Атеросклероз (Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских вузов) Тема: Атеросклероз

Главная страница
Контакты

    Главная страница


Атеросклероз (Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских вузов) Тема: Атеросклероз

Скачать 332,34 Kb.


страница2/2
Дата06.01.2017
Размер332,34 Kb.

Скачать 332,34 Kb.

1   2

АТЕРОСКЛЕРОЗ

ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ АРТЕРИЙ КРУПНОГО И СРЕДНЕГО КАЛИБРА (ЭЛАСТИЧЕСКОГО И МЫШЕЧНО-ЭЛАСТИЧЕСКОГО ТИПА), ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ОТЛОЖЕНИЕМ И НАКОПЛЕНИЕМ В ИНТИМЕ ПЛАЗМЕННЫХ АТЕРОГЕННЫХ АПОПРОТЕИН – СОДЕРЖАЩИХ ЛИПОПРОТЕИНОВ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РЕАКТИВНЫМ РАЗРАСТАНИЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ОБРАЗОВАНИЕМ ФИБРОЗНЫХ БЛЯШЕК.

ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

  • возраст 40-50 лет и старше

  • мужской пол (больше курят, чаще стрессы)

  • артериальная гипертензия

  • курение

  • нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет

  • избыточная масса тела

  • гиподинамия

  • «стрессовый» тип

  • гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, дислипидемия

  • отяглщенная наследственность по атеросклерозу

  • подагра

  • мягкая питьевая вода

ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

  • СТРЕССЫ

  • ЖИРНАЯ ПИЩА

  • БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ОЖИРЕНИЕ)

  • САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ГИПОТИРЕОЗ

  • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

  • НАРУШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ И МИГРАЦИИ В ИНТИМУ ГЛАДКО-МЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК И МАКРОФАГОВ

  •  ЛИПИДНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ КЛЕТОК ИНТИМЫ («ПЕНИСТЫЕ КЛЕТКИ»)

  • РАСПАД «ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК»

  •  ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРОЗНО-АТЕРОМАТОЗ-НЫХ БЛЯШЕК

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
(А.Л.МЯСНИКОВ, 1960 Г.)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА

  • АОРТА

  • КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ

  • МОЗГОВЫЕ АРТЕРИИ

  • ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИИ

  • МЕЗЕНТЕРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ

  • ЛЕГОЧНЫЕ АРТЕРИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

I ПЕРИОД (ДОКЛИНИЧЕСКИЙ):

 а) вазомоторные нарушения

б) комплекс лабораторных нарушений

 II ПЕРИОД (КЛИНИЧЕСКИЙ):

  СТАДИИ а) ишемическая

б) тромбонекротическая

в) склеротическая

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ:

  • ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

  • СТАБИЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА

  • РЕГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

КЛИНИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

I.  АТЕРОСКЛЕРОЗ ГРУДНОЙ АОРТЫ

  • аорталгия

  • затруднение глотания

  • увеличение ширины сосудистого пучка (перкуторно) – на 1-3 см вправо

  • ретростернальная пульсация

  • укорочение II тона с металлическим оттенком, систолический шум над аортой

  • повышение систолического артериального давления при нормальном диас-толическом артериальном давлении

II АТЕРОСКЛЕРОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ

  • Боли в животе, запоры

  • Синдром Лериша – хроническая закупорка аорты

  • Неравномерная плотность брюшной аорты при пальпации

  • Систолический шум по средней линии выше пупка

III АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

  • Резкая, жгучая боль в животе (чаще в эпигастрии, на высоте пищеварения, в течении 1-3 часов («брюшная жаба»)

  • Боли купируются нитроглицерином

  • Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой

  • Зловонные поносы 2-3 раза в сут

  • Рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка

  • Объективно: метеоризм, снижение перистальтики, систолический шум в эпигастрии

  • Постепенное обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи

IV АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

  • Вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия

  • В моче белок, эритроциты, цилиндры

  • Прогрессирование артериальной гипертензии

  • Над почечными артериями (на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа) систолический шум

V. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

  • Субъективные проявления: слабость и повышенная утомляемость мышц голени, зябкость и онемение ног, синдром перемежающей хромоты

  • Бледность, похолодание ног, трофические расстройства

  • Ослабление или отсутствие пульсации в области крупных артерий стопы

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Общий анализ крови, мочи

  • Биохимические анализы: триглицериды, холестерин, пре- и -липопротеины, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции

  • ЭКГ, ЭХОКГ

  • Реовазография нижних конечностей

  • Рентгеноскопия аорты и сердца

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

  • Диета №10 стол

  • Лекарственная терапия

  • I гиполипидемические средства статины – флувастатин, ловастатин и др. По 20-80 мг в сут.

  • II анионообменные смолы (секвес-транты желчных кислот) – Холестрамин или колестипол по 5-12 г 2-3 раза в сут.

  • III никотиновая кислота с 500 мг в сут постепенно увеличивая дозу до 3 гр в сут в 1-3 приема

  •  IV фибраты - гемфиброзил


Статины (липостат, зокор 10-40 мг/сут,симекар)при гиперхолестеринемии

ОСЛОЖНЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

  • всех смертельных случаев и 1,3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35-65 лет

  • Стенокардия

  • Инфаркт миокарда

  • Симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия

  • Сердечная недостаточность


  • Инсульт атеросклероза
  • Нарушение сердечного ритма

  • Хроническая почечная недостаточность

  • Расслаивающая аневризма аорты

  • Артериальный тромбоз и эмболия

  • Внезапная смерть


Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:

Интерактивная игра «Тур по галерее»

Группа студентов делится на 2 или 3 подгруппы. Подгруппам задаются одинаковые вопросы. Студенты в подгуппах в течении 10 минут письменно отвечают на заданные вопросы. По истечении времени подгруппы обмениваются своими ответами и оценивают их. Если ответы оказываются неполными или неправильными, подгруппа предлагает свои варианты ответов. После обсуждения ответов в подгруппах, обсуждение продолжается под руководством преподавателя всей группой, выбираются наиболее правильные ответы. Подгруппе, давшей правильные ответы выставляется высокий балл.


Вопросы для обсуждения:

        1. Этиология атеросклероза.

        2. Патогенез атеросклероза

        3. Клинические варианты атеросклероза

        4. Лечение атеросклероза.


6.2. Аналитическая часть.

Ситуационные задачи
1. Больной 62 года предъявляет жалобы на головные боли, понижение памяти и плаксивость, а также ноющие боли за грудиной постоянного характера, иррадиацию этих болей в верхнюю часть живота и шею, онемение ног и рук, боли в ногах при длительной ходьбе. Из анамнеза: вышеуказанные жалобы беспокоят в течении нескольких лет, но к врачу не обращался, в последнее время самочувствие стало ухудшаться. Больной курит и употребляет спиртные напитки в течении многих лет, любит жирную и острую пищу.

Объективно: состояние средней тяжести. На коже в области грудной клетки, голеней и плечевого пояса определяются ксантомы. При пальпации – пульсация в югулярной ямке. При перкуссии – расширение границ сосудистого пучка до 7см. При аускультации- на аорте усиление второго тона, систолический шум.А/Д- 145/80мм р/ст. Лабораторные показатели: уровень холестерина в крови – 7 ммоль/л.

Ваш диагноз:

А. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2.

Б. Гипертоническая болезн, 2 стадия.

В. Атеросклероз, с преимущественным поражением аорты, сосудов головного мозга, сердца, периферических сосудов.*

Г. Болезнь Альцгеймера.

Тактика лечения:

А. Малокалорийная диета, ограничение животных жиров.

Б. Не курить.

В Никотиновая кислота, статины, фибраты, секвестранты желчных кислот.

Г. Все перечисленное.*




  1. Больной 65 лет. Жалобы на похолодание ног, онемение и боли ногах при ходьбе, уменьшение болей в покое, общую слабость. Из анамнеза: перечисленные жалобы беспокоят в течении 5 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 72 удара в 1 минуту. А/Д -140/80 мм рт.ст. В лабораторных анализах выявлены повышение холестерина крови.

Ваш диагноз:

А. Атеросклероз, с преимущественным поражением периферических сосудов(синдром Лериша ).*

Б. Тромбоз периферических сосудов.

В. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга и сердца

Г. Болезнь Альцгеймера.

Наиболее достоверный метод диагностики:

А ЭКГ

Б.ЭХОКС


В.Доплерография*

Г.Ангиография*

Д. Все перечисленное.
7. Методы контроля практических навыков и теоретических знаний.

1. Профессиональный расспрос и осмотр больного атеросклерозом


Цель:

- получение информации, необходимой для диагностики;

- оценка вероятности заболевания;

- определение других источников информации (родственники, другие врачи и т.п.);

- установление доверительных взаимоотношений с больным;

- оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни);

- оценить состояние сознания и психического статуса больного, его положение, общий вид, состояние внешних покровов и отдельных участков тела.

Показания: опрос обязательно для всех больных, находящихся в сознании; осмотр проводится всем больным.

Оснащение: хорошо освещенные палаты, кабинеты врачей, лампы дневного освещения.

Условия выполнения: отсутствие посторонних лиц, доверительная обстановка.

Выполняемые этапы (ступени):





Мероприятие

Не выполнил


Полностью правильно выполнил

1

Расспрос паспортных данных

0

5

2

Сбор жалоб

0

15

3

Сбор анамнеза заболевания

0

20

4

Сбор анамнеза жизни

0

15

5

Эпидемиологический, аллергический анамнез

0

5

6

Объективный осмотр больного

0

5

7

Составить план обследования

0

5

8

Правильная постановка диагноза

0

5

9

Дифференциальная диагностика

0

20

10

Составить план лечения

0

5



Всего


0

100


2. Составление диетических рекомендаций и программы лечения.

Цель: Лечение болезни и профилактика осложнений.



Мероприятие

Не выполнил

(0 баллов)



Полностью правильно выполнил


1

Изучение характеристики лечебных столов по Певзнеру

0

10

2

Правильный выбор диетического стола в соответствии с диагнозом

0

10

3

Оценка полноценности диеты

0

20

4

В соответствии с диагнозом, тяжестью заболевания и стадией назначение основной терапии

0

20

5

В соответствии с диагнозом, тяжестью заболевания и стадией назначение симптоматической терапии

0

20

6

Профилактические мероприятия

0

20




Всего

0

100

Тесты
1. Раннее морфологическое проявление атеросклероза:

А.фиброзная бляшка

Б. жировая полоска*

В. комплексные нарушения

Г. всё перечисленное

Д. ничего из перечисленного



2. Факторами риска разрыва фиброзной бляшки считаются:

А. увеличение ядра фиброзной бляшки

Б. инфильтрация фиброзной бляшки макрофагами

В. воздействие металлопротеаз

Г. высокий уровень окисленных лпнп

Д. всё перечисленное*



3. Основными факторами риска ИБС - атеросклероза являются (4):

А. гиперхолестеринемия выше 6,7 ммоль/л (260 мг/дл)*

Б. артериальная гипертония*

В. курение табака*

Г. возраст*

Д. алкоголь 100 гр. в сутки

Е. женский пол

Ж. Наркомания



4. Наименьшими по размеру липопротеидами являются:

А. ЛПВП*


Б. ЛПНП

В. ЛПОНП


Г. Хиломикроны.

5. Статины снижают содержание в крови холестерина, ЛПНП в среднем на:

А. 25-40%*

Б. 10-20%

В. 20-25%

Г. 5-10%

6. Наибольшее увеличение концентраций холестерина ЛПВП отмечают при лечении:

А. никотиновой кислотой;

Б. фибратами;*

В. Статинами;

Г. Секвестрантами желчных кислот

7. Оптимальная концентрация в крови холестерина ЛПНП:

А. 2ммол/л

Б. 3ммол/л

В.4ммол/л

Г. 5ммол/л*

8. Наиболее информативный метод диагностики атеросклероза коронарных артерий:

А. ЭКГ;

Б. эхокардиография;



В. Стресс-эхокардиография;

Г. Ангиография*


8. Критерии оценки текущего контроля


Уровень знаний студента

Успеваемость в % и баллах

Оценка

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Подводит итоги и принимает решения

Творчески мыслит

Самостоятельно анализирует

Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

Подготавливает современные информативные наглядные пособия или рефераты высокого качества с использованием данных последней литературы из 7-10 источников и Интернета.


96-100

5

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Творчески мыслит

Самостоятельно анализирует

Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

Подготавливает современные информативные наглядные пособия или рефераты высокого качества с использованием данных последней литературы из 4-6 источников и Интернета.



91-95

5

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Самостоятельно анализирует

Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

Подготавливает современные информативные наглядные пособия или рефераты высокого качества с использованием данных последней литературы из 3-5 источников и Интернета.


86-90

5

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

Подготавливает современные информативные наглядные пособия или рефераты высокого качества с использованием данных последней литературы из 3-5 источников и Интернета.



81-85

4

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа неполное

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты с использованием данных последней литературы из 1-2 источников.


76-80

4

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа неполное

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления или

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Допускает ошибки при решении ситуационных задач

Знает, рассказывает неуверенно

Имеет точные представления по отдельным вопросам темы

Подготавливает современные информативные наглядные пособия или рефераты высокого качества с использованием данных последней литературы из 7-10 источников и Интернета.

Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты высокого качества с использованием данных последней литературы из 4-6 источников и Интернета.


71-75

4

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Понимает суть вопроса

Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать ответ

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления по отдельным вопросам темы


66-70

3

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Допускает ошибки при решении ситуационных задач

Знает, рассказывает неуверенно

Имеет точные представления по отдельным вопросам темы




61-65

3

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Знает, рассказывает неуверенно

Имеет частичные представления



55-60

3

Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:

Не имеет точного представления



Не знает

Менее 55

2



9. Хронологическая карта занятия.



Стадии практического занятия

Формы занятия

Продолжитель

-ность (мин)

270

1.

Вступительное слово преподавателя (обоснование темы).




10

2.

Обсуждение темы практического занятия, проверка базисных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий, демонстрационного материала (слайды, аудио - видеокассеты, рентгенограммы, ЭКГ и др.).

Опрос, пояснения.

60

3.

Завершение обсуждения.




20

4.

Распределение заданий студентам для выполнения практической части занятия. Инструктирование и пояснение по требованиям, предъявляемым к практическим заданиям. Самостоятельная курация.




50

5.

Освоение с помощью преподавателя практической части занятия (курация тематического больного).

Истории болезни, интерактивные игры, ситуационные задачи.

40

6.

Интерпретация лабораторно-инструментальных методов исследований тематического больного, дифференциальная диагностика, составление плана лечения и профилактики, выписка рецептов и др.

Работа с клинико-лабораторным инструментарием.

40

7.

Обсуждение теоретических и практических знаний студентов, их подкрепление и оценка деятельности группы в плане достижения поставленной цели занятия.

Устный опрос, тест, обсуждение, проверка результатов практической работы.

30

8.

Заключение преподавателя по пройденному занятию, оценка деятельности каждого студента и объявление результатов. Разработка заданий для подготовки к следующему занятию(сборник вопросов).

Вопросы для самостоятельной работы.

20



10. Вопросы для контроля знаний


      1. Этиология атеросклероза

      2. Патогенез атеросклероза

      3. Классификация атеросклероза

      4. Клинические варианты атеросклероза

      5. Клиническое течение атеросклероза

      6. Лабораторные методы исследования атеросклероза

      7. Дифференциальная диагностика атеросклероза

      8. Основные принципы лечения и реабилитации атеросклероза

      9. Осложнения атеросклероза


11. Рекомендуемая литература
Литература:

  • Основная:

      1. Внутренние болезни. Под ред. Ф.Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева.

2-ое перераб. И доп. Изд. М.Медицина. 1990., с 454-460.

      1. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей. Под ред. Б.И. Шулутко.

– Л., 1991. С 364-373.

      1. Маколкин В.И. Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Руководство к

практическим занятиям. М. Медицина. 1994.

      1. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин и др. “Внутренние болезни” учебник в 2 томах.

Москва: ГЕОТАР Медиа, 2005. 1227стр.
- дополнительная:

        1. Терапия. Аллен Р., Мейрс М.Д. Москва, ГЕОТАР Медицина 1997г. 1024стр.

        2. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Р.Хелгин.,

Пер. с немецкого, под ред. Тареева, М., Медицина 1993.

        1. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей

в 3-х томах. Под общей ред. Косарева Ф.И. М., Медицина 1991.

        1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. «Внутренние болезни:

Сердечно-сосудистая система». 856 стр. Москва, 2007.

        1. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов”. Т.6.

Диагностика болезней сердца и сосудов. Москва, 2003 г. 464 стр.

        1. Окороков А.Н. “Лечение болезней внутренних органов”. Т.3,

кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. Москва, 2005 г. 464 стр.

Сайты: www.ТМА.uz., http://www.meddean.luc.edu, http://www.embbs.com
1   2