольпоскоп позволяет провести диагностику предраковых состояний и рака на ранних стадиях его развития.

Современные кольпоскопы могут увеличивать исследуемый объект от двух до сорока раз. Но все же большинство обычных гинекологических исследований выполняются при десяти-пятнадцатикратном увеличении. Кольпоскопы бывают оптические и цифровые. Также существуют и видеокольпоскопы.

Внутреннюю полость матки исследуют с помощью гистероскопа. Гистероскопы бывают операционные и амбулаторные (смотровые, диагностические)

Отличие амбулаторного гистероскопа от операционного заключается в том, что у операционного гистероскопа имеется ствол, благодаря которому обеспечивается проведение хирургических вмешательств. У амбулаторного гистероскопа другая конструкция и нет инструментальных каналов.

Если использовать операционный гистероскоп с биопсийными щипцами, то можно провести процедуру прицельной биопсии. При сочетании данных, полученных от гистероскопического исследования с данными по биопсийному материалу, получается наиболее эффективный метод диагностики.

Также гистероскопы различаются между собой направлением оси зрения, а именно: 0 градусов, 12 градусов, 30 градусов и 70 градусов.

Рассекать внутриматочные перегородки и проводить удаление полипов возможно при наличии ножниц. Специальные щипцы для удаления инородных тел применяются для захвата и удаления этих тел из полости.

Также для выявления патологии полости матки используют гистерофиброскоп. Такой прибор можно вводить в полость матки без расширения ее шейки благодаря тому, что тонкая трубка аппарата сделана относительно жесткой.

Следующая разновидность эндоскопов - это лапароскоп. Это устройство для диагностики и исследования брюшной полости и ее органов при помощи прокола брюшной стенки. Лапароскоп состоит из троакара, осветительной и оптической системы. Такой прибор приспособлен для того, чтобы можно было взять кусочек органа или его ткани. Также с помощью лапароскопа можно проводить фотосъемки и рентгенографические исследования желчных путей.

Лапароскоп можно использовать вместе с лапароскопическими инструментами такими, как электрокоагуляторы, ножницы, захваты, зажимы, щипцы, троакары. Также в комплексе с лапароскопом применяют эндоскопическую аппаратуру (осветитель, инсуфлятор, эндовидеосистема, монитор, аспиратор-ирригатор, электрохирургический аппарат - минимальный комплект аппаратуры для лапароскопической хирургии).

Другой вид эндоскопа - это ректоскоп. Ректоскоп представляет собой стальную трубку длиной от двадцати пяти до тридцати см и диаметром от полутора до двух см. Таким прибором исследуют прямую кишку и ее слизистую оболочку, выявляют наличие рубцовых сужений, опухолей, язв. С помощью ректоскопов проводят прицельную биопсию и удаление полипов. Отделы толстой кишки до отделов слепой кишки можно рассмотреть с помощью гибкого колонофиброскопа.



Уретроскоп - это эндоскоп, который применяют для обследования мочеиспускательного канала. Уретроскоп позволяет определить расположение камня в мочеточнике. С помощью щипцов при прямом наблюдении за ходом выполнения операции проводится удаление камня.

Осмотр уретры, котетеризацию мочеточников, промывание мочевого пузыря и диагностику проводят при помощи цистоуретроскопа. Проведение хирургических вмешательств таких, как извлечение инородных тел проводят под контролем зрения благодаря цистоуретроскопу.

Для исследования гортани используют небольшое зеркало, закрепленное на длинной ручке, которое называется ларингоскопом и относится к разновидностям эндоскопа. Ларингоскоп представляет собой рукоятку, на которой закреплены сменные клинки с лампами. В рукоятке находится источник питания ламп.

Для исследования глаза используют офтальмоскоп. Офтальмоскоп позволяет провести тщательный осмотр сетчатки глаза без хирургического вмешательства.



Кардиоскоп служит для исследования работы и состояния сердца. Портативные варианты кардиоскопа позволяют сделать точную ЭКГ даже вдали от клиники.

Для обследования слизистой оболочки бронхов, введения лекарственных растворов, осмотра стенок трахеи, получения содержания бронхов при бактериологическом и цитологическом исследовании используют бронхоскоп.

Современный холедохофиброскоп специально разработан для того, чтобы можно было проводить исследования желчевыводящих проходов с помощью стандартного терапевтического дуоденофиброскопа. Хорошо промыть протоки позволяют клапаны для подачи воды и для аспирации.

Для диагностики и лечения заболеваний пищевода и желудка в области гастроэнтерологии применяют гастроскоп. Для обследования двенадцатиперстной кишки предназначается гастродуоденоскоп.

Производители эндоскопического оборудования совершенствуют свою продукцию. Появляются новые функции, изображение становится более точным, а выбор зонда – более обширным. Меняются материалы, из которых сделано оборудование и его внешний вид – оно становится более компактным и удобным. В современных клиниках и медицинских центрах применяется эндоскопическое оборудование, произведённое в Англии, Франции, Германии. Оно становится портативным, а значит и более комфортным.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ


  1. Биопсия,понятие и виды биопсии.

  2. Порядок поступления биопсийного материала в патогистологическую лабораторию.

  3. Обработка материала биопсий разных органов.

  4. Эндоскопические исследования, понятие.

  5. Виды эндоскопических исследований.

  6. Эндоскопическое оборудование, классификация.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, понятия о биопсийном и эндоскопическом методах исследования.

2. Записать технику обработки материала биопсий разных органов.



3. Записать основные методы эндоскопического исследования, используемое оборудование.

  • Цель занятия
  • Методы биопсии и верификации опухолей
  • Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитологические и гистологические методы.
  • Виды биопсий и порядок поступления биопсийного материала на гистологическое исследование
  • Особенности обработки материала биопсий разных органов
  • Эндоскопические методы исследования
  • Возможности эндоскопических исследований для распознавания болезней, их надежность и возможные осложнения.
  • Подготовка к исследованию.
  • Эндоскопическое оборудование
  • Разновидности эндоскопического оборудования